肠易激综合征课件-002.ppt

1、definitionn是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，须经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。2流行病学nIBS 是仅次于感冒的第二大常见病，是最常见的肠功能性疾病，n患病率相当高。在世界各国，其患病率有一定差异。但总体上，患病率在10-25%之间。3 日本日本 25%中国中国 23%新加坡新加坡 4%新西兰新西兰 17%澳大利亚澳大利亚 12%瑞典瑞典 13%丹麦丹麦 15%荷兰荷兰 9%英国英国 22%尼日利亚尼日利亚 30%秘鲁秘鲁 18%美国美国 15%IBS：一个全球性的问题：一个全球性的问题功能性胃肠道疾病病理生理分布模型功能性胃肠道疾病病理生理分布模型 2

2、000，Agreus4IBS IBS 的三大症状的三大症状绝大多数绝大多数IBSIBS患者均有腹痛症状或腹部患者均有腹痛症状或腹部不适的感觉。超过不适的感觉。超过81%81%的患者这些症状的患者这些症状可在排便后得到缓解；而在器质性疾病可在排便后得到缓解；而在器质性疾病患者中只有患者中只有30%30%能在排便后使症状得到能在排便后使症状得到缓解，这对诊断缓解，这对诊断IBSIBS是一个很有意义的是一个很有意义的标准。标准。5IBS IBS 的三大症状的三大症状IBSIBS患者经常诉说胃肠内有大量的气患者经常诉说胃肠内有大量的气体，胀气感明显。但是，研究没有发体，胀气感明显。但是，研究没有发现空

3、腹情况下肠道内气体明显增多。现空腹情况下肠道内气体明显增多。通过更进一步的研究发现，大部分通过更进一步的研究发现，大部分IBSIBS患者存在肠道气体转运障碍以及患者存在肠道气体转运障碍以及对气体负荷的耐受性异常。对气体负荷的耐受性异常。6IBS IBS 的三大症状的三大症状IBSIBS排便习惯的改变是指排便频率、大便性状和排便排便习惯的改变是指排便频率、大便性状和排便过程的异常。过程的异常。排便频率异常是指每天排便多于排便频率异常是指每天排便多于3 3次，或每周排次，或每周排便少于便少于3 3次。次。大便性状改变包括排稀便或水样便、羊粪样便或大便性状改变包括排稀便或水样便、羊粪样便或硬便，这些

4、在硬便，这些在IBSIBS患者中都较多见，也有交替发生的患者中都较多见，也有交替发生的报道。大便形状改变与食物从口到肛门的通过时间及报道。大便形状改变与食物从口到肛门的通过时间及结肠转运时间有关，对结肠转运时间有关，对IBSIBS有诊断意义。有诊断意义。排便过程异常包含排便费力、急迫感、排便不尽排便过程异常包含排便费力、急迫感、排便不尽感等。已证实排便不尽感在感等。已证实排便不尽感在IBSIBS患者中的发生率比器患者中的发生率比器质性疾病中多。排便急迫感常与腹泻型症状相伴随。质性疾病中多。排便急迫感常与腹泻型症状相伴随。7IBS IBS 分型分型n腹泻型腹泻型(D-IBS)(D-IBS)：以腹

5、泻为主：以腹泻为主n便秘型便秘型(C-IBS)(C-IBS)：以便秘为主：以便秘为主n交替型交替型(A-IBS)(A-IBS)：腹泻、便秘交替出现：腹泻、便秘交替出现8肠易激综合征的发病机制肠易激综合征的发病机制9腹痛腹痛腹胀腹胀便秘便秘功能性胃肠病所导致的腹痛、腹胀和便秘，其发病因素绝不仅仅是动力障碍，内功能性胃肠病所导致的腹痛、腹胀和便秘，其发病因素绝不仅仅是动力障碍，内脏感觉及其他因素也可导致症状的出现。脏感觉及其他因素也可导致症状的出现。10IBS IBS 是一种多因素影响的疾病状态是一种多因素影响的疾病状态胃肠动力学胃肠动力学异常异常社会心理因素社会心理因素精神因素精神因素内脏感觉异

6、常内脏感觉异常IBSIBS内脏敏感性增加内脏敏感性增加动力异常动力异常分泌异常分泌异常腹痛腹痛腹胀腹胀大便习惯改变大便习惯改变 (便秘和腹泻便秘和腹泻)感染因素感染因素11肠易激综合征的发病机理n胃肠动力异常 Clemens CHM，Houghton LA等的研究发现在IBS病人中，胃肠运动出现许多异常，如：结肠对食物的时相反应延长、增强，结肠运动呈现不协调的异常状态，集团性收缩的发生率增加,集团性收缩和强烈长时收缩与疼痛的发生有关。Houghton LA.Ballieres Clin Gastroenterol.1999Clemens CHM.Am J Gastroenterol.2003

7、12IBSIBS中改变的肠动力中改变的肠动力低动力低动力肠运动肠运动高动力高动力便秘型便秘型IBS腹泻型腹泻型IBS便秘便秘腹泻腹泻13肠易激综合征的发病机理n 内脏感觉异常 IBSIBS病人存在内脏高敏感性病人存在内脏高敏感性 对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感 全胃肠道平均感受阈及痛阈均低全胃肠道平均感受阈及痛阈均低 造成造成IBSIBS病人内脏高敏感性的机制：病人内脏高敏感性的机制：1 1、患者对内脏器官将发生的痛、患者对内脏器官将发生的痛苦感觉的高警觉性。苦感觉的高警觉性。2 2、由于持续的内脏有害刺激引起的痛觉过、由于持续的内脏有害刺激引起的痛觉过敏。敏

8、。Naliboff BD,Munakata J,Gut.1997;41:505-512 14肠易激综合征的发病机理脑肠轴中枢神经系统中枢神经系统(CNS)自主神经系统自主神经系统(ANS)(脑脑-肠轴肠轴)肠神经系统肠神经系统(ENS)15肠易激综合征的发病机理n脑肠轴的调节异常 从80到90年代，人们就认识到IBS病人存在脑肠轴调节障碍。通过近来的研究证实，在接受远端结肠刺激时，IBS病人在大脑某些区域（中央扣带回，脑岛，背桥等）会出现异常活动。中央扣带回是主要整合情绪、注意力和痛觉的区域。Naliboff BD,Derbyshire SW,Psychosom Med.2001;63:365

9、-375.16中部扣带回中部扣带回中部扣带回中部扣带回Anticipation of Distension45 mm Hg 气囊压力气囊压力正常人和IBS患者直肠受刺激后脑部PET图像比较17肠易激综合征的发病机理18n95%存在于胃肠道(嗜铬细胞、肥大细胞);5%存在于中枢神经系统n介导ENS/CNS 对胃肠道功能的调节：n胃肠动力n感觉/知觉n分泌n机械/化学刺激 5-HTn餐后5-HT 分泌量增加(IBS组 对照组)IBSIBS的发病机理的发病机理(胃肠道的胃肠道的5-HT)5-HT)19约约95%胃肠道胃肠道 约约90 肠嗜铬细胞（肠嗜铬细胞（ECs）约约10 神经元神经元5-羟色胺（

10、羟色胺（5-HT）生理分布）生理分布肠易激综合征的发病机理20胃肠道胃肠道5-HT的分布的分布肠嗜铬细胞肠嗜铬细胞结肠结肠n在胃肠道内所发现的在胃肠道内所发现的 5-HT较机体其他任何部位都多较机体其他任何部位都多肠嗜铬细胞肠嗜铬细胞微绒毛微绒毛分泌腺分泌腺基底基底膜膜肠嗜铬细胞释放的肠嗜铬细胞释放的 5-HT，是一种维持小肠正常功能的局部神经递质。，是一种维持小肠正常功能的局部神经递质。215-HT受体在胃肠道中的作用受体在胃肠道中的作用神经神经肠嗜铬细胞肠嗜铬细胞肠平滑肌细胞肠平滑肌细胞分布分布5-HT1 5-HT2 5-HT3 5-HT4 5-HT受体受体 4 种亚型种亚型与胃肠道动力、

11、感觉及分泌有关与胃肠道动力、感觉及分泌有关IBSIBS的发病机理的发病机理(胃肠道的胃肠道的5-5-HT)HT)22 刺激肠道感觉神经元上的受体引起蠕动刺激肠道感觉神经元上的受体引起蠕动 调整平滑肌张力调整平滑肌张力 刺激肠刺激肠ClCl-/H/H2 2O O分泌分泌 通过抑制脊髓传入神经调节内脏敏感通过抑制脊髓传入神经调节内脏敏感性性/内脏痛内脏痛广泛存在于肠神经和非神经组织广泛存在于肠神经和非神经组织(肠嗜铬细胞，肠上皮肠嗜铬细胞，肠上皮细胞，平滑肌细胞细胞，平滑肌细胞)5-HT4受体在胃肠道中的分布和功能受体在胃肠道中的分布和功能肠易激综合征的发病机理23肠易激综合征的发病机理n 精神心

12、理因素 精神心理因素被认为在IBS的发病中起了重要的作用，许多研究表明IBS病人较健康人经历更多的应急事件（感情的，性相关的，长期的社会压力，焦虑情绪等），并且该类事件多与疾病的发作，加重，及严重程度有关。Drossman DA,Camilleri M,Gastroenterology.2002;123:2108-2131 24肠易激综合征的发病机理n免疫和感染因素 部分IBS患者的发病与既往发生的肠道感染有关。Spiller RC等发现在感染后IBS病人存在肠道黏膜异常，如上皮内淋巴细胞，EC细胞增加。肠道通透性增加。Spiller RC,Jenkins D,Gut.2000;47:804-

13、811 25肠道顺应性异常肠道顺应性异常IBS IBS 发病机制小结发病机制小结心理社会因素心理社会因素脊髓信息处理异常脊髓信息处理异常腹痛、腹胀、排便习惯改变腹痛、腹胀、排便习惯改变内脏感觉异常内脏感觉异常肠道动力异常肠道动力异常炎症炎症其他因素其他因素Houghton LA.Ballieres Clin Gastroenterol.1999Collis SM,et al.Ballieres Clin Gastroenterol.1999 26肠易激综合征（肠易激综合征（IBS）的诊断的诊断27罗马罗马标准标准（1 1）在过去个月里至少有累计在过去个月里至少有累计1212周时间里有腹部不适或

14、疼痛，并且符合周时间里有腹部不适或疼痛，并且符合以下三条中的两条以下三条中的两条排便后缓解排便后缓解;和和/或发作期间伴有大便次数改变或发作期间伴有大便次数改变;和和/或发作期间伴有大便形状或发作期间伴有大便形状(外观外观)改变改变（2 2）下列症状非诊断必须，但属常见下列症状非诊断必须，但属常见症状，越多则越支持：症状，越多则越支持：28 1、排便频率异常（每天排便大于3次或每周小于3次）；2、粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；3、黏液便；5、胃肠胀气或腹部膨胀感。（3 3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化变化缺乏可解释症状的形态学改变和生化变化29肠易激综合征的治疗肠易激综合征的治疗3

15、0IBS症状症状心理治疗心理治疗催眠治疗催眠治疗松弛疗法松弛疗法其他治疗其他治疗行为治疗行为治疗生物反馈治疗生物反馈治疗IBS非药物治疗非药物治疗31IBS的药物治疗的药物治疗32IBSIBS治疗现状治疗现状解痉剂：平滑肌松弛剂，抗胆碱能药物，钙通道阻滞剂解痉剂：平滑肌松弛剂，抗胆碱能药物，钙通道阻滞剂高膳食纤维：碳水化合物（纤维素、果胶）和木素高膳食纤维：碳水化合物（纤维素、果胶）和木素益生菌制剂益生菌制剂缓泻药：渗透性缓泻剂（镁乳、乳果糖和聚乙二醇）缓泻药：渗透性缓泻剂（镁乳、乳果糖和聚乙二醇）止泻药：人工合成外周阿片肽止泻药：人工合成外周阿片肽受体激动剂受体激动剂抗抑郁药：阿米替林等抗抑

16、郁药：阿米替林等5-HT5-HT3 3受体拮抗剂：阿洛司琼，西兰司琼，昂丹司琼等受体拮抗剂：阿洛司琼，西兰司琼，昂丹司琼等5-HT5-HT4 4受体激动剂：苯甲酰胺类，吲哚烷基胺类受体激动剂：苯甲酰胺类，吲哚烷基胺类33目前确定对目前确定对IBSIBS有效的药物：有效的药物：n三环类抗抑郁药（低剂量）三环类抗抑郁药（低剂量）n洛哌丁胺（腹泻型）洛哌丁胺（腹泻型）n阿洛司琼（对腹泻型效果明显，目前因阿洛司琼（对腹泻型效果明显，目前因为副作用，被禁止使用但可能在一定限为副作用，被禁止使用但可能在一定限度内再次使用）度内再次使用）n替加色罗替加色罗34IBSIBS的药物治疗的药物治疗n 抗抑郁药 大

17、多IBS病人都有抑郁，焦虑，相关的躯体症状。该类药物可以通过中枢或肠道局部作用进行调节。SSRI 和TCAs等抗抑郁药均有中枢性调节痛觉作用。35IBSIBS的药物治疗的药物治疗5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂36选择性选择性5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂 阿洛司琼（阿洛司琼（AlosetronAlosetron）n抑制抑制ENSENS中非选择性离子通道的中非选择性离子通道的5-HT5-HT3 3受体受体n抑制内脏感觉反射，抑制健康人抑制内脏感觉反射，抑制健康人MMC IIIMMC III期运动和结肠动力反应期运动和结肠动力反应n临床研究：与安慰剂比较表明其能缓解腹临床研

18、究：与安慰剂比较表明其能缓解腹痛、减少肠道蠕动和改善大便容纳能力，痛、减少肠道蠕动和改善大便容纳能力，并能减少并能减少D-IBSD-IBS女性患者的便意窘迫感女性患者的便意窘迫感37n不良事件：便秘不良事件：便秘 3030 缺血性肠炎缺血性肠炎 0.1%-1%0.1%-1%n结肠缺血的机制：结肠缺血的机制：限于阿洛司琼？限于阿洛司琼？5-HT5-HT3 3受体阻滞剂共同的不良作用？受体阻滞剂共同的不良作用？选择性选择性5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂 阿洛司琼（阿洛司琼（AlosetronAlosetron）38IBSIBS的药物治疗的药物治疗5-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动

19、剂395-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂 替加色罗替加色罗（TegaserodTegaserod）n吲哚氨基胍类吲哚氨基胍类n选择性选择性5-HT5-HT4 4受体部分激动剂受体部分激动剂n对对C-IBSC-IBS具有加速小肠传输和结肠传输的作用具有加速小肠传输和结肠传输的作用n动物及人体实验证实，它能调节内脏感觉作用动物及人体实验证实，它能调节内脏感觉作用n用于用于C-IBSC-IBS或便秘的症状治疗或便秘的症状治疗405-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂替替加色罗加色罗 随机双盲安慰剂对照临床随机双盲安慰剂对照临床III期研究中期研究中n对对C-IBS的腹痛、腹胀和便秘症状有效的腹痛、腹胀和便秘症状有效n女性和基线期存在明显便秘的患者较安慰女性和基线期存在明显便秘的患者较安慰剂高剂高14Muller-Lissner SA,et al Aliment Pharmacol Ther 2001,15(10):1655-1666 415-HT5-HT4 4受体激动剂替加色罗安全性受体激动剂替加色罗安全性n腹泻约腹泻约1010n临床研究亦未显示心电图临床研究亦未显示心电图QTQT间期延长间期延长和致心律失常作用和致心律失常作用42谢谢 谢谢 大大 家家