原发性肺结核中山大学儿科学课件.pptx

1、原发综合征：肺原发病灶局部淋巴结原发综合征：肺原发病灶局部淋巴结 淋巴管淋巴管支气管淋巴结结核：以胸腔内肿大淋巴结为主支气管淋巴结结核：以胸腔内肿大淋巴结为主 病病 理理原发灶部位：右侧多见原发灶部位：右侧多见基本病变：渗出、增殖、坏死基本病变：渗出、增殖、坏死典型原发综合征：典型原发综合征：“双极病变双极病变”TBTB菌菌 肺（原发感染）肺（原发感染）原发综合征原发综合征 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核病理病理 消化道（肠）消化道（肠）原发病灶（渗出为主）原发病灶（渗出为主）TBTB菌菌 呼吸道（肺）呼吸道（肺）TBTB菌菌 L L管管 （90%90%）（TBTB性淋巴管炎）性淋巴管炎）肺

2、门纵隔肺门纵隔 LN LN（支气管淋巴结（支气管淋巴结 病灶）病灶）基本病变为渗出、增殖、坏死基本病变为渗出、增殖、坏死 吸收好转吸收好转 病变完全吸收或钙化硬结病变完全吸收或钙化硬结原原 原发病灶扩大原发病灶扩大 原发空洞原发空洞发发 支气管支气管LNLN周围炎周围炎 淋巴支气管瘘淋巴支气管瘘 性性 支气管内膜支气管内膜TBTB肺肺 进进结结 干酪性肺炎干酪性肺炎核核 展展 肺气肿肺气肿 转转 支气管淋巴结肿大支气管淋巴结肿大 归归 肺不张肺不张 TBTB性胸膜炎性胸膜炎 恶化恶化 血行播散血行播散 急性粟粒性肺急性粟粒性肺TBTB、TBMTBM或全或全 身性粟粒身性粟粒TBTB【临床表现临

3、床表现】起病缓慢起病缓慢症状多轻：低热、轻咳、纳呆（误诊：上症状多轻：低热、轻咳、纳呆（误诊：上 炎、支炎）炎、支炎）稍重：稍重：TBTB中毒症状明显（多见于大龄儿）中毒症状明显（多见于大龄儿）急起高热者，可误诊为伤寒、肺炎急起高热者，可误诊为伤寒、肺炎肺部体征：不明显，周围淋巴结肿大肺部体征：不明显，周围淋巴结肿大支气管淋巴结肿大的压迫症状支气管淋巴结肿大的压迫症状 【诊断诊断】早期诊断是决定预后的关键早期诊断是决定预后的关键一、病史一、病史二、体格检查：肺部体征不明显二、体格检查：肺部体征不明显三、结素试验：简单、三、结素试验：简单、有用有用四、四、X X线检查：胸正、侧、斜位片线检查：胸

4、正、侧、斜位片（一）原发综合征：哑铃状双极影（一）原发综合征：哑铃状双极影（二）支气管淋巴结结核（二）支气管淋巴结结核炎症型炎症型 结节型结节型 微小型微小型胸部胸部CTCT五、支气管镜检查五、支气管镜检查女，女，2岁。胸正位片：右上肺楔形影与肿大之右肺门相连构成双极状改变岁。胸正位片：右上肺楔形影与肿大之右肺门相连构成双极状改变 原发综合征浸润期原发综合征浸润期【治疗治疗】一、无明显症状的原发型肺结核一、无明显症状的原发型肺结核 每日服每日服INHINH、RFPRFP和（或）和（或）EMB EMB 疗程疗程9 91212月月二、活动性原发型肺结核：方案二、活动性原发型肺结核：方案 2HRZ/

5、4HR2HRZ/4HR 强化治疗阶段：强化治疗阶段：INHINH、RFPRFP、PZAPZA或或SM 2SM 23 3个月个月 巩固维持阶段：巩固维持阶段：INHINH、RFPRFP或或EMB 4EMB 4个月个月【活动性肺结核指征活动性肺结核指征】1 1、结素试验、结素试验20mm20mm；2 2、3 3岁，未种岁，未种BCGBCG，结素阳性；，结素阳性；3 3、发热、发热 +TB+TB中毒症状；中毒症状；4 4、痰、胃液、胸腔液等找到、痰、胃液、胸腔液等找到TBTB菌；菌；5 5、胸片：有活动性病灶；、胸片：有活动性病灶；6 6、SRSR而无其它原因；而无其它原因；7 7、支气管镜检查有明

6、显支气管、支气管镜检查有明显支气管TBTB病变病变结核性脑膜炎结核性脑膜炎（tubuculous menigitis)tubuculous menigitis)【发病机制发病机制】主要由血行播散主要由血行播散 全身性粟粒全身性粟粒TBTB的一部份的一部份原发原发TBTB时，时，TBTB菌菌 血流血流 脑实质脑实质/脑膜脑膜 干干酪灶酪灶 破溃破溃 TBMTBM【病理病理】脑膜：弥漫充血、水肿、形成结核脑膜：弥漫充血、水肿、形成结核 结节结节脑底、延髓、桥脑、大脑脚、视交脑底、延髓、桥脑、大脑脚、视交叉叉 大量浓稠胶样渗出物大量浓稠胶样渗出物 挤压颅挤压颅N N 、对颅对颅N N损伤。损伤。脑血

7、管脑血管 早期：急性早期：急性A A炎、晚期：脑血管闭炎、晚期：脑血管闭 塞塞 脑组织缺血脑组织缺血 软化软化 偏瘫偏瘫脑实质脑实质 TBTB性脑膜脑炎性脑膜脑炎室管膜炎或脉络膜充血室管膜炎或脉络膜充血 室间孔狭窄、粘室间孔狭窄、粘连连 脑室扩张、阻塞性脑积水脑室扩张、阻塞性脑积水 脑萎缩脑萎缩脊髓膜、脊髓、脊髓膜、脊髓、N N根炎根炎 截瘫、二便失禁、截瘫、二便失禁、尿潴留尿潴留【临床表现临床表现】起病多缓慢起病多缓慢1 1、早期（、早期（1-2W1-2W）精神性格改变：活泼）精神性格改变：活泼 懒动、淡漠、易怒、易倦懒动、淡漠、易怒、易倦无缘故反复呕吐或便秘无缘故反复呕吐或便秘无缘故头痛：

8、无缘故头痛：3 3岁，表情痛苦、年长儿诉岁，表情痛苦、年长儿诉头痛、间歇头痛、间歇 持续持续结核中毒症状结核中毒症状2 2、中期（脑膜刺激期）（、中期（脑膜刺激期）（1-2W1-2W）颅内压颅内压 剧烈头痛、喷射性呕吐、剧烈头痛、喷射性呕吐、前囟饱满、膨隆前囟饱满、膨隆神志模糊，尚能叫醒或烦躁神志模糊，尚能叫醒或烦躁 昏睡、阵昏睡、阵发性惊厥发性惊厥脑膜刺激征明显：颈硬、脑膜刺激征明显：颈硬、KernigKernig征、征、BrudzinskiBrudzinski征（征（+）颅颅N N受累受累 面面N N、动眼、动眼N N、外展、外展N N瘫瘫脑炎体征：定向、运动、语言障碍脑炎体征：定向、运动

9、、语言障碍3 3、晚期（昏迷期）（、晚期（昏迷期）（1-3W1-3W）意识朦胧、半昏迷意识朦胧、半昏迷 全昏迷全昏迷频繁惊厥频繁惊厥 角弓反张、去大脑强直角弓反张、去大脑强直 四四肢瘫痪肢瘫痪极度消瘦、舟状腹极度消瘦、舟状腹水、盐代谢紊乱水、盐代谢紊乱临危：临危：TT潮式呼吸、潮式呼吸、P P快而弱、快而弱、BPBP 颅内压颅内压 死亡死亡不典型结脑表现不典型结脑表现 婴幼儿起病急、高热、惊厥、前囟饱胀婴幼儿起病急、高热、惊厥、前囟饱胀小儿结脑分型小儿结脑分型 1 1、浆液型、浆液型 2 2、脑底脑膜炎型、脑底脑膜炎型 3 3、脑膜脑炎型、脑膜脑炎型 4 4、脊髓型、脊髓型【诊断诊断】早期早期

10、 重要！重要！一、病史一、病史1 1、结核接触史、结核接触史 2 2、卡介苗接种史、卡介苗接种史3 3、既往结核病史、既往结核病史 4 4、近期急性传染病史、近期急性传染病史二、临床表现：性格改变、头痛、呕吐、烦躁二、临床表现：性格改变、头痛、呕吐、烦躁三、三、CSF CSF 压力压力，毛玻璃状，毛玻璃状，C C：505050050010106 6/L /L 淋巴淋巴707080%80%，早期可中性，早期可中性50%50%，蛋白定量蛋白定量（1.01.03.0g/L)3.0g/L)糖：早期正常糖：早期正常 逐渐减少逐渐减少氯化物氯化物达达8585102mmol/L102mmol/L糖和氯化物同

11、时糖和氯化物同时为为TBMTBM典型改变典型改变CSFCSF纤维膜涂片找纤维膜涂片找TBTB菌（可确诊）菌（可确诊）CSFCSF不典型者应重复检查，动态观察不典型者应重复检查，动态观察四、胸片四、胸片 85%85%有结核改变有结核改变五、脑五、脑CTCT或或MRIMRI扫描扫描 脑室扩大、脑实质改变脑室扩大、脑实质改变六、结素试验阳性（晚期阴性）六、结素试验阳性（晚期阴性）七、其他检查：七、其他检查：CSFCSF抗抗PPD-IgG(+)PPD-IgG(+)CSF TB-DNA-PCR(+)CSF TB-DNA-PCR(+)鉴别诊断鉴别诊断 TBM TBM 化脓脑化脓脑 病毒脑病毒脑 新隐脑新隐

12、脑 起病起病 慢慢 急急 较急（较急（3W3W）更慢更慢 病病 粟粒粟粒TB TB 化脓病化脓病 病毒上病毒上 免疫抑制免疫抑制 史史 史史 灶史灶史 感史感史 剂用药史剂用药史 脑脑 毛玻璃样毛玻璃样 米汤样米汤样 清清0 0200 200 清清5050500500脊脊 C.50C.50500 500 1000 1000 10106 6/L /L 10106 6/L/L液液 10106 6/L /L 10106 6/L/L （L L为主）为主）（N N）（L L）（L L）查查TBTB菌菌 化脓菌化脓菌 病毒分离病毒分离 新型隐新型隐 （+）（+）（+）球菌（球菌（+）糖、糖、CLCL同同

13、不如不如 不不 糖、糖、CLCL 时时显著显著 TBTB显著显著 亦亦 【治疗治疗】抗结核治疗抗结核治疗 重点环节重点环节 降低颅内高压降低颅内高压一、一般疗法一、一般疗法二、抗结核药物二、抗结核药物（一）强化治疗阶段（一）强化治疗阶段（3-43-4个月）个月）四联疗法：四联疗法：INHINH、RFPRFP、PZAPZA、SMSM，其中，其中INHINH每日每日151525mg/kg25mg/kg，取半量加入，取半量加入10%GS10%GS静滴，余量静滴，余量口服，共口服，共1 12 2周，好转改全日量口服周，好转改全日量口服（二）巩固治疗阶段（二）巩固治疗阶段INH+RFPINH+RFP（或

14、（或EMBEMB）（9 91212个月）个月）总疗程：不少于总疗程：不少于1212个月个月三、降低颅内高压三、降低颅内高压（一）皮质激素（一）皮质激素DXM 0.2DXM 0.20.4mg/kg/0.4mg/kg/次次 ivdrip Q6hivdrip Q6h（二）脱水剂（二）脱水剂 20%Mannitol 0.520%Mannitol 0.51g/kg/1g/kg/次（脑疝时次（脑疝时2g/kg/2g/kg/次）次）ivdrip(15ivdrip(153030内）内）Q4Q46h6h(三三)利尿剂利尿剂 速尿速尿 2mg/kg.d+NS/2mg/kg.d+NS/或或50%GS iv50%GS

15、 iv 乙酰唑胺（乙酰唑胺（diamox)20diamox)2040mg/kg.40mg/kg.日，分三日，分三次服次服(四四)侧脑室穿刺引流侧脑室穿刺引流(五五)腰穿减压和鞘内注药腰穿减压和鞘内注药(六六)分流手术分流手术四、糖皮质激素四、糖皮质激素 Prednison 1Prednison 12mg/kg/2mg/kg/日日(45mg/d)45mg/d)1 1个月后减量共个月后减量共8 812W12W椎管阻塞椎管阻塞 DXMDXM鞘内注射鞘内注射五、对症治疗（自学）五、对症治疗（自学）*TBMTBM治愈标准：应随访治愈标准：应随访4 45 5年年 预后预后 有关因素：有关因素：治疗早晚治疗早晚 年龄年龄 病期和病型病期和病型 结核菌耐药性结核菌耐药性 治疗方法治疗方法 并发症和后遗症：脑积水、瘫痪、智力低、并发症和后遗症：脑积水、瘫痪、智力低、失明、失语、癫痫等。失明、失语、癫痫等。