老年甲状腺疾病课件.ppt
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1、老年甲状腺疾病老年甲状腺疾病Thyroid disease in elderly老年内分泌科老年甲状腺疾病老年甲状腺疾病Thyroid disease in elderlyl 甲状腺疾病老年人常见病l 起病隐匿l症状不典型/非特异性l甲状腺功能测定结果被干扰l易被忽视、漏诊、误诊老年甲状腺疾病老年甲状腺疾病l老年甲状腺增龄性改变l老年甲状腺功能减退症l老年甲状腺功能亢进症l老年甲状腺结节老年甲状腺增龄性改变老年甲状腺增龄性改变Structures of T4 and the enzymatic pathways for deiodination of T4 to its major activ
2、e metabolite,T3,and to reverse T3 in peripheral甲状腺激素分泌的调节Age-Related Changes in Thyroid Physiologyl Renal iodide clearance l Thyroid iodide clearance l Total T4 production l T4 degradation l Serum T4 concentration l Serum TBG concentration l T3 concentration l Reverse T3 concentration l TSH response
3、 to TRH l Diurnal variation of TSH Age-Related Changes in Thyroid Physiologyl 肾脏碘化物清除l 甲状腺碘化物清除l T4产生率l T4降解率l 血清T4浓度 l 血清TBG浓度 l T3浓度l rT3浓度l TSH对TRH的反应l TSH 昼夜变异 老年甲状腺解剖特点老年甲状腺解剖特点(Anatomy)l随年龄增加 甲状腺体积 l伴随老化 甲状腺更易出现结节l老年人的颈椎后凸、肥胖或慢性肺部疾病等对甲状腺大小的估量和触诊可能更困难甲状腺功能正常的病态综合征甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroid sick sy
4、ndrome,ESS)l 也称低T3综合征、非甲状腺疾病综合征(nonthyroid illness syndrome,NIS)l 指严重疾病的生理压力造成循环中甲状腺激素水平改变的一组综合征l 并非甲状腺本身病变l 甲状腺激素测定:FT3、TT3,rT3 FT4、TT4(-),严重时 TSH(-)甲状腺功能正常的病态综合征甲状腺功能正常的病态综合征l 造成低T3状态机制:(1)5-脱碘酶的活性被抑制,外周T4向T3的转化减少 (2)甲状腺本身分泌T3减少 (3)组织摄取T4量减少,限制甲状腺外组织中T4向T3 转化的过程。(4)T4内环脱碘酶被激活,T4转化为rT3增加l 从基础疾病中恢复可
5、改善低T3和T4状态,且血清T4水平比血清T3水平恢复更快。在恢复期间,TSH通常保持正常,但也可短暂的升高l 治疗以观察检测、治疗原发病为主要措施。药物和甲状腺功能药物和甲状腺功能(Drugs and thyroid function)l老年人多服用多种药物l老年甲状腺功能改变影响对药物的敏感性 甲减者对药物的代谢和分解减弱 甲状腺功能亢者进则加速l药物影响甲状腺激素分泌、吸收、转运和代谢等许多方面 影响甲状腺功能的影响甲状腺功能的药物(药物(Drugs That Affect Thyroid Function)1、减少TSH的分泌 多巴胺 糖皮质激素 生长抑素 贝沙罗汀(抗肿瘤药)2、增加
6、甲状腺激素分泌 碘及碘化合物 胺碘酮 锂 干扰素及IL-2 3、减少甲状腺激素分泌 丙基硫尿嘧啶、甲硫咪唑 锂 碘及碘化合物 胺碘酮 氨鲁米特 干扰素及IL-2 舒尼替尼(苏尼替尼)4、减少T4吸收 钙剂 硫酸亚铁 质子泵抑制剂 消胆胺、考来替泊 氢氧化铝、磷能解(司维拉姆)硫糖铝 雷洛昔芬(雌激素拮抗药)5、增加血清甲状腺素结合蛋白 雌激素 它莫西芬、雷洛昔芬 安妥明(降固醇酸)氟尿嘧啶、卡培他滨 米托坦 海洛因 美沙酮影响甲状腺功能的药物影响甲状腺功能的药物6、减少血清甲状腺素结合蛋白 雄激素 合成类固醇(达那唑)糖皮质激素7、抑制甲状腺素与转运蛋白的结合 苯妥英与卡马西平 呋塞米 水杨酸
7、盐类与双水杨酸酯 芬氯酸与甲氯芬酯 肝素 磺酰脲类8、抑制T4 5-碘酶的活性 丙基硫尿嘧啶 胺碘酮 糖皮质激素 心得安9、增加肝脏内T4与T3代谢 镇静安眠剂 利福平 苯妥英 卡巴咪嗪、酰胺咪嗪 舍曲林 小结小结l 衰老 甲状腺激素水平改变l 疾病 甲状腺激素水平改变l 药物 甲状腺激素老年甲状腺功能减退症老年甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退症(甲状腺功能减退症(Hypothyroidism)l定义定义(Definition):l 临床甲减(overt hypothyroidism):血清FT4 ,TSH,通常伴甲减症状l 亚临床甲减(subclinical hypothyroidism):
8、血清 FT4水平正常,TSH l中枢性甲减,FT4 ,TSH可以减低或正常 简称甲减,由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足所致全身代谢减低的临床综合征 流行病学流行病学(Prevalence)l 甲减的发病率因研究人群(如:老年住院病人以及初级保健病人)、年龄、种族、饮食中的碘浓度、甲状腺抗体浓度的不同而变化l 随着年龄、甲减发生率,女性男性l 60岁以上人群患病率 临床甲减 0.5%7.0%亚临床甲减 3%20%Causes of Hypothyoridism in the Elderly Population 原发型甲状腺功能减退原发型甲状腺功能减退 慢性自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状
9、腺炎)甲状腺功能亢进症的131I放射治疗 头颈部癌症的放射治疗 外科甲状腺切除术药物 含碘药物:胺碘酮、含碘造影剂 抗甲状腺药物(丙硫氧嘧啶,甲巯咪唑)其他抑制促甲状腺激素或甲状腺激素分泌的药物中枢性甲状腺功能减退症 下丘脑/垂体肿瘤或分泌减退 垂体手术 放射治疗 老年甲状腺功能减退症患者的临床表现老年甲状腺功能减退症患者的临床表现 (Clinical Manifestations)l 头发脱落l 眼睑及面部水肿l 皮肤干燥l 怕冷、便秘l 精神、神经系统 认知障碍 抑郁 淡漠或退缩 精神异常 痴呆 感觉异常(腕管综合征)共济失调 l 代谢 体重增加 高胆固醇血症 高甘油三脂血症 外周性水肿l
10、 骨骼肌系统 肌病 关节炎或关节痛l 心血管 心动过缓 心包积液 充血性心衰 脉压小 Clinical Features of Hypothyroidism in Elderly Patientsl Dry skinl Hair lossl Edema of face and eyelidsl Cold intolerancel Neurologic Paresthesia(carpal tunnel syndrome)Ataxia Demential Psychiatric and behavioral Depression Apathy or withdrawal Psychosis Co
11、gnitive dysfunctionl Metabolism Weight gain Hypercholesterolemia Hypertriglyceridemia Peripheral edemal Musculoskeletal Myopathy Arthritis/arthralgial Cardiovascular Bradycardia Pericardial effusion Congestive heart failureComparison of Clinical Features of Overt hypothyroidism in Elderly versus You
12、ng Patientsl 症状和体征症状和体征 大于大于70岁的老年人岁的老年人(%)小于小于55岁的年轻人岁的年轻人(%)l 心动过缓心动过缓 12 19l 疲劳疲劳 68 83 l 体重增加体重增加 24 59 l 怕冷怕冷 35 65l 抑郁抑郁 28 52l 定向障碍定向障碍 9 0l 反射活动减弱反射活动减弱 24 31 l 乏力乏力 53 67l 感觉异常感觉异常 18 61l 皮肤干燥皮肤干燥 35 45l 头发脱落头发脱落 12 28l 听力下降听力下降 32 25l 肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛 20 55l 打鼾打鼾 18 22 l 便秘便秘 33 41 Comparison
13、of Clinical Features of Overt Hypothyroidism inElderly versus Young Patients Symptoms Elderly,70 Young,55 and Signs Years(%)Years(%)Bradycardia 12 19Fatigue 68 83Weight gain 24 59Cold intolerance 35 65Depression 28 52Disorientation 9 0Hypoactive reflexes 24 31Weakness 53 67Paresthesia 18 61Dry skin
14、35 45Hair loss 12 28Reduced hearing 32 25Muscle cramps 20 55Snoring 18 22Constipation 33 41老年甲状腺功能减退症患者的临床特征老年甲状腺功能减退症患者的临床特征Clinical Features of Hypothyroidism in Elderly Patientsl 老年甲减通常起病隐袭,进展缓慢,症状不典型l 一些老年甲减患者有乏力、怕冷、皮肤干燥、便秘、体重增加、行动迟缓、智力下降等典型的甲减症状,但这些症状的非典型性,以及通常起病隐袭,进展缓慢,在老年患者经常被归因于身体老化、其他已患疾病或某
15、些药物的不良反应l 精神神经系统:思维迟钝、反应减慢、表情淡漠、兴趣减退等(抑郁症?);人格减退、思维和行动滞后、定向障碍、或者智力丧失(痴呆?);进一步发展,偏执、妄想、幻想、幻觉等精神病症状亦会出现甲状腺功能减退症患者的临床特征甲状腺功能减退症患者的临床特征Cli老年老年nical Features of Hypothyroidism in Elderly Patientsl 血脂异常是甲减患者最重要的代谢异常血脂异常是甲减患者最重要的代谢异常。高胆固醇血症和高甘油三酯血症均可发生,会加重老年患者原有的高脂血症和冠状动脉粥样硬化的风险。l 心血管系统:心包积液、心动过缓、舒张期高压和动脉粥
16、样硬化。老年甲减患者冠心病发病率升高,但典型心绞痛发生率低。甲减通过降低心肌收缩力和减缓心率,使心肌氧耗减少,从而掩饰老年人冠状动脉疾病的典型症状l 老年临床甲减患者50%发生劳力性呼吸困难和运动耐量下降,可能与骨骼肌肉功能障碍有关而与心脏功能损害无关 老年甲状腺功能减退症诊断老年甲状腺功能减退症诊断(Diagnosis)原发性临床甲减:血清TSH,TT4 、FT4,T3正常或 亚临床甲减:血清TSH,TT4、FT4水平正常 中枢性甲减,TSH 或正常,TT4 、FT4 ESS和一些药物也会引起血清TSH和T4水平的改变,对于甲减的生化诊断,测定结果要结合临床来分析老年甲减治疗(老年甲减治疗(
17、Treatment)l 目标:症状和体征消失,TSH、TT4、FT4正常 中枢性甲减仅把TT4、FT4达到正常作为治疗目标l 药物:首选人工合成左旋甲状腺素(L-T4),半衰期较长,大约为7天,每日1次服用,吸收可靠,可以保持相对稳定的血清T4浓度l 剂量:取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。老年患者对甲状腺素降解能力下降,对甲状腺素的需求量减少,平均比年轻人低25%,约1.0g/kg/d老年甲减治疗(老年甲减治疗(Treatment)l 除了粘液性水肿昏迷,在所有情况下甲状腺激素替代应低剂量开始并根据反应逐渐滴定剂量l 无心脏并存病者通常起始剂量为25ug 50g/d,每天1次,每2 4
18、周增加25gl 合并有冠心病的老年患者,甲状腺素的起始剂量应从更小剂量开始,12.5 25g/d,调整剂量宜慢,每隔46周剂量增加12.5g 25g,直到患者甲状腺功能正常,血清TSH处于正常范围。有时为了达到目标TSH水平需要更小的调整剂量以避免过度治疗l TSH恢复正常,每612月测定一次有关激素指标老年甲减治疗(老年甲减治疗(Treatment)l 许多情况下,TSH的分泌减低伴随着其他垂体激素的分泌减低,中枢性(继发性)甲减如果并存皮质醇减低,甲状腺激素替代前应先补充糖皮质激素,以防致命的肾上腺危象发生注意注意l 食物及食物纤维添加剂会影响T4的吸收,L-T4宜在饭前30min60mi
19、n或睡前服用,避免甲状腺药物的吸收不良。l 一些药物如碳酸钙、硫酸亚铁、质子泵抑制剂、硫糖铝等可影响小肠对L-T4的吸收,服用L-T4与上述药物宜间隔4小时以上l 一些药物如利福平、卡马西平、苯妥英、舍曲林等加速L-T4的清除,在同时使用的情况下,需要增加L-T4剂量l 雌激素治疗升高TBG水平,导致与TBG结合的甲状腺激素水平增高和甲状腺素需求量增加。亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症(Subclinical Hypothyroidism)l 亚临床甲减是指血清TSH升高,游离T3、T4正常,同时没有临床甲状腺功能减退表现的疾病l 本病主要依赖实验室诊断,首先要排除其他引起血清TS
20、H增高的原因:如TSH测定干扰、低T3综合征的恢复期、肾功能不全、糖皮质激素缺乏、生理适应等。l 其病因和临床甲减相同l 亚临床甲减的主要危害是:血脂代谢异常、动脉粥样硬化;血脂代谢异常、动脉粥样硬化;对心脏功能和神经精神可能产生不利影响 发展为临床甲减老年亚临床甲减治疗老年亚临床甲减治疗l 大多数专家认为TSH10mU/L的亚临床甲减应进行治疗,尤其是合并TPOAb阳性及已经有血脂代谢紊乱的患者l 对于轻度亚临床甲亢(TSH10mU/L)的患者是否需要治疗仍有争议。对TSH 410 mIUL伴TPOAb阳性的患者,要密切观察TSH的变化l 血清TSH在4.510mU/L的患者不建议常规替代治
21、疗,尤其是85岁以上的高龄老年患者,但是应在6-12月之间复测甲状腺功能以检测TSH水平有无进展或改善 70岁以上的老年患者替代治疗目标是TSH在4 6mU/L 60-70岁患者,合理的TSH目标应该在34mU/L 老年亚临床甲减治疗老年亚临床甲减治疗l治疗原则 起始小剂量 调整剂量周期不能太短 密切随访 防治药物过量L-T4初始用量推荐为12.5 ug-25ug。甲状腺功能减退危象(甲状腺功能减退危象(hypothyroid crisis)l 又称黏液性水肿昏迷(myxedema coma),是严重甲状腺功能减退未经妥善处理而导致的一种严重而罕见的并发症l 感染、应激、药物(麻醉剂、镇静剂等
22、)、寒冷等情况可能诱发l 见于60岁以上老年人l 表现为精神异常、嗜睡、木僵甚至昏迷、皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等l 老年患者死亡率非常高,需要紧急处理粘液性水肿性昏迷治疗粘液性水肿性昏迷治疗l 粘液性水肿昏迷是紧急医疗事件,应立即治疗l 补充甲状腺激素,首选T3 或L-T4静推,清醒后口服;l 保温、供氧、保持呼吸道通畅,必要时气管切开,机械通气;l 氢化可的松200-300mg/d静滴,清醒后减量;l 根据需要补液,但入水量不宜过多;l 控制感染,治疗原发病。小结小结l老年甲减发病率:l病因:l老年甲减的临床特征:l诊断:l治疗:老年甲状腺功能亢进症老年甲状腺功能亢进症
23、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)l 定义:定义:简称“甲亢”,指多种因素导致甲状腺功能增强,甲状腺激素分泌过多,造成以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征l 临床型甲亢:血清FT4/TT4 和(或)TT3/FT3 ,TSH,常伴有甲亢症状l 亚临床甲亢:血清T4 和T3浓度正常,TSH 老年甲状腺功能亢进症老年甲状腺功能亢进症流行病学流行病学(Prevalence)l老年人甲亢发病率同一般人群,无明显随增龄而增加的趋势l老年临床甲亢患病率0.5%-2.3%l亚临床甲亢的患病率高于临床甲亢 0.2%16%病因及发病机制病因及发病机制
24、(Etiology and athogenesis)l GDl 多结节甲状腺肿伴甲亢多结节甲状腺肿伴甲亢l 碘甲亢碘甲亢l 急性或亚急性甲状腺炎致破坏性甲状腺毒症l 某些药物(胺碘酮、锂)、细胞因子(IFN-、IL-2)可导致破坏性的甲状腺炎和甲状腺毒症l 外源性甲亢:由服用过量的甲状腺激素而致l 分泌TSH垂体瘤或者甲状腺激素抵抗少见老年甲状腺功能亢进症临床表现老年甲状腺功能亢进症临床表现Clinical Features of Hyperthyroidism in Elderly Patientsl 心血管:心悸、慢性或间歇性心房纤颤、充血性心力衰竭l 精神和行为:抑郁、淡漠、嗜眠、易怒l
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