乙肝指南解读课件.pptx

1、默沙东默沙东2023-1-2512015版中国慢乙肝防治指南解读主要更新主要更新术语标准化 国际化病原学、流行病学和预防HBeAg阴性CHB患者的比例有所上升；2014年中国CDC报告，1-4岁、5-14和15-29岁人群HBsAg检出率分别为0.32%、0.94%和4。38%(推荐意见1-4）自然史、病理和发病机制钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白（NTCP）是HBV感染所需的细胞膜受体实验室诊断和临床诊断cccDNA：HBsAg消失后，仍可在肝脏检测到代偿性肝硬化失代偿年发生率：3%-5%失代偿性肝硬化5年生存率：14-35%基线抗HBc抗体定量预测治疗疗效血清HBsAg定量预测疾病进展、疗效

2、及预后无创诊断技术20152015年版中国乙肝防治指南主要更年版中国乙肝防治指南主要更新和推荐意见新和推荐意见慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）20152015年版中国乙肝防治指南主要年版中国乙肝防治指南主要更新和推荐意见更新和推荐意见主要更新主要更新治疗原则、适应证临床治愈概念（特定人群）治疗药物和方案选择以及检测明确一线治疗干扰素（普通和长效）、恩替卡韦和替诺福韦（推荐意见5-11）特殊人群管理植根临床、服务临床、针对热点问题篇幅大幅度增加、如母婴传播和小儿治疗（推荐意见12-22）待解决问题特别强调解决中国实际临床问题慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）流 行 病 学全球约20亿人曾感

3、染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV 感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功衰竭、肝硬化和HCC2014年中国CDC报告，1-4岁、5-14和15-29岁人群HBsAg检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%2015年版全球约20亿人曾感染HBV，其中3.5亿人为慢性HBV 感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝功衰竭、肝硬化和HCC2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅0.96%2010年版中国医学前沿杂志2011年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）预防推荐意见预防推荐意见乙型肝炎疫苗1.HBsAg阳性母亲新生儿

4、，出生后24h内尽早（最好出生后12h）注射HBIG，剂量应100IU，同时在不同部位接种10g重组乙肝疫苗，在1个月和6个月分别接种第2和3针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）2.新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行补种，剂量为10g重组酵母或20gCHO重组乙肝疫苗（A1）3.新生儿在出生12h内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）4.免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；3针免疫程序无应答者可再接种1针60g或3针20g重组酵母乙肝疫苗，并于第2次接种乙肝疫苗后1-2个月检测血清中抗HBs，如仍无应答，可再接种1针60g重

5、组酵母乙肝疫苗（A1)中国医学前沿杂志2011年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）自 然 史2015年版CHB患者肝硬化年发生率2%-10%，危险因素包括宿主（大龄、男性、HBeAg血清学转换时40岁、ALT持续升高）、病毒（HBV DNA2000IU/ml)、HBeAg持续阳性、C基因型、合并HCV、HDV或HIV感染以及环境（酒精和肥胖）非肝硬化HBV感染者HCC年发生率为0.5%-1%。肝硬化患者HCC年发生率3%-6%。发生HCC、肝硬化的危险因素相似。对于HBeAg阴性、HBV DNA低水平（1000IU/ml）与HCC的发生风险呈正相关2010年版肝硬化的累积发生率

6、与持续高病毒载量呈正相关，HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HCV或HIV感染等非肝硬化患者较少发生HCC。肝硬化患者中HCC年发生率为3%-6%。HBeAg阳性和HBV DNA2000IU/ml是肝硬化和HCC发生的显著危险因素中国医学前沿杂志2011年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）主 要 内 容q实验室检查q肝纤维化非侵袭性诊断q治疗目标和治疗终点实验室检查2010年年版版2015年版年版HBV血清学检查血清标志物包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和抗HBc-IgM

7、血清标志物包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和抗HBc-IgM。HBeAg阳性CHB患者中，基线抗-HBc定量对Peg-IFN和NAs治疗疗效有一定的预测价值。血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后HBV DNA、基因型和变异检查HBV DNA定量检测和HBV 基因分型和耐药突变株检测HBV DNA定量检测和HBV 基因分型和耐药突变株检测生物化学检查血清ALT和AST、血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间及凝血酶原活动度、胆碱酯酶、甲胎蛋白、血清ALT和AST、血清胆红素、血清白蛋白和球蛋白、凝血酶原时间及凝血酶原活动度、-谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸

8、酶（借助其动态观察来判断病情发展，预后和临床疗效）、总胆汁酸、胆碱酯酶、甲胎蛋白、维生素K缺乏或拮抗剂-诱导蛋白（诊断HCC的另一个重要指标，可与AFP互为补充）中国医学前沿杂志2011年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）肝纤维化非侵袭性诊断1 APRI评分：天冬氨酸转氨酶（AST）和血小板（PLT）比率指数可用于肝硬化的评估。成人APRI评分2分，预示患者已发生肝硬化。计算公式AST(ULN)100/PLT（109/L)2 FIB-4指数：可用于CHB患者肝纤维化的诊断和分期。FIB4=（年龄AST）/（血小板ALT的平方根）3 瞬时弹性成像（TE）：识别轻度肝纤维化和进展性

9、肝纤维化或早期肝硬化。测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，由于胆红素异常对TE诊断显著影响，应考虑在胆红素正常情况下进行检查。慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）慢性乙型肝炎治疗目标 最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间 此外，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）慢性乙型肝炎治疗终点慢性乙型肝炎治疗终点理想终点 HBeAg阳性与HBe

10、Ag阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换满意终点 HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常基本终点 如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV DNA检测不到）慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）主 要 内 容q抗病毒治疗适应证及更新要点q普通IFN-和PegIFN-治疗qNAs治疗和监测治疗适应证治疗适应证HBV DNA水平：HBeAg阳性患者，HBV DNA20000IU/ml；HBeAg阴性患者，HBV DNA2000IU/

11、mlALT水平：持续升高2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，总胆红素应2ULN接受抗病毒治疗人群需同时满足以下条件2015年版更新要点年版更新要点治疗前，强调动态评估，对于HBeAg阳性、ALT升高患者，先观察3-6个月再决定是否治疗持续HBV阳性的肝硬化患者，应积极抗病毒治疗抗病毒治疗适应证及更新要点持续HBV DNA阳性，达不到治疗标准，观察年龄缩小到大于30岁慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）普通IFN-和PegIFN-治疗方案及疗效v长效干扰素相对于普通干扰素能取得较高的HBeAg血清转换率、HBV DNA抑制及生化学应答v有研究显示延长PegIFN-疗程至2年可提高治疗应

12、答率，但考虑延长治疗带来的更多不良反应和经济负担，从药物经济学角度考虑，现阶段并不推荐延长治疗慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）PegIFN-与NAs联合或序贯治疗q同步PegIFN-与NAs联合治疗对疗效的提高仍不确切，未能显著改善停药后的持久应答q使用NAs降低病毒载量后联合或序贯PegIFN，较NAs单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定的优势，但仍需从药物经济学角度进一步考虑Marcellin Pet al,Gastrenterology 2015;Ning Q,et al JH 2013;Ren H,et al Hepatology 2014(Abstract)Peg

13、IFN抗病毒疗效的预测因素HBV DNA2108IU/ml高ALT水平基因型为A或B型基线低HBsAg水平肝组织炎症坏死G2以上HBeAg阳性阳性CHB患者患者治疗前的治疗前的预测因素预测因素HBeAg阳性CHB患者：若24周HBsAg20000IU/ml,建议停止PegIFN治疗，改用NAs治疗HBeAg阴性CHB患者 经过12周治疗后HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）推荐疗程推荐疗程推荐意见推荐意见6：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA 低于检测下线、ALT复常、HBeAg血清学转换后，在巩固治疗至少3年（每

14、隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）推荐意见推荐意见7：IFN-和PegIFN的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍20000IU/ml，建议停止治疗（B1）药物选择药物选择NAs治疗，在达到HBV DNA 低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，在巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药（），但延长疗程可减少复发2015慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见-HBeAg阴阴性患者性患者药物选择药物选择推荐意见推荐意见8：对初治患者优先推荐选用ETV

15、、TDF或PegIFN（A1)。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者：如果治疗24周后病毒定量300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）推荐疗程推荐疗程推荐意见推荐意见9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药（B1）推荐意见推荐意见10：IFN和PegIFN的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降20000IU/mlHBeAg阴性患者：HBV DNA2000IU/ml否持续监测ALTALT持续正常但同时存在：肝硬化、肝癌

16、家族史 年龄大于30岁1-2ULN2ULN排除ALT升高的其他原因2持续波动（1-2ULN）3个月以上 持续3个月 ALT2ULN以上 应启动抗病毒治疗 随访过程中出现肝 功能失代偿，应立 即启动抗病毒治疗应考虑肝组织学检查及无创肝纤维化诊断 存在明显的炎症或纤维化 时启动抗病毒治疗 证据不足时，继续监测对于所有HBsAg/HBV DNA阳性患者，应每6个月筛查肝细胞肝癌：B超AFP1.肝硬化：组织学或临床提示存在肝硬化的证据；病因学明确的HBV 感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物等2.ALT升高的其他常见原因：其他病原体感染、药物、酒

17、精、免疫、脂肪肝等慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）特殊人群管理推荐意见无应答及应答不佳者 经过规范的普通IFN-或PegIFN-治疗无应答的患者，可以选用NAs再治疗。在依从性良好的情况下，对于使用耐药基因屏障低的NAs治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗（A1）应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗HBc和HBV DNA，在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗，优先选择ETV或TDF。对HBsAg阴性、抗HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体等，可以考虑预防使用抗病毒药物

18、（A1）慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）HBV合并HIV感染者，若CD4+T淋巴细胞500L时，无论CHB处于何种阶段，均应开始针对艾滋病的联合抗病毒治疗（ART），优先选用含有TDF加LAM，或TDF加恩曲他滨（FTC）的方案（A1）HBV和HIV合并感染患者的治疗 HBV DNA低于检测下线，HCV RNA可检出者参照抗HCV治疗方案（A1）。HBV DNA和HCV RNA均可检出，先用PR治疗3个月，如HBV DNA下降2106IU/ml，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24-28周开始给予TDF、LdT或LAM，建议于产后1-3个月停药，停药后可以母乳喂养（B1）妊娠相关情况处

19、理慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）特殊人群管理推荐意见特殊人群管理推荐意见儿童患者 儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。1岁以上儿童可考虑IFN治疗。2岁以上可选用ETV治疗，12岁以上可选用TDF治疗（A1）儿童各年龄段可使用药物：2-11岁：IFN、LAM或ETV12-17岁：IFN、LAM、ETV、TDF或ADVIFN不能用于1岁以下儿童治疗慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）待解决的问题1.生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用2.

20、肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用3.NAs和和IFN-联合联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分析序贯方案的疗效确认及成本效果分析4.寻找预测寻找预测NAs停药的临床标准及生物学标志停药的临床标准及生物学标志5.长期长期NAs治疗对肝硬化逆转、治疗对肝硬化逆转、HCC发生率的影响发生率的影响6.长期长期NAs治疗的安全性以及妊娠期治疗的安全性以及妊娠期NA治疗对母婴长期安全性的影响治疗对母婴长期安全性的影响7.基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究8.探索

21、建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性9.开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径10.探索清除探索清除HBsAg的新疗法及的新疗法及HBsAg清除后的长期临床转归清除后的长期临床转归慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）2023-1-25 “我们应当永远铭记，药物是为人类而生产，我们应当永远铭记，药物是为人类而生产，不是为追求利润而制造的。只要我们坚守这一信念，利润必不是为追求利润而制造的。只要我们坚守这一信念，利润必将随之而来。将随之而来。仅仅发明了一种新

22、药，并非已经大功告成，我们还要仅仅发明了一种新药，并非已经大功告成，我们还要探索有效途径，使默沙东的最佳科研成果，能够造福于全人探索有效途径，使默沙东的最佳科研成果，能够造福于全人类。类。”乔乔治治默克默克 19501950年年1212月月1 1日日价值观传承价值观传承本套幻灯片仅用于学术交流，对于本套幻灯片所涉及的药品本套幻灯片仅用于学术交流，对于本套幻灯片所涉及的药品处方信息请参见中国说明书。处方信息请参见中国说明书。This slide deck provides contents for healthcare This slide deck provides contents for

23、healthcare professionals for purpose of scientific information professionals for purpose of scientific information exchange only,for any drug information please refer exchange only,for any drug information please refer to the specifications and indications of the drug to the specifications and indications of the drug which are approved for use in China.which are approved for use in China.声声 明明Disclaimer1、对于初治HBeAg阳性患者推荐药物？2、对于初治HBeAg阳性患者两类药物推荐疗程？