系统评价和meta分析最后版本课件.ppt
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1、第五章 循证医学实践中常用的统计学方法 第一节 临床证据的数据资料类型:P33 第二节 证据资料的方法学质量评价:在系统评价中介绍 第三节 统计学方法的正确选择:第四节 证据的临床意义与统计学意义:第六章第六章系统评价定义定义 针对某一具体临床问题;系统全面地收集临床研究文献;用统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献;用统计方法进行定量或定性合成;及时更新;用以提供最新知识和决策依据,改进临床实践。全新的文献综合方法!全新的文献综合方法!系统评价(系统评价(systematic review)目前目前被公认为客观地评价和综合针被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的对某一特定
2、问题的研究证据的最佳手段最佳手段。Cochrane 系统评价系统评价 Cochrane 系统评价:系统评价:指Cochrane 协作网成员成员在Cochrane 协作网统一工作手册指导指导下下,在相应Cochrane评价组编辑部指导和指导和帮助帮助下所完成的系统评价。Meta分析分析 广义:广义:当系统评价用定量合成定量合成方法对资料进行统计学处理时所作的系统评价也可称为Meta分析分析;狭义:狭义:只是一种定量合成的统计处理方法。Meta分析原理:分析原理:将多个同类研究同类研究结果进行合并与合并与汇总汇总,能从统计学角度达到增大样本含量增大样本含量,提高提高检验效能检验效能的目的。尤其是当
3、多个研究结果不一致不一致或都没有统计学意义时,采用Meta分析可得到更加接近真实情况的综合分析结果。文献评价的类型文献评价的类型 传统/叙述性文献综述 系统评价/系统综述传统/叙述性文献综述 综合性描述描述,反映过去、现况、发展方向 选题:作者需要或感兴趣的领域;近年有较大进展的某一专题;存在较多争议的某一专题,需要加以归纳整理,并提出一些作者自己的观点。传统/叙述性的文献综述:格式格式 前言:前言:撰写综述的理由、目的、意义、背景;正文正文 对论述的问题分析归纳,按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合;总结总结 得出结论,指出有待解决的问题。系统评价与传统综述的比较 共同点:共同
4、点:目的:目的:提供新知识和信息,让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向;获得解决某一临床问题的方法。回顾性、观察性:回顾性、观察性:均可能存在系统偏倚和随机误差。不同点:不同点:减少偏倚程度减少偏倚程度的不同(最根本的)传统文献综述的传统文献综述的主要缺陷:主要缺陷:主观综合主观综合,作者的观点有一定作者的观点有一定倾向性倾向性;缺乏共同遵守的缺乏共同遵守的原则和步骤原则和步骤,缺乏统一的缺乏统一的检索检索方法方法;注重统计学是否注重统计学是否“有意义有意义”;对原始文献对原始文献质量质量考虑较少考虑较少,筛选文献没有严格筛选文献没有严格统一的标准统一的标准,等价等价对待每篇文献,无
5、权重;对待每篇文献,无权重;定性而非定量;定性而非定量;结论可能不完整结论可能不完整,重复性重复性一般较差。一般较差。系统评价的系统评价的优势优势:针对针对具体具体临床问题;临床问题;收集收集所有所有的文献;的文献;根据根据科学标准评估科学标准评估,删除无科学性文献,删除无科学性文献,并在讨论中说明;并在讨论中说明;将符合条件文章的结果加以将符合条件文章的结果加以定量定量综合;综合;格式与格式与论著论著相同相同,作为论著发表。作为论著发表。系统评价的格式:格式:题目:题目:摘要:摘要:结构式(目的、方法、结果、结论)结构式(目的、方法、结果、结论)前言:前言:方法:方法:文献检索、研究的选择、
6、质量评估文献检索、研究的选择、质量评估 数据摘录、研究特征、数据定量综合方法数据摘录、研究特征、数据定量综合方法 结果:结果:描述研究特征、数据定量综合描述研究特征、数据定量综合 讨论:讨论:针对结果进行讨论针对结果进行讨论 结论:结论:系统评价实例:系统评价实例:综述综述Meta-分析分析系统评价系统评价几个概念的范围包含关系几个概念的范围包含关系系统评价的重要性:应对信息时代的挑战:应对信息时代的挑战:海量信息需要整合、避免海量信息需要整合、避免“只见树木不见森林只见树木不见森林”。专业人员定期对相关临床研究进行严格总结,临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新医疗措施,指导临床实践,提高
7、医疗质量;促进成果转化:促进成果转化:结论更真实、可靠:结论更真实、可靠:被推荐为疗效评价的金标准疗效评价的金标准,为临床治疗实践提供可靠依据 节约研究成本,提高统计效能:节约研究成本,提高统计效能:为临床科研提供立题依据:为临床科研提供立题依据:避免重复研究重复研究 克服传统文献综述的缺陷:克服传统文献综述的缺陷:连接新旧知识的桥梁:连接新旧知识的桥梁:系统评价的种类系统评价的种类 1.1.按临床问题分:按临床问题分:病因、诊断性试验、治疗、预后、卫生经济学等;2.2.按研究设计方案分:按研究设计方案分:试验性:RCT、CCT等 观察性:队列研究、病例对照研究等;3.3.按综合方法分:按综合
8、方法分:定量综合、定性综合 4.4.按纳入原始研究类型分:按纳入原始研究类型分:回顾性、前瞻性、累积性、单个病例资料等。提出问题、确定题目;提出问题、确定题目;确定系统评价目的,拟定确定系统评价目的,拟定研究计划研究计划/方案;方案;检索文献;检索文献;根据入选标准选择合格的文献;根据入选标准选择合格的文献;对纳入研究进行质量评价;对纳入研究进行质量评价;提取信息,建立数据库;提取信息,建立数据库;统计学分析处理,形成结果;统计学分析处理,形成结果;敏感性分析;敏感性分析;结果解释,形成总结报告;结果解释,形成总结报告;改进与更新。改进与更新。系统评价制作的步骤与方法系统评价制作的步骤与方法一
9、、提出问题并形成系统评价题目 问题的要求:问题的要求:科学性、临床意义;可能得到回答。问题/题目构成要素:简明、准确、具体简明、准确、具体 研究对象研究对象 干预与对比类型干预与对比类型 评价的结局评价的结局 研究设计方案研究设计方案提出问题提出问题:每日口服低剂量的茶碱,能否增加中年男性大学讲师的FEV1(一秒钟用力呼气容积)?(RCT)定义了干预定义了对象定义了结果因素定义研究类型二、系统评价研究方案(1)1.研究背景:研究背景:临床问题的重要性、意义;需要解决的问题;以往的系统评价情况、是否存有争议等。2.目的:目的:解决有矛盾的证据;回答一些尚无确切答案或有多种不同解释问题;最终目的最
10、终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。系统评价研究方案(2)3.制定检索策略;制定检索策略;4.选择合格文献的标准(纳入标准);选择合格文献的标准(纳入标准);5.评价文献质量的方法;评价文献质量的方法;6.提取和分析数据的方法;提取和分析数据的方法;7.结果的分析和报告。结果的分析和报告。系统评价研究方案(3)Cochrane协作组将对研究方案进行评审、评审、修改并提出反馈意见修改并提出反馈意见;研究方案将在Cochrane系统评价数据库中发表发表并接受来自用户的评论或批评。原则:原则:多途径、多渠道、最大限度多途径、多渠道、最大限度 途径:途径:利用多途径广泛收集资料利用多途径广泛收集资料
11、 多种电子资源数据库多种电子资源数据库 参考文献的追溯参考文献的追溯 注意注意未正式发表未正式发表“灰色文献灰色文献”(grey literature)的收集:这些文献中可能包含的收集:这些文献中可能包含阴性阴性研究结果:研究结果:会议专题论文会议专题论文 未发表的学位论文未发表的学位论文 其他原因未发表的文献其他原因未发表的文献 专著内的章节专著内的章节 制药工业的报告制药工业的报告 临床试验注册登记系统临床试验注册登记系统 手工检索手工检索三、检索文献三、检索文献 检索大量的文献;检索大量的文献;根据入选和排除标准进行仔细的筛选;根据入选和排除标准进行仔细的筛选;挑出合格的研究进行系统评价
12、和挑出合格的研究进行系统评价和Meta分析。分析。四、根据入选标准选择合格的研究四、根据入选标准选择合格的研究选择研究 按照纳入标准:按照纳入标准:研究设计类型;样本量。要求两人独立进行评估:要求两人独立进行评估:不一致时由第三者或双方讨论协商解决:不一致时由第三者或双方讨论协商解决:研究质量评价的内容:研究质量评价的内容:内部真实性内部真实性:该研究结果是否真实可靠?该研究结果是否真实可靠?外部真实性:外部真实性:是否有推广价值,能否应用于临是否有推广价值,能否应用于临床病人?床病人?临床重要性:临床重要性:是否能是否能改变改变我的临床实践?应怎样做?我的临床实践?应怎样做?方法学质量:方法
13、学质量:研究设计和实施过程中研究设计和实施过程中避免或减避免或减小偏倚小偏倚的程度!的程度!五、对纳入研究进行质量评价五、对纳入研究进行质量评价-系统评价特有!系统评价特有!内部真实性内部真实性 研究的科学性:设计设计 结果的可靠性:临床试验中的误差:随机误差(CI宽度)、系统误差 系统误差即是偏倚:选择偏倚:测量偏倚:实施偏倚:失访偏倚:混杂偏倚:外部真实性外部真实性 实用价值:研究结果在多大程度上可应用于其他环境?取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局治疗方案以及评估的结局 注意:注意:如果内部真实性有问题,评价外部真实性就如果内部真实性有问
14、题,评价外部真实性就毫无意义!毫无意义!方法学质量:设计类型及实施设计类型及实施(证据的强度等级)系统评价和 Meta-分析;有明确结论的RCT;如:可信区间范围不包含临床意义的临界值 未得到明确结论的RCT;如:点估计值提示有临床意义,但可信区间范围包含了临界值 队列研究;病例对照研究;横断面研究;病例报告不同的临床问题需要不同的研究设计不同的临床问题需要不同的研究设计临床问题临床问题最佳最佳的研究设计的研究设计疗效评价疗效评价RCT治疗的不良反应治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较与金标准进行盲法比较预后评价或病因研究预后评价或病因研究队列研究队列研究无法进
15、行无法进行RCT或有伦或有伦理问题的疗效评价理问题的疗效评价队列研究队列研究暴露不良环境的危害暴露不良环境的危害病例对照研究病例对照研究随机对照临床试验实施实施评价 四大要素:四大要素:设立对照组:随机分组:方法:简单随机化、区组随机、分层随机 盲法(Blinding):-外观一致的对照药或安慰剂 随访情况:随访 退出和失访:原因:原因:已纳入的病例发现不符合纳入标准的情况;出现药物副作用的病例;对分配分组的治疗不依从的病例。治疗意愿分析治疗意愿分析(intention-to-treat analysis)“最差情况最差情况”分析分析(worst-casescenario)运用有关质量评价量表
16、进行评估,如运用有关质量评价量表进行评估,如Jadad量表量表随机分组序列的产生方法2分:通过计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列;1分:试验提到随机分配,但产生随机序列的方法未予以交待;0分:半随机或准随机试验,指采用交替分配病例的方法,如按入院顺序、出生日期单双数。双盲法2分:描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的,如采用完全一致的安慰剂等;1分:试验仅提及采用双盲法;0分:试验提及采用双盲,但方法不恰当如比较片剂与注射剂而未提到使用双假的方法。退出与失访1分:对退出与失访的病例数和退出的理由进行了详细地描述;0分:没有提到退出或失访。对研究质量的处理 排除质量低的研究,但有排除
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