主管护师护理查房与考核办法课件.ppt

1、 发现问题、认识问题、解决问题；发现问题、认识问题、解决问题；理论知识与实际结合；理论知识与实际结合；-提高护理质量。提高护理质量。疑难病历讨论、回顾性总结经验教训疑难病历讨论、回顾性总结经验教训,再认识问题再认识问题学习过程；学习过程；通过对新业务、新知识学习；通过对新业务、新知识学习；-提高各级护理人员的业务水平。提高各级护理人员的业务水平。护理查房程序与方法护理查房程序与方法 考核方法考核方法护理查房的注意事项护理查房的注意事项 体会体会 查房中存在的问题查房中存在的问题介绍内容介绍内容一、一、查房的程序与方法查房的程序与方法查房程序查房程序 查房前准备查房前准备 护士长简要介绍护士长简

2、要介绍 进病房进病房 责任护士汇报病史责任护士汇报病史 主管护师主管护师体检回示教室分析、讨论提体检回示教室分析、讨论提问问 归纳总结考核人员讲评、指导归纳总结考核人员讲评、指导查查 房房 方方 法法病人的准备病人的准备:事先与病人沟通，事先与病人沟通，取得病人及家属的同意与配合。取得病人及家属的同意与配合。主 管 护 师 准 备主 管 护 师 准 备:选 择 病 人，了 解 病 情，选 择 病 人，了 解 病 情，查阅相关资料及国内外护理进展查阅相关资料及国内外护理进展护士准备：护士准备：参加查房前熟悉病情，参加查房前熟悉病情，参与讨论及做好被提问的准备；参与讨论及做好被提问的准备；物 品

3、的 准 备：物 品 的 准 备：治 疗 车、护 理 体 检 所 需 用 物、治 疗 车、护 理 体 检 所 需 用 物、病历等。病历等。（1 1）进入病房顺序：）进入病房顺序：主任护师主任护师副主任护师副主任护师主管护师主管护师 护师护师护士护士进修实习护士进修实习护士床床 头头主管护师主管护师 责任护士责任护士主管护师主管护师护师护师护士护士（2 2）查房站位）查房站位进修实习护士进修实习护士护士长护士长考核考核者者 病人的一般资料：年龄、性别、学历、职业、病人的一般资料：年龄、性别、学历、职业、婚配、家庭成员、经济状况等；婚配、家庭成员、经济状况等；病史资料：现病史、既往史；病史资料：现病

4、史、既往史；客观资料：护理体检及实验室检查阳性结果；客观资料：护理体检及实验室检查阳性结果；X X线、线、B B超、超、EKGEKG、CTCT等检查结果；等检查结果；感官资料：与病人交谈过程中观察感受到的资料；感官资料：与病人交谈过程中观察感受到的资料；入院时的护理问题及措施；入院时的护理问题及措施；目前病人的病情及存在的问题目前病人的病情及存在的问题;提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。生命体症监测；生命体症监测；通过望、触、叩、听体检：头、颈、胸、腰、脊通过望、触、叩、听体检：头、颈、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经系统及其他特殊柱、四肢

5、、生殖器、肛门、神经系统及其他特殊检查检查;重点突出专科，并讲解。重点突出专科，并讲解。体格检查体格检查主管护师根据收集到的资料（包括责任护士汇报的病主管护师根据收集到的资料（包括责任护士汇报的病史、体检及病历资料等）从病人的生理、心理、社会史、体检及病历资料等）从病人的生理、心理、社会等方面进行概括分析；等方面进行概括分析；讨论责任护士提出目前病人存在、潜在的护理问题是讨论责任护士提出目前病人存在、潜在的护理问题是否全面，护理措施是否正确、有效；下一步的护理重否全面，护理措施是否正确、有效；下一步的护理重点及可行方案。点及可行方案。分析与讨论分析与讨论主管护师结合病人病情提问下级护士。主管护

6、师结合病人病情提问下级护士。主管护师综合病人病情、结合讨论结果进行总主管护师综合病人病情、结合讨论结果进行总结；结；护士长根据查房情况总结前一阶段护理工作成护士长根据查房情况总结前一阶段护理工作成绩及存在不足，下一步需改进的意见。绩及存在不足，下一步需改进的意见。提问与总结解答责任护士提出需要帮助解决的问题；解答责任护士提出需要帮助解决的问题；指出责任护师汇报病史中存在的不足；指出责任护师汇报病史中存在的不足；评价前间段护理程序运用及护理病历评价前间段护理程序运用及护理病历 书写存在的问题；书写存在的问题；结合本病例介绍有关国内、外治疗和护理新进展。结合本病例介绍有关国内、外治疗和护理新进展。

7、参加考核人员参与讨论、指导。参加考核人员参与讨论、指导。一听：一听：听责任护士汇报病史听责任护士汇报病史 二查：二查：查体（体检）、查看病历查体（体检）、查看病历 三分析三分析:对病人生理、心理、社会等方面对病人生理、心理、社会等方面 进行综合分析进行综合分析 四讨论：四讨论：护理问题是否全面护理问题是否全面 护理措施有无针对性护理措施有无针对性 措施实施后是否有效措施实施后是否有效 下一步护理重点下一步护理重点 五提问：五提问：提问下级护士与病情有关的问题提问下级护士与病情有关的问题 六总结：六总结：本次查房讨论的结果及前一间段护理工作本次查房讨论的结果及前一间段护理工作 七指导：七指导：下

8、级护士、下级护士、介绍介绍相关护理新进展相关护理新进展1、护理查房应有目的地选择查房的内容：应从拓宽护理查房应有目的地选择查房的内容：应从拓宽护理人员的护理人员的知识面知识面和知识和知识实用性实用性为出发点进行选为出发点进行选择，根据护士业务知识及理论知识的弱项而择，根据护士业务知识及理论知识的弱项而有目有目的的地组织护理查房。地组织护理查房。主诉：右手被蛇咬伤疼痛出血主诉：右手被蛇咬伤疼痛出血6小时小时 现病史：患者现病史：患者6 6小时前拔笋时右手背被蛇（五步蛇）小时前拔笋时右手背被蛇（五步蛇）咬伤，逐渐出现疼痛、肿胀、皮肤发紫、创口渗血、头晕、咬伤，逐渐出现疼痛、肿胀、皮肤发紫、创口渗血

9、、头晕、恶心、呕吐二次，吐出少许暗红色血丝，无晕厥、抽搐、恶心、呕吐二次，吐出少许暗红色血丝，无晕厥、抽搐、胸闷、气急、呼吸不畅、肢体活动不利、二便失禁，随来胸闷、气急、呼吸不畅、肢体活动不利、二便失禁，随来院就诊。即予院就诊。即予TATTAT、抗五步蛇血清、抗五步蛇血清,地塞米松针等治疗地塞米松针等治疗,并并收住入院收住入院.银环蛇金环蛇眼镜王蛇眼镜蛇腹蛇 对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用 局部常见红肿局部常见红肿,伤口灼痛难忍伤口灼痛难忍,周围可见血性水泡周围可见血性水泡,较重者患肢上端可见瘀斑较重者患肢上端可见瘀斑,如治疗不及时可致局部坏死如治

10、疗不及时可致局部坏死或溃烂。或溃烂。全身有头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、视物模糊、全身有头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、视物模糊、嗜睡嗜睡,严重者可出现五官出血、吐血、血尿、便血、休严重者可出现五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性肾功能衰竭和急性克甚至昏迷。死亡原因主要是急性肾功能衰竭和急性循环衰竭。循环衰竭。对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用 局部极少有出血局部极少有出血,伤口不痛或麻木感伤口不痛或麻木感,不红不肿。不红不肿。全身一般在伤后全身一般在伤后1 14h4h才出现才出现,如有头晕、眼花、头如有头晕、眼花、头痛、胸闷

11、气促、恶心、腹痛、咽喉不适、全身肌肉疼痛、胸闷气促、恶心、腹痛、咽喉不适、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活动不灵、张口困难。如延误处理痛、四肢乏力、舌活动不灵、张口困难。如延误处理,病势迅速恶化病势迅速恶化,出现牙关紧闭、吞咽困难、视物模糊、出现牙关紧闭、吞咽困难、视物模糊、全身瘫痪全身瘫痪,呼吸困难呼吸困难,患者将死于呼吸及循环衰竭。患者将死于呼吸及循环衰竭。2 2、充分体现以病人为中心的思想：注重在护理查房、充分体现以病人为中心的思想：注重在护理查房过程中深化护理服务的内涵，以护理程序为框架，过程中深化护理服务的内涵，以护理程序为框架，注重解决病人的护理问题，包括潜在的护理问题。注重解决病人的

12、护理问题，包括潜在的护理问题。任何形式的护理查房，都要有利于病人的舒适和任何形式的护理查房，都要有利于病人的舒适和康复，不得为了完成查房任务或其他目的而增加康复，不得为了完成查房任务或其他目的而增加病人的痛苦。病人的痛苦。3 3、注重护理查房的灵活和实效性：护理查房以病人、注重护理查房的灵活和实效性：护理查房以病人需求作为护理目标，以倾听病人的心声、关注病需求作为护理目标，以倾听病人的心声、关注病人的健康、解决病人所需为主线，采取灵活多样人的健康、解决病人所需为主线，采取灵活多样的方法。的方法。4 4、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人进行有效的、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人进行有效的交流，

13、以利于全面收集资料，有效实施护理措施，交流，以利于全面收集资料，有效实施护理措施，增进护患关系，促进病人康复。增进护患关系，促进病人康复。5、主查人注重自身业务素质的提高：注重发现问题、主查人注重自身业务素质的提高：注重发现问题、提出问题，指导下级护士更好地护理病人，达到提出问题，指导下级护士更好地护理病人，达到提高护理质量及护理业务技术水平的目的提高护理质量及护理业务技术水平的目的。6、建立强有力的监控系统：护理部的参与和指导、建立强有力的监控系统：护理部的参与和指导是组织好护理查房的关键，护理部要加强对各科是组织好护理查房的关键，护理部要加强对各科护理查房的监督，每年年底前应对全年的护理查

14、护理查房的监督，每年年底前应对全年的护理查房进行分析、评价，总结经验与不足，在此基础房进行分析、评价，总结经验与不足，在此基础上制定下一年的业务学习和查房计划。上制定下一年的业务学习和查房计划。1 1、制定考核表、制定考核表市中医院护理三级查房考核表市中医院护理三级查房考核表科室：主管护师：责任护士：得分：项目分考评内容得分备注形式3参加人员、进出顺序、站位3210 准备2护理病历、辅助检查材料、体检用物210.50 责任护士汇报病史25分1.病人一般资料3210 2.主诉、现病史、既往史3211 3.护理体检（有意义的结果）3210 4.试验室检查（有意义的结果）3210 5.入院时主要护理

15、问题，有效护理措施4321 6.目前病情（包括试验室结果），目前存在问题5432 7.提出需上级护士护师帮助解决的问题或者困惑问题6421 8.正确回答主管护师的提问3210 体检10重点突出专科10864 病情分析查房质量30分1.总结分析病人的生理、心理、社会8654 2.主要存在问题5432 3.主要护理措施6543 4.下一步护理重点6543 5.介绍目前与疾病相关的护理新进展5432 对下级护士的指导20分1.方式：启发、示范、提问、传授5432 2.回答下级护士提出的问题：正确、流畅及程度5432 对下级护士汇报病史存在的问题能予以纠正5432 4.查房时表达分析能力，有针对性、逻

16、辑性、条理性5432 病历书写30分1.评估及时、全面、具体5432 2.及时发现问题，措施有针对性5432 3.措施落实5432 4.效果评价到位，有连续性5432 5.通顺、流畅，逻辑性强，无涂改5432 6.对下级护士护理记录检查,修改5432 危重程度5分5321 项目考评内容好较好一般差项目考评内容好较好一般差 形式形式 参加人员参加人员 3 32 2 1 1 0 0 3 进出顺序进出顺序 站位站位 准备准备 护理病历护理病历 2 21 0.51 0.5 0 0 2 辅助检查资料辅助检查资料 体检用物体检用物责任责任护士护士汇报汇报病史病史 2525 1.1.病人一般资料病人一般资料

17、 3 2 1 03 2 1 0 2.2.病史资料病史资料 3 2 1 03 2 1 0 3.3.客观资料客观资料 3 2 1 03 2 1 0 4.4.感官资料感官资料 3 2 1 03 2 1 05.5.入院时主要护理问题及措施入院时主要护理问题及措施 3 2 1 03 2 1 06.6.目前病情及存在问题目前病情及存在问题 3 2 1 0 3 2 1 0 7.提出需上级护师帮助解决的问题提出需上级护师帮助解决的问题 3 2 1 03 2 1 0 8.8.正确回答主管护师的提问正确回答主管护师的提问 3 2 1 03 2 1 0 体检体检10 10 熟练手法正确熟练手法正确 10108 86

18、 64 4 归纳、分析病人的生理归纳、分析病人的生理8 68 65 54 4 病情心理、社会的健康问题病情心理、社会的健康问题 分析提出护理问题的正确性分析提出护理问题的正确性 5 5 4 43 32 2 查房护理措施的有效性查房护理措施的有效性 6 6 5 54 34 3 质量下一步的护理重点质量下一步的护理重点 6 6 5 54 34 3 3030 介绍与本病例相关的介绍与本病例相关的 5 5 4 43 32 2 护理新进展护理新进展 方式：启发、示范、方式：启发、示范、对提问、传授对提问、传授5 54 43 32 2 下级回答下级护士提出下级回答下级护士提出5 54 43 32 2 护士

19、问题的正确性护士问题的正确性 的能否纠正下级护士在查的能否纠正下级护士在查5 54 43 32 2 指导房及护理中存在的不足指导房及护理中存在的不足 作用查房时分析判断能力作用查房时分析判断能力 5 54 43 23 2 20 20 有无针对性逻辑性条理性有无针对性逻辑性条理性 评估及时、全面、具体评估及时、全面、具体 5 45 4 3 23 2 病病 及时发现问题，措施有针对性及时发现问题，措施有针对性 5 4 3 25 4 3 2 历历 措施落实措施落实 5 4 3 25 4 3 2 书书 效果评价到位，有无连续性效果评价到位，有无连续性 5 4 3 25 4 3 2 写写 通顺、流畅、逻

20、辑性强，无涂改通顺、流畅、逻辑性强，无涂改 5 4 3 25 4 3 2 30 对下级护士护理记录检查、修改对下级护士护理记录检查、修改 5 4 3 25 4 3 2 病种病种 5 5疾病的危重程度疾病的危重程度5 5 3 3 2 12 12 2、成立考核小组：护理部主任、副主任、总带教、成立考核小组：护理部主任、副主任、总带教老师、护理研究室专职人员及内外科副主任护师。老师、护理研究室专职人员及内外科副主任护师。3 3、年初安排好每个主管护师查房考核时间表，发、年初安排好每个主管护师查房考核时间表，发到各科以便主管护师提前做好准备。到各科以便主管护师提前做好准备。考核方法考核方法4 4、查房

21、前、查房前1 12 2天，由主管护师选好病人，事先将护理病历天，由主管护师选好病人，事先将护理病历复印件交护理部，考核人员查房前对病人进行全面评估、复印件交护理部，考核人员查房前对病人进行全面评估、掌握病情，查看相关资料，为考核作准备。掌握病情，查看相关资料，为考核作准备。5 5、在查房过程中引导主管护师运用护理程序分析、解决病、在查房过程中引导主管护师运用护理程序分析、解决病人存在的护理问题；有效地提高下级护士运用程序进行工人存在的护理问题；有效地提高下级护士运用程序进行工作的能力。作的能力。6 6、按、按“主管护师查房考核表主管护师查房考核表”对整个查房过程予以考核并对整个查房过程予以考核

22、并进行现场讲评与指导。进行现场讲评与指导。资料收集方面资料收集方面分析与判断方面分析与判断方面病历书写方面病历书写方面 护理措施方面护理措施方面 （一）资料收集存在的问题（一）资料收集存在的问题原因分析：原因分析：1.1.护士专业理论和技能掌握不够或人际沟通能护士专业理论和技能掌握不够或人际沟通能力欠缺，难以达到有效的评估；力欠缺，难以达到有效的评估；2.2.只注重本次住院或与本科相关疾病，而没有只注重本次住院或与本科相关疾病，而没有从病人生理、心理、社会、精神文化全方面从病人生理、心理、社会、精神文化全方面收集资料。收集资料。一般资料：一般资料：邱某某邱某某 女女 2222岁岁 大学生大学生

23、 未婚未婚 独生独生子女，父母健在子女，父母健在 经济状况较好。经济状况较好。病史资料：病史资料：（1 1）现病史：患者鼻塞、流脓涕反复六年，六）现病史：患者鼻塞、流脓涕反复六年，六年前因受冷后出现双侧鼻塞、流脓涕，伴轻微年前因受冷后出现双侧鼻塞、流脓涕，伴轻微头疼，无鼻出血，无发热，自己服用感冒药后头疼，无鼻出血，无发热，自己服用感冒药后病情有所好转。后易于劳累、受冷后出现鼻塞、病情有所好转。后易于劳累、受冷后出现鼻塞、流脓涕，时伴有涕中带血丝。入院诊断：慢性流脓涕，时伴有涕中带血丝。入院诊断：慢性鼻窦炎、双侧鼻息肉鼻窦炎、双侧鼻息肉（2 2）既往史：六年前双侧鼻息肉摘除术，否认）既往史：六

24、年前双侧鼻息肉摘除术，否认其他疾病史。其他疾病史。T36.8T36.8、P80P80次次/分、分、R18R18次次/分、分、BP110/80mmHgBP110/80mmHg，双鼻下、中甲充血肿大，双侧中鼻面填充有灰白双鼻下、中甲充血肿大，双侧中鼻面填充有灰白色赘生物，表面光滑、触软，总鼻道少许脓涕，色赘生物，表面光滑、触软，总鼻道少许脓涕，鼻部有大量粘浓性分泌物。鼻部有大量粘浓性分泌物。CTCT提示：两侧上颔窦、筛窦及蝶窦炎。提示：两侧上颔窦、筛窦及蝶窦炎。实验室检查：血、尿、粪常规检查正常，实验室检查：血、尿、粪常规检查正常，EBEB病毒病毒阴性，乙肝病毒检查小三阳。阴性，乙肝病毒检查小三阳

25、。患者表情淡漠，睡眠差，忧虑，母亲陪伴，平时患者表情淡漠，睡眠差，忧虑，母亲陪伴，平时较少与同学交往，也无特殊爱好。较少与同学交往，也无特殊爱好。焦虑焦虑担心手术及复发担心手术及复发 睡眠差睡眠差每天晚上睡眠每天晚上睡眠2-32-3小时小时术后护理问题术后护理问题 鼻塞鼻塞术侧鼻腔纱条填塞术侧鼻腔纱条填塞 根据责任护士汇报的病史、体检、进一步根据责任护士汇报的病史、体检、进一步了解病情，患者主诉稍感鼻塞，伴流少许脓涕，了解病情，患者主诉稍感鼻塞，伴流少许脓涕，无头痛、发热、出血。无头痛、发热、出血。患者表情淡漠，不愿主动患者表情淡漠，不愿主动与人交往，自觉疲乏无力，失眠、食欲差，自觉与人交往，

26、自觉疲乏无力，失眠、食欲差，自觉病情严重。病情严重。母亲因其女不思饮食（每天吃的很母亲因其女不思饮食（每天吃的很少）、不睡（每晚只睡少）、不睡（每晚只睡2-32-3个小时）个小时）又不愿意与人又不愿意与人交流，交流，母亲也不知如何是好，整天提心吊胆，害母亲也不知如何是好，整天提心吊胆，害怕出事。怕出事。追问病史患者因考大学不如意，追问病史患者因考大学不如意，一直抑一直抑郁寡欢，自我评价过低，对前途悲观失望。郁寡欢，自我评价过低，对前途悲观失望。一年前曾去医院就诊，诊断为抑郁症，服用一年前曾去医院就诊，诊断为抑郁症，服用多虑平等治疗后症状有所减轻。多虑平等治疗后症状有所减轻。主管护师查房分析主管

27、护师查房分析 根据患者目前所表现的一系列症状和体症，可能根据患者目前所表现的一系列症状和体症，可能与一年前的抑郁症有关。与一年前的抑郁症有关。抑郁症的诊断标准：抑郁症的诊断标准：以持久的轻至中度抑郁作为以持久的轻至中度抑郁作为主要临床症状，病程两年以上；伴有兴趣减退；主要临床症状，病程两年以上；伴有兴趣减退；自觉疲乏无力；自我评价过低；对前途悲观失望；自觉疲乏无力；自我评价过低；对前途悲观失望；有自杀观念；不愿主动与人交往；或自觉病情严有自杀观念；不愿主动与人交往；或自觉病情严重，但常主动求治等症状中的三项即可诊断为本重，但常主动求治等症状中的三项即可诊断为本病。病。因此，可以判断该病人有抑郁

28、症复发的可能。因此，可以判断该病人有抑郁症复发的可能。目前病人的主要问题是要积极治疗抑郁症，帮助目前病人的主要问题是要积极治疗抑郁症，帮助患者及亲属了解本病的性质，以正确态度对待疾患者及亲属了解本病的性质，以正确态度对待疾病，进行支持性心理治疗及药物治疗，专人（母病，进行支持性心理治疗及药物治疗，专人（母亲）陪护，以防意外。亲）陪护，以防意外。病史及感官资料收集不全面；病史及感官资料收集不全面；未能真正找到病人的健康问题未能真正找到病人的健康问题焦虑、睡眠差并焦虑、睡眠差并非只是担心手术，而是抑郁症本身伴随的症状。非只是担心手术，而是抑郁症本身伴随的症状。故所采取的措施并不能解决病人的问题。故

29、所采取的措施并不能解决病人的问题。原因是简化的入院评估表评估资料收集往往不够原因是简化的入院评估表评估资料收集往往不够全面，只收集到了一些生理方面的变化；全面，只收集到了一些生理方面的变化；美国戈登提出的美国戈登提出的功能性健康型态评估表功能性健康型态评估表是对是对病人生理、心理、社会、文化、精神的多层面的病人生理、心理、社会、文化、精神的多层面的综合，通过评估不仅了解病人患的是什么病，且综合，通过评估不仅了解病人患的是什么病，且能了解他是怎样的一个人。能了解他是怎样的一个人。收集到的资料未被充分利用或没有进行有效收集到的资料未被充分利用或没有进行有效的整理、分析、综合、判断，使存在的护理问题

30、的整理、分析、综合、判断，使存在的护理问题不明确或被遗漏。不明确或被遗漏。一般资料一般资料：朱某某，男，朱某某，男，7474岁，已婚育三子，均下岁，已婚育三子，均下岗，妻健，家庭关系和睦，经济状况欠佳，市岗，妻健，家庭关系和睦，经济状况欠佳，市级医保。级医保。现病史：现病史：患者右侧大腿根部可复性肿块四年患者右侧大腿根部可复性肿块四年余，四年前无明显诱因下出现右侧大腿根部可复余，四年前无明显诱因下出现右侧大腿根部可复性肿块，开始为核桃大小，肿块不降至阴囊，站性肿块，开始为核桃大小，肿块不降至阴囊，站立走路后肿块出现，平卧后消失，肿块缓慢肿大，立走路后肿块出现，平卧后消失，肿块缓慢肿大，现约拳头

31、大小，亦不掉入阴囊。肿块突出时可伴现约拳头大小，亦不掉入阴囊。肿块突出时可伴有下腹隐痛，无腹胀，畏寒、发热、恶心、呕吐有下腹隐痛，无腹胀，畏寒、发热、恶心、呕吐情况。门诊拟情况。门诊拟“右侧腹股沟斜疝右侧腹股沟斜疝”收治入院。收治入院。既往史：既往史：否认药物、食物过敏史，否认有家族遗否认药物、食物过敏史，否认有家族遗传病史，经常饮酒，传病史，经常饮酒，2 23 3两两/天，不吸烟。天，不吸烟。功能性健康型态功能性健康型态 饮食型态：食欲较好，喜欢荤菜、咸食，近饮食型态：食欲较好，喜欢荤菜、咸食，近6 6个月个月体重下降近体重下降近1010公斤。公斤。睡眠睡眠/休息型态：早醒，无辅助睡眠。休息

32、型态：早醒，无辅助睡眠。排泄型态：大便正常，小便频数。排泄型态：大便正常，小便频数。健康感知健康感知/健康管理型态：平时身体健康，不看病，健康管理型态：平时身体健康，不看病，近来由于体重下降明显才曾去医院检查，未发现近来由于体重下降明显才曾去医院检查，未发现异常。异常。活动活动/运动型态：活动能力正常，步履自如，平运动型态：活动能力正常，步履自如，平素参加体育锻炼。素参加体育锻炼。自我感知自我感知/自我概念型态：情绪较紧张，害怕手自我概念型态：情绪较紧张，害怕手术，担心患恶性肿瘤。术，担心患恶性肿瘤。角色角色/关系型态：退休工人，妻子及三个儿子均关系型态：退休工人，妻子及三个儿子均健在，家庭关

33、系和谐，由妻子照顾。健在，家庭关系和谐，由妻子照顾。价值价值/信念型态：目前最重要的是身体健康，尽快信念型态：目前最重要的是身体健康，尽快查明消瘦原因。查明消瘦原因。T37T37P64P64次次/分分BP 120/70mmHg BP 120/70mmHg 体重体重 53Kg53Kg 专科检查：右侧腹股沟立位时可及约专科检查：右侧腹股沟立位时可及约7 7 6cm 6cm大大小肿块，质软，边界清，平卧后肿块自行回纳，小肿块，质软，边界清，平卧后肿块自行回纳，指压内环嘱其咳嗽肿块不再突出，指压外环，指指压内环嘱其咳嗽肿块不再突出，指压外环，指间有冲击感。间有冲击感。入院时实验室检查：血、尿、粪常规检

34、查正常。入院时实验室检查：血、尿、粪常规检查正常。入院诊断：右侧腹股沟斜疝。入院诊断：右侧腹股沟斜疝。面色萎黄、消瘦、性格外向、较为偏激，平面色萎黄、消瘦、性格外向、较为偏激，平素生活有规律，每天锻炼。近来由于体重下降明素生活有规律，每天锻炼。近来由于体重下降明显，担心患恶性肿瘤，曾去他院检查未发现异常，显，担心患恶性肿瘤，曾去他院检查未发现异常，自认为消瘦与疝气有关，故要求手术治疗。自认为消瘦与疝气有关，故要求手术治疗。责任护士认为入院时的护理问题是：责任护士认为入院时的护理问题是：知识缺乏知识缺乏缺乏与手术有关的知识，缺乏与手术有关的知识，进行了相应的健康教育。进行了相应的健康教育。主管护

35、师听了责任护士病史的汇报后，又进一步主管护师听了责任护士病史的汇报后，又进一步与病人和家属进行了沟通。与病人和家属进行了沟通。了解到患者近半年不仅体重明显下降（近了解到患者近半年不仅体重明显下降（近10kg10kg），），且有多饮、多尿、乏力现象。护理体检时测未梢且有多饮、多尿、乏力现象。护理体检时测未梢血糖血糖375mg%375mg%（在输液），查看术前血生化报告空（在输液），查看术前血生化报告空腹血糖腹血糖18.4mmol/L18.4mmol/L。主管护师综合以上收集到的资料归类整理，寻找主管护师综合以上收集到的资料归类整理，寻找出病人入院时的主要健康问题。出病人入院时的主要健康问题。生理

36、改变生理改变消瘦消瘦 该患者近半年体重下降该患者近半年体重下降10kg10kg、乏力、胃纳好、多、乏力、胃纳好、多饮、多尿，典型的饮、多尿，典型的“三多一少三多一少”实验室检查空腹实验室检查空腹血糖血糖18.4mmol/L18.4mmol/L明显增高，即可确诊糖尿病。明显增高，即可确诊糖尿病。经过分析讨论大家认为目前病人的主要问题经过分析讨论大家认为目前病人的主要问题是要控制血糖，防止伤口感染。下一步的重是要控制血糖，防止伤口感染。下一步的重点是要做好糖尿病的健康教育及斜疝术后的点是要做好糖尿病的健康教育及斜疝术后的康复指导。康复指导。该病人通过查房，找到了病人存在的健康问题，该病人通过查房，

37、找到了病人存在的健康问题，既解释了病人就医的主要原因（既解释了病人就医的主要原因（消瘦消瘦），又做了），又做了斜疝手术。病人及家属对这次住院都感到非常满斜疝手术。病人及家属对这次住院都感到非常满意。意。护士运用了美国戈登提出的护士运用了美国戈登提出的功能性健康型态评功能性健康型态评估表估表，入院评估资料收集较全面。但尽管我们，入院评估资料收集较全面。但尽管我们收集到了这些与就诊有关的资料但没有很好的分收集到了这些与就诊有关的资料但没有很好的分析判断，只考虑与疝手术有关的问题，未找出病析判断，只考虑与疝手术有关的问题，未找出病人就诊的真正原因。人就诊的真正原因。该病人若不及时控制血糖，可能会出现

38、其他并发该病人若不及时控制血糖，可能会出现其他并发症并影响手术伤口的愈合。症并影响手术伤口的愈合。患者，女，右上腹疼痛患者，女，右上腹疼痛1 1天。患者昨中午进食年糕天。患者昨中午进食年糕后感右上腹不适疼痛感，呈持续性疼痛，并向肩后感右上腹不适疼痛感，呈持续性疼痛，并向肩背部放射，感恶心、呕吐一次，吐出物为胃内容背部放射，感恶心、呕吐一次，吐出物为胃内容物，无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染，物，无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染，B B超提示：超提示：胆囊炎、胆总管结石拟胆囊炎、胆总管结石拟“慢性胆囊炎急性发作、慢性胆囊炎急性发作、胆结石胆结石”收入住院收入住院 既往有高血压病史。既往有高血压病史。入院

39、后行胆囊切除、胆总管切开取石，入院后行胆囊切除、胆总管切开取石，T T管引流术。管引流术。术后诊断急性化脓性梗阻性胆管炎、胆总管结石、术后诊断急性化脓性梗阻性胆管炎、胆总管结石、急性胆源性胰腺炎，转入急性胆源性胰腺炎，转入ICUICU监护治疗，病情稳定监护治疗，病情稳定后转外科病房。因胆瘘一直未能出院，术后第后转外科病房。因胆瘘一直未能出院，术后第2 2天天患者出现低血钾患者出现低血钾2.6mmol/L2.6mmol/L，医嘱静脉补钾，医嘱静脉补钾1.5g1.5g及及口服补达秀口服补达秀2 2片片tidtid，第，第4 4天天血钾血钾3.3 mmol/L 第8 8天天停静脉补钾继续口服补达秀，

40、第停静脉补钾继续口服补达秀，第1515天血钾天血钾5.1mmol/L5.1mmol/L，第，第2020天血钾天血钾5.8mmol/L5.8mmol/L。主管护师查。主管护师查房发现立即通知医生停用补达秀。房发现立即通知医生停用补达秀。（三）护理措施存在的问题三）护理措施存在的问题 没有围绕病人存在的护理问题或不能主动地没有围绕病人存在的护理问题或不能主动地为病人解决问题，很多时候被动地执行医嘱机械为病人解决问题，很多时候被动地执行医嘱机械地搬抄医嘱，使护理措施针对性不够或重点不突地搬抄医嘱，使护理措施针对性不够或重点不突出。出。病史资料：病史资料：邓某某，男，邓某某，男，7575岁因岁因“反复

41、咳嗽、咳痰、喘反复咳嗽、咳痰、喘息十余年，气管切开二月余息十余年，气管切开二月余”入院，入院体检：入院，入院体检：T36T36、P88P88次次/分、分、BP 115/80mmHgBP 115/80mmHg、呼吸促、呼吸促、气管切开、气管套管插入，颈静脉充盈，桶状气管切开、气管套管插入，颈静脉充盈，桶状胸，叩诊过清音，双肺中下步可及湿罗音心界胸，叩诊过清音，双肺中下步可及湿罗音心界左稍大左稍大HR88HR88次次/分，律尚齐分，律尚齐P2A2P2A2。腹软，肝肋。腹软，肝肋下两指肝颈返流征（下两指肝颈返流征（+）腹水征（）腹水征（-），双下肢），双下肢轻度凹馅性水肿。轻度凹馅性水肿。既往史：既

42、往史：既往有高血压史七年余；既往有高血压史七年余；19481948年左肺中弹片，年左肺中弹片，至今肺部尚有弹片；前列腺炎五年余。至今肺部尚有弹片；前列腺炎五年余。实验室检查实验室检查 PH 7.243 PH 7.243 PCO PCO2 2 103.9mmHg 103.9mmHg PO PO2 2 29mmHg 29mmHg HCO HCO3 3-45.4mmol/L 45.4mmol/L BE 17.9mmol/L BE 17.9mmol/L胸片示：胸片示：心功能不全，伴有两侧胸腔积液可能心功能不全，伴有两侧胸腔积液可能 右下肺部感染首先考虑。右下肺部感染首先考虑。慢支喘息型慢支喘息型 慢性

43、阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 心功能不全心功能不全 呼衰呼衰型型 高血压病高血压病级级 气管切开术后气管切开术后 抗感染抗感染 解痉平喘解痉平喘 强心利尿强心利尿 营养支持治疗营养支持治疗 间歇呼吸机辅助呼吸间歇呼吸机辅助呼吸 肺通气不足致肺通气不足致COCO2 2潴留，另外肺部炎症致使潴留，另外肺部炎症致使肺换气障碍，亦致肺换气障碍，亦致P COP CO2 2高，高，POPO2 2低，需使用呼吸低，需使用呼吸机辅助呼吸，但使用后反复出现人机对抗，病人机辅助呼吸，但使用后反复出现人机对抗，病人拒绝接受，护士认为病人固执、脾气差、不配合拒绝接受，护士认为病人固执

44、、脾气差、不配合治疗，护士感到很困惑，而没有进一步的找原因。治疗，护士感到很困惑，而没有进一步的找原因。主管护师查房综合病人情况分析、讨论认主管护师查房综合病人情况分析、讨论认为，出现人机对抗的主要原因：一则病人意识清为，出现人机对抗的主要原因：一则病人意识清楚，有自主呼吸，呼吸机参数尚不符合患者生理楚，有自主呼吸，呼吸机参数尚不符合患者生理(SIMV(SIMV模式，频率模式，频率1515次次/分，吸气时间分，吸气时间1.51.5秒，秒，FioFio2 230%Vt550ml)30%Vt550ml)二则肺部严重感染，痰液粘稠，气管切开二则肺部严重感染，痰液粘稠，气管切开后气道干燥，痰液结痂堵塞

45、。应用呼吸机后并未后气道干燥，痰液结痂堵塞。应用呼吸机后并未改善换气功能使患者感觉舒适，故而拒绝呼吸机改善换气功能使患者感觉舒适，故而拒绝呼吸机辅助呼吸。辅助呼吸。重新调整呼吸机参数：重新调整呼吸机参数：（SIMV+PSVSIMV+PSV模式，频率模式，频率8-128-12次次/分，吸气时间分，吸气时间1.31.3秒，秒，Vt510ml,FioVt510ml,Fio2 230%30%，压力支持，压力支持18cmH18cmH2 2 O O）稀释痰液由定时注入改用微泵持续气道滴入；稀释痰液由定时注入改用微泵持续气道滴入；叩背，指导有效的咳嗽，咳痰；按时更换内套叩背，指导有效的咳嗽，咳痰；按时更换内

46、套管，清除痰痂；及时吸痰，保持呼吸道通畅。管，清除痰痂；及时吸痰，保持呼吸道通畅。通过采取以上措施使病人通气、换气功能明通过采取以上措施使病人通气、换气功能明显改善，从不愿意使用呼吸机到愿意使用。显改善，从不愿意使用呼吸机到愿意使用。控制感染、营养支持：患者治疗依从性差，长控制感染、营养支持：患者治疗依从性差，长期反复住院输液治疗，发生静脉炎，不愿长时期反复住院输液治疗，发生静脉炎，不愿长时间静脉用药治疗，与患者沟通，说明重要性，间静脉用药治疗，与患者沟通，说明重要性，建议中心置管，以保证抗生素的应用及静脉补建议中心置管，以保证抗生素的应用及静脉补充白蛋白、氨基酸，保持正氮平衡充白蛋白、氨基酸

47、，保持正氮平衡 。指导患者深呼吸，进行膈肌锻炼。指导患者深呼吸，进行膈肌锻炼。通过以上一些有效的护理措施，结果通过以上一些有效的护理措施，结果PCOPCO2 2下下降，降，POPO2 2升高，自觉症状好转。升高，自觉症状好转。通过主管护师查房，帮助责任护士解决了通过主管护师查房，帮助责任护士解决了感到困惑的问题；患者抵触情绪明显改善，人机感到困惑的问题；患者抵触情绪明显改善，人机对抗好转，且能较积极地配合治疗，与护士关系对抗好转，且能较积极地配合治疗，与护士关系融洽。融洽。结果结果（四）病历书写方面（四）病历书写方面存在问题存在问题 病情资料不全面、不具体、不准确；病情资料不全面、不具体、不准

48、确；护理措施不到位、不具体或没有针对性；护理措施不到位、不具体或没有针对性；效果评价不及时、不够具体量化；效果评价不及时、不够具体量化；已评估到的资料、已实施的护理措施、已经出现已评估到的资料、已实施的护理措施、已经出现的护理效果未在护理记录中体现出来。的护理效果未在护理记录中体现出来。病史资料病史资料：患者男性、患者男性、9090岁；因岁；因“言语不清伴精神异常言语不清伴精神异常3 3年年”入院；既往有慢支、高血压病史；查房前二入院；既往有慢支、高血压病史；查房前二天出现腹泻。天出现腹泻。查体查体 T 37.8T 37.8、P 80P 80次次/分、分、BP150/70mmHgBP150/7

49、0mmHg、R R 2020次次/分，消瘦、神清、痴呆状、面具脸、失分，消瘦、神清、痴呆状、面具脸、失语，查体不合作。双肺呼吸音粗，可闻及干湿语，查体不合作。双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，痰多。心界左大、罗音，痰多。心界左大、HR80HR80次次/分，未闻及分，未闻及明显杂音。双侧肢体肌张力增高，双侧巴氏征明显杂音。双侧肢体肌张力增高，双侧巴氏征（-）；）；NaNa+127mmol/L 127mmol/L ClCl-91 mmol 91 mmol/L/L WBC 19.9WBC 19.910E10E9 9/L/L、N 94.8%N 94.8%、L 3.0%L 3.0%白蛋白白蛋白 30g/L3

50、0g/L 胸片：右下肺炎症胸片：右下肺炎症 EKGEKG：窦性心律，左前分支传导阻滞：窦性心律，左前分支传导阻滞 痰培养：光滑假丝哮母痰培养：光滑假丝哮母 ，白假丝哮母白假丝哮母 ；B B超：慢性胆囊炎、前列腺增生；超：慢性胆囊炎、前列腺增生；慢支急性发作期、右下肺炎慢支急性发作期、右下肺炎 老年性痴呆老年性痴呆 帕金氏症综合症帕金氏症综合症 前列腺炎增生症前列腺炎增生症 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 原发性高血压原发性高血压 以抗感染化痰止咳；扩张脑血管、改善微循以抗感染化痰止咳；扩张脑血管、改善微循环及支持治疗为主。环及支持治疗为主。患者目前主要存在的护理问题是：患者目前主要存在的护理问题是：感染