乳腺癌NCCN指南更新解读课件1.ppt

1、LOGOV3.2010V1.2011V2.2011LOGOV3.2010V1.2011LOGO删除删除“观察观察”删除删除“绝经后妇女建议用他莫昔芬或雷洛替芬绝经后妇女建议用他莫昔芬或雷洛替芬”删除删除“特殊情况下，考虑双侧全乳切除特殊情况下，考虑双侧全乳切除乳房重乳房重建以降低复发风险建以降低复发风险”123增加路径：增加路径：“基于手术活检结果的基于手术活检结果的DCIS和侵袭性癌，见和侵袭性癌，见NCCN指南指南增加路径：增加路径：“基于手术活检结果的基于手术活检结果的LCIS,推荐给予劝告以降低风推荐给予劝告以降低风险和根据险和根据NCCN降低乳腺癌风险的指南和降低乳腺癌风险的指南和N

2、CCN乳腺癌筛查和乳腺癌筛查和诊断指南的随访诊断指南的随访”增加路径：增加路径：“基于促使活检类型：分为穿刺或手术切除活检基于促使活检类型：分为穿刺或手术切除活检”32LOGO1更改脚注更改脚注“k”：“DCIS切除术后全乳腺照射复发率约降低切除术后全乳腺照射复发率约降低50。约半数复发为侵袭性且一半为。约半数复发为侵袭性且一半为DCIS。决定决定局部复发风险的因素：可扪及的肿块、肿瘤较大，高分级，边缘受累或接近边缘、局部复发风险的因素：可扪及的肿块、肿瘤较大，高分级，边缘受累或接近边缘、50岁以下。如患者和医生认岁以下。如患者和医生认为复发风险为复发风险”低低“，可单纯切除。所有数据显示三种

3、局部治疗手段的生存结果无差异。，可单纯切除。所有数据显示三种局部治疗手段的生存结果无差异。1LOGO增加新项：增加新项：“可选可选者者FDG PET/CT(T3,N1,M0)(2B类类推荐推荐)”1212增 加：增 加：“如有指如有指征考虑给征考虑给予劝告节予劝告节育育”增加新脚注：增加新脚注：“临床临床I、II期或可手术的期或可手术的III期乳腺癌不适合应用期乳腺癌不适合应用PET或或PET/CT扫描。目前扫描。目前FDG PET/CT用于判定分期尚有争议，尤其对于局部晚期或转移性乳腺癌。用于判定分期尚有争议，尤其对于局部晚期或转移性乳腺癌。FDG PET/CT也可作为有助也可作为有助于局部

4、晚期肿瘤的区域淋巴结和于局部晚期肿瘤的区域淋巴结和/或远处转移定性的辅助分期手段或远处转移定性的辅助分期手段增加新脚注：增加新脚注：“见乳腺癌辅助治疗后节育见乳腺癌辅助治疗后节育43LOGO原为原为“推荐锁骨推荐锁骨上区放疗上区放疗”新增新增“锁 骨 下 区锁 骨 下 区”（也 适 用 于（也 适 用 于BINV-3）1腋窝淋巴结阴性腋窝淋巴结阴性路径新增路径新增“考虑考虑选择性给予部分选择性给予部分乳房扫射（乳房扫射（PBI）”23新增脚注：新增脚注：“PBI可在化疗前给予可在化疗前给予”LOGO1分别删除分别删除“1级级,无不良预后因无不良预后因素素”和和“2或或3级，不良预后级，不良预后

5、因素因素”2原为原为“曲妥珠曲妥珠单抗（单抗（3类）类）”，改为改为“曲妥珠曲妥珠单抗（单抗（2A类）类）”删除脚注删除脚注“r”：“如如ER阳性考虑内分泌治疗以降低患者的风险，进一步消除原已很小的复发风险阳性考虑内分泌治疗以降低患者的风险，进一步消除原已很小的复发风险”34p N 0 新 增 路新 增 路径径:“考虑辅考虑辅助内分泌治疗助内分泌治疗”5 pN1mi路径由路径由“考虑辅助内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗”改为改为“考虑辅助内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗辅助化疗曲妥珠单抗辅助化疗曲妥珠单抗”5LOGO1删除删除“肿瘤肿瘤0.6-1.0cm,1级，级，无不良预后因素无不良预后因素”LOG

6、O1pN1mi且肿瘤且肿瘤0.6-1.0cm的的“考虑辅助化疗曲妥珠单抗考虑辅助化疗曲妥珠单抗”推荐级推荐级别由别由3类推荐改为类推荐改为2A类推荐类推荐1LOGO新增脚注新增脚注“FDG PET/CT扫描不适用于临床扫描不适用于临床I、II期或可手术的期或可手术的III期乳腺癌。期乳腺癌。FDG PET/CT在常规分期不确定时最在常规分期不确定时最适用，尤其是局部晚期或转移性肿瘤。适用，尤其是局部晚期或转移性肿瘤。FDG PET/CT也可作为标准分期方法之外，进一步确定局部晚期乳腺癌的也可作为标准分期方法之外，进一步确定局部晚期乳腺癌的区域淋巴结和区域淋巴结和/或远处转移的检查方法或远处转移

7、的检查方法”21新增脚注新增脚注“乳腺癌辅助治疗后的节育乳腺癌辅助治疗后的节育”3213LOGO删除删除“如采用如采用卡培他滨作为卡培他滨作为放射增敏剂，放射增敏剂，可同时给予曲可同时给予曲妥珠单抗联合妥珠单抗联合卡培他滨卡培他滨”LOGO删除删除“首选蒽首选蒽环类环类紫杉类紫杉类”LOGO1原为原为“每每12个月进行一次乳腺钼靶个月进行一次乳腺钼靶X线摄片（保乳手术者放疗后每线摄片（保乳手术者放疗后每612个月个月1次）次）”，现改为，现改为“每每年行乳腺年行乳腺X线检查线检查”2新增新增“证据显示积极的生活方式、维持理想体重（证据显示积极的生活方式、维持理想体重（20-25BMI)的乳腺癌

8、患者疗效最佳的乳腺癌患者疗效最佳”3新增新增“首次复发应活检首次复发应活检”4脚注脚注“cc”修订为修订为“使用雌激素、孕激素或选择性雌激素受体调节剂治疗骨质疏松症或骨量减少的乳腺癌患使用雌激素、孕激素或选择性雌激素受体调节剂治疗骨质疏松症或骨量减少的乳腺癌患者结果不乐观。通常首选双磷酸盐类治疗改善骨密度。双磷酸盐类最佳治疗时间未确定。影响抗骨质疏松的者结果不乐观。通常首选双磷酸盐类治疗改善骨密度。双磷酸盐类最佳治疗时间未确定。影响抗骨质疏松的治疗时间的因素包括骨密度、缓解情况、骨丢失或骨折的风险因素。经双磷酸盐类治疗的妇女需在照射前行治疗时间的因素包括骨密度、缓解情况、骨丢失或骨折的风险因素

9、。经双磷酸盐类治疗的妇女需在照射前行密度检测，并应补充钙剂和维生素密度检测，并应补充钙剂和维生素D”LOGO删除删除“之前治疗含蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗：卡培他滨拉帕替尼（首选）之前治疗含蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗：卡培他滨拉帕替尼（首选）”，改为，改为“继续继续HER2靶向治疗，标准方案：联合其他化疗或曲妥珠单抗拉帕替尼靶向治疗，标准方案：联合其他化疗或曲妥珠单抗拉帕替尼”LOGO新增新增“MRI用于随访筛查前患有乳腺癌的患者尚未确定。仅限于根据家族史，患第二原发乳腺癌风用于随访筛查前患有乳腺癌的患者尚未确定。仅限于根据家族史，患第二原发乳腺癌风险高于险高于20，例如有遗传性乳腺癌易感性的

10、患者常规行，例如有遗传性乳腺癌易感性的患者常规行MRI检查检查”LOGO新增新增“BINV-C”页：乳腺癌辅助治疗后的节育页：乳腺癌辅助治疗后的节育LOGO新增脚注新增脚注“7”：“一项随机研究提示：临床淋巴结阴性、一项随机研究提示：临床淋巴结阴性、T1-T2，3个以下前哨淋巴结转移患者行腋窝淋巴结清个以下前哨淋巴结转移患者行腋窝淋巴结清扫保乳手术，术后给予全乳照射者发病率更高，并未降低局部复发率，且总生存与前哨淋巴结活检无差异扫保乳手术，术后给予全乳照射者发病率更高，并未降低局部复发率，且总生存与前哨淋巴结活检无差异”LOGOA randomized trial of axillary no

11、de dissection in women with clinical T1-2 N0 M0 breast cancer who have a positive SN165 个研究者个研究者/177个研究机构个研究机构计划入组计划入组 1900 例患者例患者(非劣效性研究非劣效性研究)提前关闭提前关闭Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011LOGO入入组标组标准准临临床分期床分期T1-2N0的乳腺癌患的乳腺癌患者者经经H&E染色染色检测检测到前哨淋巴到前哨淋巴结转结转移移病灶切除病灶切除术术后后给给予全乳照射予全乳照射

12、选择选择性性给给予全身化予全身化疗疗排除排除标标准准接受三野（包括淋巴接受三野（包括淋巴结结）照射）照射或部分乳腺加速照射或部分乳腺加速照射经经IHC检测检测到前哨淋巴到前哨淋巴结转结转移移淋巴淋巴结边缘结边缘不不规规整整3个或个或3个以上前哨淋巴个以上前哨淋巴结结受受累累Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011LOGOZ0011 研究研究设计设计Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011临床分期临床分期T1-2,N0M0乳腺癌乳腺癌随机分组前随机分

13、组前行行SLND随机随机分组分组组组1：（：（N=420）ALND乳腺放疗乳腺放疗全身辅助全身辅助治疗治疗随访随访组组2：（：（N=436）无其他外科治疗无其他外科治疗ALND：腋窝淋巴结清扫SLND：前哨淋巴结切除LOGO化疗化疗57.9%58.0%内分泌治疗内分泌治疗46.4%46.6%一种或两种均用一种或两种均用96.0%97.0%Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011LOGO淋巴淋巴结转结转移数量移数量Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,20

14、11LOGOSLND(436 例)ALND(420 例)2(0.5%)4(0.9%)区域淋巴结区域淋巴结（腋窝、锁骨上）（腋窝、锁骨上）15(3.6%)8(1.8%)乳腺局部乳腺局部17(4.1%)12(2.8%)总计总计复发复发中位随访时间 6.3 年P=0.11Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011LOGOGiuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011LOGODFSGiuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JA

15、MA 305:569,2011LOGOOSGiuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011LOGO修改修改“全乳照射全乳照射”部分部分新增新增“部分乳房部分乳房加速照射加速照射（APBI）”部分部分新增新增“照射技术照射技术最优化和个体化最优化和个体化治疗治疗”部分部分LOGOBody et al,Pain 2004;111:306-312Lipton et al,Cancer 2000;88:1082-1090病理骨折病理骨折放疗放疗手术治疗手术治疗脊髓压迫症脊髓压迫症LOGOLipton et al,Cancer 2000;

16、88:1082-1090转移性乳腺癌至少1处 1 cm溶骨性骨转移化疗或内分泌治疗安慰剂，每34周x 24周期(N=387)帕米二磷酸每34周x 24周期(N=367)RLOGOLipton et al,Cancer 2000;88:1082-1090所有事件所有事件病理性骨折病理性骨折放疗放疗手术治疗手术治疗脊髓压迫症脊髓压迫症高钙血症高钙血症安慰剂安慰剂帕米二磷帕米二磷酸酸LOGOV1.2011V2.2011LOGO1删除删除“增加双磷酸盐类增加双磷酸盐类”，新增，新增“增加增加 denosumab，唑来磷酸，唑来磷酸或帕米二磷酸或帕米二磷酸”修改脚注修改脚注“ee”：“如有骨转移，预期生

17、存期如有骨转移，预期生存期3 3个月，肾功能良好，个月，肾功能良好，可联合化疗或内分泌治疗给予可联合化疗或内分泌治疗给予Denosumab，唑来磷酸或帕米二磷酸（均需补充钙剂和维生素，唑来磷酸或帕米二磷酸（均需补充钙剂和维生素D）（）（1类推荐）。治疗前行牙科检查。类推荐）。治疗前行牙科检查。Denosumab、唑来磷酸或帕米二磷酸的最佳给药方案和治疗周期尚未确定。、唑来磷酸或帕米二磷酸的最佳给药方案和治疗周期尚未确定。22LOGORosen et al.Cancer 2004;100:36-43转移性乳腺癌转移性乳腺癌至少有至少有1处骨处骨转移转移化疗或内分泌化疗或内分泌治疗治疗 帕米二磷酸

18、 90 mg 每3-4周 x 12 月(N=388)唑来磷酸4 mg 每3-4 周 x 12月(N=378)R所有患者补充钙剂和维生素D.唑来磷酸8 mg 每3-4 周 x 12月(N=364)LOGO13个月内出现至少一次骨相关事件的比例个月内出现至少一次骨相关事件的比例Rosen et al.Cancer 2004;100:36-43P=0.058唑来磷酸唑来磷酸4mg唑来磷酸唑来磷酸8mg帕米二磷酸帕米二磷酸90mg溶骨性转移灶溶骨性转移灶 非溶骨性非溶骨性转移灶转移灶LOGO人型单克隆抗体人型单克隆抗体结合结合 RANK配体，抑制配体，抑制 破骨细胞活化破骨细胞活化皮下注射皮下注射LO

19、GODenosumab 120 mg SQ 每每 4 周周+安慰剂安慰剂 IV(n=1,026)唑来磷酸唑来磷酸 4 mg IV 每每4 周周+安慰剂安慰剂 SQ(n=1,020)RStopeck et al.J Clin Oncol 28:5132-5139,2010.主要终点：主要终点：densosumab的非劣效性的非劣效性转移性乳腺癌转移性乳腺癌至少有至少有1处骨处骨转移转移化疗或内分泌化疗或内分泌治疗治疗 所有患者补充钙剂和维生素所有患者补充钙剂和维生素D.LOGO首次首次SREHR 0.82;95%CI 0.71 0.95P0.001，非劣效，非劣效P=0.01，优效，优效多发 S

20、REsRR 0.77;95%CI 0.66 0.89 P=0.001OSHR 0.95;95%CI 0.81 1.11P=0.49疾病进展HR 1.00;95%CI 0.89 1.11P=0.93SRE=骨相关事件骨相关事件HR=风险比风险比RR=比率比率Stopeck et al.J Clin Oncol 28:5132-5139,2010.LOGOStopeck et al.J Clin Oncol 28:5132-5139,2010.唑来磷酸唑来磷酸更优更优Denosumab更优更优LOGO首选单药方案，其他微管首选单药方案，其他微管抑制剂中新增抑制剂中新增“艾日布林艾日布林”LOGO合

21、成的软海绵素合成的软海绵素B类似物类似物阻断微管蛋白的聚合作用阻断微管蛋白的聚合作用II期研究显示期研究显示:3/4级副反应级副反应中性粒细胞减少中性粒细胞减少(54-95%)咳嗽和中性粒细胞减少咳嗽和中性粒细胞减少(4-13%)乏力乏力(5-12%)周围神经病变周围神经病变(3.7-6.9%)Vahdat et al,Cortes et al,Iwata et al.LOGON=762 局部复局部复发发或或转转移性乳腺癌移性乳腺癌 接受接受过过2-5 次化次化疗疗 进进展期患者展期患者2 之前接受之前接受过过蒽蒽环类环类和紫杉和紫杉类类 距上次化距上次化疗结疗结束束6 月月 神神经经病病变变

22、 2级级 ECOG 2甲磺酸艾日布林甲磺酸艾日布林1.4 mg/m2,2-5 min IVd 1,8 q21d根据医生的根据医生的选择选择(TPC)任何任何单单一一疗疗法（化法（化疗疗、内分泌治、内分泌治疗疗、生、生物治物治疗疗)或支持治或支持治疗疗2:1随机分随机分组组EMBRACE 研究设计研究设计Twelves et al,ASCO 2010主要终点主要终点:OS次要终点次要终点:PFSORR安全性全球、随机、开放性全球、随机、开放性III期研究期研究根据地域、之前是否接受卡培他滨、根据地域、之前是否接受卡培他滨、HER2 状态分层状态分层LOGO无患者仅接受维持治疗无患者仅接受维持治疗

23、4%患者接受内分泌治疗患者接受内分泌治疗25%长春瑞滨长春瑞滨,19%吉西他滨吉西他滨,18%卡培他滨卡培他滨,15%紫杉类紫杉类,10%蒽环类蒽环类,10%其他化疗其他化疗Twelves et al,ASCO 2010LOGO20Eribulin(n=508)TPC(n=254)Time(months)独立评审独立评审(ITT)Proportion progression-free1.00.00.20.40.60.8024681012141618 Eribulin TPCHR 0.87(95%CI 0.71,1.05)p-value=0.14中位中位TTP（月）（月）3.72.2RRErib

24、ulin(n=468)12%TPC (n=214)5%P=0.002临床获益率临床获益率Eribulin 23%TPC17%EMBRACE:PFS、RRTwelves et al,ASCO 2010LOGOOverall survival(months)0.00.20.40.60.81.00282624222018161412108642Survival probabilityOverall survivalEribulin中位中位13.12 月月TPC中位中位 10.65 月月HR*0.81(95%CI 0.66,0.99)p-value=0.0412.47 monthsTPC(n=254)

25、Eribulin(n=508)53.9%1 年生存率年生存率43.7%ITT population;*HR Cox model including geographic region,HER2/neu status,and prior capecitabine therapy as stratap value from stratified log-rank test(pre-defined primary analysis);HR,hazard ratio;CI,confidence intervalsTwelves et al,ASCO 2010LOGOFDA 11/15/10批准其适应症

26、批准其适应症“治疗前接受两种以上化疗方案治疗的转移性乳腺癌。接受治疗前接受两种以上化疗方案治疗的转移性乳腺癌。接受过含蒽环类和紫杉类治疗过含蒽环类和紫杉类治疗”LOGOLOGOER/PRHER2CYP2D6LOGO原发灶原发灶 转移灶转移灶ER+转为 ER-ER-转为 ER+HER2 变化Sari,et al31%46%Karlsson,et al27%8%Simmons,et al21%60%8%Tapia,et al8%Gong,et al3%JCO,2009,27(15S)abst 1063;JCO 2010,28(15S)abst 1009;Ann Oncol 2009,20:1499

27、;Breast Cancer Res 207,9,R31;Cancer 2005,103:1763.LOGOLOGO他莫昔芬4-OH 他莫昔芬4-羟-N-去甲基他莫昔芬N-去甲基他莫昔芬N-双去甲基他莫昔芬其他产物CYP2D6CYP2D6活性代谢物=4-OH 他莫昔芬和4-羟-N-去甲基他莫昔芬LOGO90+存在多态性存在多态性差异缩小或失去活性差异缩小或失去活性通常存在于通常存在于代谢不充分代谢不充分 产物产物代谢中间产物代谢中间产物强代谢产物强代谢产物代谢过度产物代谢过度产物代谢程度是否影响代谢程度是否影响 他莫昔芬疗效？他莫昔芬疗效？LOGOSchroth et al,JAMA 2009

28、,302(13):1429.N=1,325，回顾性，中位随访6.3年.LOGO两两组设计组设计他莫昔芬他莫昔芬来曲来曲唑唑来曲来曲唑唑来曲来曲唑唑他莫昔芬他莫昔芬025YearsABCD他莫昔芬他莫昔芬他莫昔芬他莫昔芬来曲来曲唑唑AB四四组设计组设计手手术术分分层层因素因素:机构化疗（辅助/新辅助）-前期治疗 -无治疗 -同步治疗N=18281998-2000年入组N=61821999-2003年入组N=8010随随机机分分组组N=911N=917N=1548N=1540N=1548N=1546Leyland-Jones B,et al.Cancer Res.2010;70(24 Suppl)

29、:Abstract S1-8.单一疗法治疗人群:N=4922(2459 他莫昔芬他莫昔芬,2463 来曲唑来曲唑)中位随访时间:76 月随随机机分分组组LOGOBCFI=无乳腺癌时间;CI=可信区间;EM 强代谢者;HR 风险比;IM=代谢中间产物;PM=代谢不充分产物N事件事件未调整未调整HR (95%CI)调整调整HR (95%CI)PM8680.71(0.34-1.46)0.58(0.28-1.21)IM277401.22(0.83-1.79)0.95(0.50-1.40)EM6107511P=.32P=.35020406080100无乳腺癌时间,%01234567自随机分组时间 842

30、71595 77235545 56156356 26 61151危险患者:PMIMEMLeyland-Jones B,et al.Cancer Res.2010;70(24 Suppl):Abstract S1-8.LOGO潮热和夜间盗汗是主要副反应,每6个月调查一次并记录AE=adverse event;EM=强代谢者;IM=代谢中间产物;PM=代谢不充分产物0204060P=.030 3 6 9 121518 21 24Months from RandomizationCumulative incidence of Hot Flushes,%N潮热，%PM 14948%IM 50549%E

31、M105242%Leyland-Jones B,et al.Cancer Res.2010;70(24 Suppl):Abstract S1-8.LOGO可参考的研究结论不一致可参考的研究结论不一致尚不清楚如何处理遗传型的反应情况尚不清楚如何处理遗传型的反应情况,尽管遗传尽管遗传型可预测疗效型可预测疗效4-羟-N-去甲基他莫昔芬：雌二醇结合于ER绝经后女性绝经后女性250,000:1 绝经前女性绝经前女性25,000:1NCCN目前未对此问题做以说明目前未对此问题做以说明LOGO前哨淋巴结阳性的部分患者不必行腋窝淋巴结清扫前哨淋巴结阳性的部分患者不必行腋窝淋巴结清扫新增新增 denosumab 作为治疗骨转移患者骨相关事件的选择之一作为治疗骨转移患者骨相关事件的选择之一新增艾日布林作为转移性乳腺癌单药化疗的选择之一新增艾日布林作为转移性乳腺癌单药化疗的选择之一提倡转移灶检测提倡转移灶检测 ER/PR/HER2 不推荐常规检测不推荐常规检测CYP 2D6 LOGO