老年颅脑损伤救治原则-教学课件.ppt

1、老年颅脑损伤救治原则第四军医大学唐都医院神经外科王学廉幻灯片PPT 精品文档优质文档精品文档优质文档 仅供学习仅供学习 精品文档优质文档精品文档优质文档 仅供学习仅供学习颅脑创伤颅脑创伤 TRAUMATIC BRAIN INJURY TBI TRAUMATIC BRAIN INJURY TBI颅脑创伤的概述颅脑创伤的概述颅脑创伤的原因颅脑创伤的原因颅脑创伤的机制颅脑创伤的机制左枕左枕右枕右枕枕部枕部左额颞左额颞右额颞右额颞 双额极双额极我们要注意什么我们要注意什么我们需要防止什么发生我们需要防止什么发生?继发性继发性脑损伤脑损伤原发性原发性脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤ICP CPP脑水肿脑水肿组织

2、压力组织压力CBF脑缺血脑缺血原发损伤原发损伤与与继发损伤继发损伤颅脑创伤的分类颅脑创伤的分类 按昏迷程度分类按昏迷程度分类中国社会老龄化开展进程中国社会老龄化开展进程老年人的生理特点老年人的生理特点 体重下降；体重下降；新陈代谢减慢，能量消耗减少；新陈代谢减慢，能量消耗减少；蛋白摄取、水盐代谢差；蛋白摄取、水盐代谢差；心脑血管动脉硬化、高血压；心脑血管动脉硬化、高血压；糖尿病、高血脂；糖尿病、高血脂；骨质疏松；骨质疏松；肝肾功能、消化道、呼吸道及泌尿系统等；肝肾功能、消化道、呼吸道及泌尿系统等；老年人颅脑创伤原因与发病率老年人颅脑创伤原因与发病率跌伤、摔伤及交通事故；跌伤、摔伤及交通事故；8

3、%-15%8%-15%；患者需住院治疗；患者需住院治疗；虽然轻伤占虽然轻伤占70%70%左右；但预后中度残疾率左右；但预后中度残疾率23%23%，重度残疾率接近，重度残疾率接近10%10%；7575岁以上住院率、死亡率高，平均院内死岁以上住院率、死亡率高，平均院内死亡率亡率 12%12%；临床特点一临床特点一临床特点二临床特点二显；显；反响、自我保护能力较差，同样的外反响、自我保护能力较差，同样的外伤后果严重；伤后果严重；代谢、应激、修复能力差引起血管、代谢、应激、修复能力差引起血管、淋巴管、肌肉、筋膜等组织硬化，脆淋巴管、肌肉、筋膜等组织硬化，脆弱，损伤后严重；弱，损伤后严重；临床特点三临床

4、特点三临床特点四临床特点四临床特点五临床特点五临床特点六临床特点六 全身总体代谢能力衰退；全身总体代谢能力衰退；机体功能减退、免疫力减低；机体功能减退、免疫力减低；常伴有其他系统疾病；常伴有其他系统疾病；容易出现各种并发症、合并症、后遗症；容易出现各种并发症、合并症、后遗症；心、肺、肾及消化道应激性溃疡等心、肺、肾及消化道应激性溃疡等意识变化的观察意识变化的观察 意识变化反映脑功能状态及损伤程度意识变化反映脑功能状态及损伤程度 分类分类清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷 昏迷病人痛觉刺激、各种生理昏迷病人痛觉刺激、各种生理 反射、病理反射反射、病理反射 格拉斯哥昏

5、迷分级格拉斯哥昏迷分级 意识级别加重常提示病情变化意识级别加重常提示病情变化瞳孔变化的观察瞳孔变化的观察 正常正常2-5mm2-5mm，光反射灵敏，光反射灵敏 左右相差为不等大左右相差为不等大 5mm5mm为散大、为散大、2mm2mm为缩小为缩小 视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关，参与传入及缩瞳、散瞳改变，参与传入及缩瞳、散瞳改变 直接对光反射、间接对光反射直接对光反射、间接对光反射 瞳孔变化的观察瞳孔变化的观察瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、颅内高压相关联。但一定要与意识变化结合起来颅内高

6、压相关联。但一定要与意识变化结合起来伤后暂短双侧瞳孔散大或交替伤后暂短双侧瞳孔散大或交替脑干功能紊乱或受脑干功能紊乱或受损损伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失动眼动眼神经损伤神经损伤伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射存在存在视神经损伤视神经损伤伤后一侧瞳孔缩小随之进展性散大、直间接光反射均伤后一侧瞳孔缩小随之进展性散大、直间接光反射均迟钝、伴意识障碍进展性加重迟钝、伴意识障碍进展性加重颅内血肿、脑水肿颅内血肿、脑水肿、脑疝、脑疝桥脑损伤桥脑损伤针尖样瞳孔针尖样瞳孔双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、

7、昏迷加深双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深濒濒死征象死征象生命体征变化的观察生命体征变化的观察 体温、脉搏、呼吸、血压改变体温、脉搏、呼吸、血压改变 常规常规1-2h1-2h，严重，严重3030，-1h-1h或持续监测或持续监测 两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高颅内压增高、继发出血、水肿颅内压增高、继发出血、水肿 脉搏细弱、呼吸快不规那么、血压下降脉搏细弱、呼吸快不规那么、血压下降失代偿失代偿晚期、脑干功能衰竭晚期、脑干功能衰竭 枕骨骨折注意呼吸，深而慢枕骨骨折注意呼吸，深而慢后颅凹血肿、脑疝后颅凹血肿、脑疝 意识障碍轻也要警觉，密

8、切观察早期发现意识障碍轻也要警觉，密切观察早期发现生命体征变化的观察生命体征变化的观察一、血压变化一、血压变化收缩压收缩压200mmHg200mmHg以上或以上或100mmHg100mmHg以下；以下；舒张压持续舒张压持续110mmHg110mmHg以上；以上；二级证据二级证据:监测血压：收缩压监测血压：收缩压90mmHg90mmHg必须防止必须防止;三级证据三级证据:监测血氧：监测血氧：PaO260mmHg PaO260mmHg、SaO290%SaO290%、SjO250%SjO250%必须防止必须防止;生命体征变化的观察生命体征变化的观察一、血压变化一、血压变化 降压需慎重，降压不是目的；

9、降压需慎重，降压不是目的；血压高不一定是坏事；血压高不一定是坏事；CPPCPP ：脑灌注压：脑灌注压 CPP CPP=MAP ICP=MAP ICP (10-15)mmHg(10-15)mmHg 正常成人正常成人CPP CPP：70 mm Hg 70 mm Hg (60-80 mm Hg)(60-80 mm Hg)决定脑血流量决定脑血流量!生命体征变化的观察生命体征变化的观察二、脉搏变化二、脉搏变化 40 40次次/分以下或分以下或120120次次/分以上分以上 注意血容量注意血容量 、尿量变化、尿量变化 重视休克、其他脏器功能损伤重视休克、其他脏器功能损伤三、呼吸变化三、呼吸变化 不规那么呼

10、吸、呼吸过快、过慢、潮式呼不规那么呼吸、呼吸过快、过慢、潮式呼吸吸 结合血氧、血气，呼吸机使用结合血氧、血气，呼吸机使用 生命体征变化的观察生命体征变化的观察四、体温变化四、体温变化 35 35以下或以下或3939以上亚低温治疗除外以上亚低温治疗除外 注意皮肤、粘膜变化：注意皮肤、粘膜变化：颜色、发绀、水肿、枯燥、冷汗、冰冷颜色、发绀、水肿、枯燥、冷汗、冰冷 生命体征变化的观察生命体征变化的观察五、神经系统异常五、神经系统异常有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直眼部表现：瞳孔、对光反射、眼球运动异常眼部表现：瞳孔、对光反射、眼球运动异常运动异常：麻痹或不全，种类、程度、

11、部位运动异常：麻痹或不全，种类、程度、部位感觉异常：麻痹或过敏，种类、程度、部位感觉异常：麻痹或过敏，种类、程度、部位去脑强直、去皮层强直去脑强直、去皮层强直反射异常、病理征反射异常、病理征震颤、抽搐、癫痫震颤、抽搐、癫痫性格、精神异常性格、精神异常 诊断要点诊断要点治疗原那么治疗原那么针对可能并发症早期干预针对可能并发症早期干预 头皮外伤头皮外伤 特点：易撕脱、血供丰富、易休克特点：易撕脱、血供丰富、易休克 原那么：早期清创、缝和止血、防原那么：早期清创、缝和止血、防休克休克 颅骨骨折颅骨骨折按部位：颅盖骨折、颅底骨折按部位：颅盖骨折、颅底骨折 按形态：线性、凹陷性、粉碎性骨折按形态：线性、

12、凹陷性、粉碎性骨折 按与外界是否相通：开放性、闭合性骨折按与外界是否相通：开放性、闭合性骨折颅骨骨折颅骨骨折凹陷骨折及粉碎性骨折凹陷骨折及粉碎性骨折:陷入颅腔的深度在陷入颅腔的深度在1cm1cm以上者以上者大面积的骨片陷入颅腔内压迫脑大面积的骨片陷入颅腔内压迫脑组织引起神经功能障碍、癫痫者组织引起神经功能障碍、癫痫者需手术需手术颅底骨折颅底骨折常伴有脑脊液漏、迟发性的局部常伴有脑脊液漏、迟发性的局部瘀血及相应的颅神经损伤病症。瘀血及相应的颅神经损伤病症。一般无特殊处理，持续一般无特殊处理，持续4 4周以上需周以上需修补修补 颅内血肿颅内血肿 幕上幕上20-30ml20-30ml、幕下、幕下10

13、ml10ml；中线移位超过中线移位超过1cm1cm；脑干受压、环池消失；脑干受压、环池消失；意识障碍进展性加重；意识障碍进展性加重；瞳孔变化、脑疝形成；瞳孔变化、脑疝形成；颅内压持续大于颅内压持续大于25mmHg25mmHg；出现以上病症需急诊手术出现以上病症需急诊手术.颅内血肿颅内血肿 CSFCSF循环障碍循环障碍 脑血循环障碍脑血循环障碍 脑干受压脑干受压 脑干缺血坏死脑干缺血坏死 脑缺氧脑缺氧脑干衰竭脑干衰竭 死亡死亡颅压增高颅压增高 脑移位脑移位 脑受压脑受压 脑疝脑疝 脑水肿脑水肿治疗一治疗一治疗二治疗二治疗三治疗三治疗四治疗四治疗五治疗五防治上消化道应激性溃疡、出血防治上消化道应激

14、性溃疡、出血胃粘胃粘膜保护剂膜保护剂 sTBI sTBI发生率发生率80%80%，早期出现呃逆等病症；，早期出现呃逆等病症；治疗六 防治急性肾衰竭防治急性肾衰竭 药物应用慎重、注意甘露醇剂量时间、重在预防；药物应用慎重、注意甘露醇剂量时间、重在预防；加强血气分析监测加强血气分析监测 维持水、电解质及酸碱平衡；维持水、电解质及酸碱平衡；预防多器官功能不全和衰竭预防多器官功能不全和衰竭 发生机率大，重在预防，尽早干预；发生机率大，重在预防，尽早干预；治疗六 第二节第二节 慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿概念概念 外伤后外伤后3 3周以上出现病症；位于硬脑膜与蛛周以上出现病症；位于硬脑膜与蛛网膜之间具有

15、包膜的血肿；网膜之间具有包膜的血肿；示意图示意图急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿特点特点发病机制发病机制轻微头部外伤后致桥静脉或静脉窦、蛛网膜颗轻微头部外伤后致桥静脉或静脉窦、蛛网膜颗粒等断裂，缓慢出血，经较长时间形成血肿，粒等断裂，缓慢出血，经较长时间形成血肿，2 23 3周形成血肿包膜，血肿被其包膜包裹。周形成血肿包膜，血肿被其包膜包裹。包膜外层有新生的粗大毛细血管网，内皮细胞间包膜外层有新生的粗大毛细血管网，内皮细胞间裂隙大，基膜不清，通透性异常，有血浆由管壁裂隙大，基膜不清，通透性异常，有血浆由管壁渗出或毛细血管断裂出血到囊内所致，血肿容积渗出或毛细血管断裂出血

16、到囊内所致，血肿容积不断增大而产生病症。不断增大而产生病症。病病 理理病理生理病理生理与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制异常有关；制异常有关；包膜内有大量细胞脱颗粒现象，颗粒基质内含有包膜内有大量细胞脱颗粒现象，颗粒基质内含有纤溶酶原，激活纤溶酶，促进纤维蛋白溶解，抑纤溶酶原，激活纤溶酶，促进纤维蛋白溶解，抑制血小板聚集，诱发慢性出血；制血小板聚集，诱发慢性出血；受伤早期常伴有蛛网膜下腔出血；受伤早期常伴有蛛网膜下腔出血；老年低蛋白可加重病情；老年低蛋白可加重病情；临床表现临床表现临床表现分级临床表现分级 级：意识清楚，轻微头痛，有或无神经功能缺级：意识清楚，轻微头痛，有或无神经功能缺失；失；级：定向力差或意识模糊，有轻偏瘫等神经功级：定向力差或意识模糊，有轻偏瘫等神经功能缺失；能缺失；级：木僵，对痛刺激适当反响，有偏瘫等严重级：木僵，对痛刺激适当反响，有偏瘫等严重神经功能障碍；神经功能障碍；级：昏迷，对痛刺激无反响，去大脑强直或去级：昏迷，对痛刺激无反响，去大脑强直或去皮质状态；皮质状态；诊断诊断 治治 疗疗慢性硬膜下积液慢性硬膜下积液治治 疗疗 精品文档优质文档精品文档优质文档 仅供学习仅供学习 精品文档优质文档精品文档优质文档 仅供学习仅供学习