个案追踪法护理查房课件.ppt

1、个案追踪法护理查房个案追踪法护理查房 大外科大外科 2016-2-25 概 述 1 内容提要内容提要 2 3 实施步骤 案例介绍 追踪方法学追踪方法学?追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的一种以患者为中心的评价方法?追踪方法学是2004年美国医疗机构评审委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一?2006年开始应用于国际医疗卫生机构认证标准(Joint Commission International,JCI)评价 追踪方法学追踪方法学?追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力

2、的医院评价方法?追踪方法学强调的是现场评估，评价者通过资料收集追踪患者的治疗、护理及服务经历?突出“病人安全”、“以病人为中心”的理 念 追踪检查法 个案追踪检查法?病人入院后，跟踪一位病人在医院的治疗路径从开始到结束或出院 系统追踪检查法?追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系统和程序 个案护理查房个案护理查房?个案护理查房选择的病例多为危重及疑难患者、科室开展的新业务新技术、往往同时合并2个以上器官功能障碍、伴有并发症、需多科协助诊治等?治疗复杂，多项监测并存，需要提供多元化专业性护理照护以及护理质量提升计划的实施?多个跨专科的专业小组护士或专科护士参与护理计划的制订及措施落实等 追踪方法

3、学在个案护理查房中的应用追踪方法学在个案护理查房中的应用?应用追踪方法学的基本原理和基本方法，对复杂的个案护理策划追踪与查房?科室成立护理专业指导小组，评估患者本专业存在问题，采取的护理措施，并跟踪护理措施的落实?专业指导小组参与查房讨论并协助安排或协调病人的治疗和护理，必要时引人循证护理、护理会诊等?通过多专科整合团队，对危重疑难病人护理质量的跟踪督导与帮助，病人得到了高质量专科性照护，安全得到保障落实，全面提升护理人员的整体水平提升护理质量 步骤一：病例选择步骤一：病例选择 1、疑难、罕见、容易忽视的专科问题、伴有多脏器功能衰竭患者，如合并心肺功能异常、肝肾功能衰竭、高血压、糖尿病等 2、

4、实施特殊治疗、特殊监测的患者，如使用呼吸机辅助呼吸、特殊导管留置、溶栓、高危药使用等 3、以及易跌倒、心理障碍、需特殊康复治疗等患者 4、科室开展的新业务、新技术 5、体现专科护理特色的技术项目 6、护士长把关 符合个案查房要求 病例选择举例?秦某、男、脑出血并发脑疝。2015年5月18日入院，立即在全麻下行开颅血肿清除术，术后入ICU。既往有高血压、糖尿病史。5月29日在局部麻醉下行气管切开术，现患者昏迷，气管切开导管在位通畅。步骤二：资料准备步骤二：资料准备 由责任护士整理资料，内容包括患者病史、主要治疗、异常检验检查报告、存在的问题、已采取的措施及需要提交讨论和求助解决的问题等，以电子版

5、形式上交护士长，同时，积极沟通，征得患者和(或)家属同意，积极配合工作并做好现场查房准备 步骤三：布置、落实追踪法个案查房任务步骤三：布置、落实追踪法个案查房任务?护士长充分理解查房资料，全科公示个案查房病例?选定相关人员：责任护士、护理组长、各专业小组成员、专科护士等，必要时请求院内专业小组会诊?召开小组会议：明确目的，合理分工，各组现场查看病人、指导措施落实、追踪实施效果（一次或多次追踪直至问题解决）?责任护士认真落实各项护理措施并且准确记录?经过57天后全科护士参加个案追踪查房讨论 各学组骨干查看病人现场指导及追踪各学组骨干查看病人现场指导及追踪 气道组 心理学组 微血栓组?按照各类评分

6、表检查评估准确性?根据护理指南查看措施落实准确性 责任制护理流程标准化（五）各专业学组现场指导各专业学组现场指导及追踪及追踪 气道小组追踪指导 护士长、组长指导责任护士护士长、组长指导责任护士 护士长追踪指导 护理文件组追踪指导 各专业学组现场指导各专业学组现场指导 棕色，枕骨突隆上二指，左右间隔二指 接地电极(黑线）眉心 定位准确 N2波判断正确 脑出血急性期颅内压控制是关键，加强颅内压监测，监测前保持安静，减少刺激，由当班组长负责完成 护士长第一次追踪：5月20日 护士长第二次追踪5月23日 脑出血病人除了神志、瞳孔、血压的监测很重要外，呼吸功能监测也很重要，若呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压

7、增高；若呼吸过慢少于10次分，常提示脑疝。不能依赖监护仪，必 须每小时数呼吸次数，观察呼吸形态 强调病情变化的预见性 步骤四：多学科专科护理小组参与联合查房步骤四：多学科专科护理小组参与联合查房?时间：上午8:008:30 或下午，提前通知并安排好工作?参加人员：所有在班护士集中，由护士长组织进行个案追踪查房汇报?查房流程：责任护士汇报，集体床边查看病人，讨论点评 责任制护理流程标准化（五）责任护士 病区其他护士 护理组长 专业学组成员 护士长 步骤五：汇报与点评步骤五：汇报与点评 责任护士病情汇报责任护士病情汇报 汇报要求：1、条理清晰 2、声音洪亮 3、不超过5min?开场介绍?病人一般资

8、料?主诉及既往史、过敏史?入科护理查体、各项评分?日常生活能力及状况评估?现主要病情?主要阳性体征及异常检查化验指标?治疗及用药?主要护理问题及措施?结束语 13分？9分分 压疮高危人群，应上报伤口护理组，请学组会诊给予皮肤护理方面的指导 现场检查：实地查看现场检查：实地查看 翻 雾 吸 咳 拍 多学科协作 护理服务 护理措施落实 护理安全管理 感控管理 现场查看 各学组点评各学组点评?专业学组：危重症护理学组、糖尿病学组、急救学组、静疗学组、伤口护理学组、导管护理学组、营养支持学组、静脉血栓学组、疼痛学组、心理护理学组?专科学组：心血管学组、神经内科学组、骨科学组、普外学组、肿瘤学组、心胸外

9、学组、泌尿外学组 护士长点评（举例）本次个案追踪存在问题 1、年轻护士的急救护理水平有待进一步提高 2、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大 3、责任制整体护理水平有待提高 4、需加强学组骨干的专业性，与绩效挂钩?责任护士记录整个汇报过程，存在问题，针对问题分析原因，找出环节流程的不足，提出整改措施，实施整改意见，形成文字及PPT资料汇报 资料整理汇总资料整理汇总 急性心肌梗塞合并心力衰竭的护理 个案追踪查房汇报资料 查房背景查房背景 患者急性心肌梗塞，多支重度病变伴心力衰竭，痉挛性瘫痪，卧床7年，双下肢强直僵硬，膀胱造瘘7年，骶尾部有3*3cm2、2*2cm2压疮3期 查房目的查房目的 评价急性心

10、梗合并心衰、压疮患者的整体护理效果，强调护士在病情观察及护理干预时的预见性、判断性至关重要。责任护士病情汇报责任护士病情汇报 患者李某某,男，85岁，因“突发胸闷痛13天”诊断“冠心病、心功能不全”于07月18日入院，平车推入病房 外院行冠脉造影术示：多支病变，右桡动脉穿刺处有约2*2cm2血痂,予以纱布缠绕 患者卧床7年，外院诊断痉挛性瘫痪，双下肢强直僵硬，肌力0级。膀胱造瘘7年，骶尾部约有3*3cm2、2*2cm2压疮3期 入院后压疮评分11分，跌倒/坠床评分13分，自理能力评分15分。护理措施护理措施?病情观察、监护、抢救、记录?皮肤护理?膀胱造瘘护理?基础护理?健康教育 护理各专业指导

11、小组护理各专业指导小组?静脉治疗专业小组?伤口造口专业小组?重症护理专业小组?导管专业小组?营养专业小组 伤口造口、导管组联络员伤口造口、导管组联络员王丽追踪结果王丽追踪结果 2015-07-18责任护士：苗珊珊(N1)1、骶尾部有3*3cm2、2*2cm2压疮3期，局部渗出较多，压 疮创面处理不到位，敷料更换不及时 2、患者痉挛性瘫痪，双下肢强直僵硬，拒绝翻身，局部减压措施不到位 3、膀胱造瘘处血性渗出，造瘘口暴露在外，无覆盖 4、患者膀胱造瘘管无标识，无二次固定 伤口造口组护理会诊伤口造口组护理会诊 徐 州 市 中 心 医 院 东南大学医学院附属徐州医院 护 理 会 诊 单 科室 心内一科

12、 床号 41 住院号 9666853 诊断：冠心病、心功能不全 姓名 李士华 性别 男 年龄 85 岁 婚姻 已婚 职业 退休 简要病史 患者因“”突发胸闷痛13 天，诊断“冠心病、心功能不全”于07 月 18 日入院，外院诊断痉挛性瘫痪，卧床7 年，双下肢强直僵硬，肌力为0 级，膀胱造瘘7 年，自理能力评分15 分，压疮评分11 分，入院时皮肤评估：膀胱造瘘口处少量淡红色血性渗液流出，骶尾部有3 3cm、2 2 cm 压疮期，压疮表面有少量分泌物渗出，立即予造瘘口处局部消毒，无菌敷料覆盖，气垫床应用、康惠尔泡沫敷料等一系列治疗护理措施。会诊目的和要求会诊目的和要求 特申请压疮护理专业小组会诊

13、，提出宝贵意见，促进患者骶尾部压疮尽快愈合！请 伤口、造口护理 专业小组会诊 申请科室 心内一科 申请护士 朱艳梅 2015 年 07 月 20 日 会诊意见 病史敬悉：1、局部减压措施落实到位。2、清理创面坏死组织，多爱肤标准敷料换药。谢邀！会诊人员：伤口造口小组：张冬梅 2015年 7 月 21 日 追踪评价：（申请会诊科室）1、经会诊压疮护理措施落实，骶尾部原3 3cm 期压疮，面积缩小至2.5 2.5cm，渗出明显减少且表面见新鲜肉芽生长。骶尾部原2 2 cm 期压疮，疮面已经愈合完好。2、膀胱造瘘口处周围皮肤清洁干燥无渗液，引流通畅，标识规范醒目。评价者签名：朱艳梅 2015年 7

14、月 24 日 导管组追踪结果导管组追踪结果 2015-07-21 第三次追踪-三腔膀胱造瘘管 冲洗管接口直接裸露在外 2015-07-22 第四次追踪-三腔膀胱造瘘管 冲洗管接口连接螺旋帽 伤口造口组追踪结果 2015-07-20 第三次追踪-局部减压措施不到位 2015-07-21 第四次追踪-局部减压措施到位。护理难点：伤口造口组护理难点：伤口造口组循证护理循证护理 骶尾部压疮持久不愈合？护理会诊、循证结果、措施落实汇报 伤口造口组追踪结果伤口造口组追踪结果 2015-07-26 第三次追踪 2015-08-1 第三次追踪 重症组联络员重症组联络员张丽丽追踪结果张丽丽追踪结果 2015-0

15、7-20责任护士马芳芳（N2）优点：?病人床单位干净整洁，按要求做好三短六洁?责任护士对于病人九知道熟练掌握，应每天对患者进行动态评估 重症组联络员-马芳芳追踪结果 缺点：?患者双下肢强直僵硬，肢体放置未处于功能位。?重症病人高危警示栏无交接。重症组追踪结果重症组追踪结果 2015-07-20 第一次追踪-肢体放置未处于功能位。2015-07-21 第二次追踪-肢体放置处于功能位。重症组追踪结果重症组追踪结果 第一次追踪-高危警示 栏无交接 第二次追踪-高危警示 栏有交接 感控组联络员感控组联络员-朱宁追踪结果朱宁追踪结果 2015-07-21责任护士苗珊珊（N1）:?更换完膀胱造瘘管敷料，直接为患者进行压疮处理未进行手卫生消毒 感控组追踪结果 2015-07-21 追踪问题:手卫生不规范 2015-07-22 追踪结果：手卫生规范 护士长总结评价护士长总结评价 本次个案追踪存在问题：1、年轻护士的危重症病人的护理水平有待进一步提高 2、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大 3、患者的生活护理补偿有待提高 4、需加强各专科小组护理专业性 总 结?追踪与解决问题环环相扣，确保了护理质量?科室间先进的专科管理和技术得到推广?整合了护理资源，实现了专业价值?参与者临床护理综合能力显著提高 感谢聆听！感谢聆听！