个案护理查模版课件.ppt

1、大家好大家好一例一例*个案护理查房个案护理查房*病区病区-情景模拟情景模拟*2014.08.16请重视请重视:红色红色字体部分字体部分 个案护理查房的目的：个案护理查房的目的：1.*;2.*；3.*;4.*。责任护士汇报病史责任护士汇报病史【要求：按要求：按“四史四史”、“五个方面五个方面”、“六个社会心理问题六个社会心理问题”汇报汇报】病史摘要病史摘要姓名姓名，性别，年龄，职业。，性别，年龄，职业。主诉主诉:*于于(入院时间入院时间)2013.10.23日日19时时20分，分，(入院方式入院方式)由由120救护车接诊后，平车推送救护车接诊后，平车推送*病区病区*床床现病史：现病史：既往史、过

2、敏史、家族史：既往史、过敏史、家族史：既往有既往有.史，留有史，留有.等后遗症，患者等后遗症，患者长期卧床，长期卧床，生生活完全不能自理。活完全不能自理。否认否认“高血压病高血压病”“”“糖尿病糖尿病”“”“心脏病心脏病”病史，否认病史，否认“慢支慢支”病史。病史。否认药物、食物过敏史。否认药物、食物过敏史。否认家族有遗传病史。否认家族有遗传病史。生活习惯与自理程度：生活习惯与自理程度：本地常住，无烟酒不良本地常住，无烟酒不良嗜好嗜好。患者患者饮食饮食.，营养状况，营养状况。睡眠睡眠.。大便大便、小便小便.。自理能力自理能力.完全辅助。完全辅助。心理社会评估：心理社会评估：农民农民，与爱人、儿

3、子同住，与爱人、儿子同住，生活生活规律，关系和谐，规律，关系和谐，家庭支持家庭支持系统良好。系统良好。夫妇二人有基本的生活费来源，夫妇二人有基本的生活费来源，医药费医药费按农保规定缴付。按农保规定缴付。患者及家属能患者及家属能积极配合治疗积极配合治疗。*月月*日体查情况日体查情况:(24h):(24h)T T：36.8,36.8,P P：90 90 次分，次分，R R：1818次分次分，BPBP：12012080mmHg80mmHg，spo2 89%spo2 89%。神志神志清，精神萎，两侧清，精神萎，两侧瞳孔瞳孔等大等圆，直径等大等圆，直径2.5mm,2.5mm,对光反应对光反应存在存在,右

4、侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，颈软，右侧肢体肌力右侧肢体肌力1 1级，级，左侧肢体肌力左侧肢体肌力3-43-4级。级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系，神经系统生理反射、病理反射均未引出。统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位，外露胃造瘘管在位，外露30cm30cm，膀胱造瘘，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，左腋后管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，左腋后有有1515*15cm15cm皮肤散在红疹，右髋部有皮肤散在红疹，右髋部有5 5*5cm5cm压疮，

5、属于浅度溃疡期，干燥压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药，右足跟无渗液，外敷中药，右足跟有有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药。外敷中药。辅助检查阳性指标：辅助检查阳性指标：10.2310.23：白细胞：白细胞14.214.2，中性细胞比例，中性细胞比例87.3%87.3%，D2D2聚体聚体3.06mg/L3.06mg/L，血沉，血沉 6464，血糖血糖10.79mmol/L10.79mmol/L10.2410.24：心电图示：窦性心动过速：心电图示：窦性心动过速104104次次/分分,室性早博（呈三联律）室性早博（呈三联律）10.28

6、10.28：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）入院临床诊断：入院临床诊断：1.1.2.2.3.3.主要治疗主要治疗：(患者近期照片患者近期照片)目前该病人存在的护理问题目前该病人存在的护理问题一、现存的护理问题：一、现存的护理问题：危急的问题：危急的问题：1：清理呼吸道无效，有窒息的危险：清理呼吸道无效，有窒息的危险 与呼吸道感染、分泌物过多、与呼吸道感染、分泌物过多、咳嗽无力有关。咳嗽无力有关。诊断依据诊断依据:听诊双肺有较多湿啰音，痰液粘稠，不易排出。听诊双肺有较多湿啰音，痰液粘稠，不易排出。2：低效性呼吸型态，呼吸困难：低效性呼吸型态，呼吸困难 与肺部感染、换

7、气功能障碍、呼吸道分泌物过多、通气功能障与肺部感染、换气功能障碍、呼吸道分泌物过多、通气功能障碍有关。碍有关。诊断依据：诊断依据：SPO2 89%,皮肤和肢端发绀，痰液粘稠，不易排出。皮肤和肢端发绀，痰液粘稠，不易排出。非危急的问题：非危急的问题：1：营养失调，低于机体需要量：营养失调，低于机体需要量 与代谢增加有关。与代谢增加有关。诊断依据诊断依据：患者消瘦，腹部皮下脂肪：患者消瘦，腹部皮下脂肪4MM 2：自理能力缺失，：自理能力缺失，与脑卒中后肢体偏瘫有关与脑卒中后肢体偏瘫有关 诊断依据：诊断依据：自理能力评分自理能力评分2分，生活完全依赖。分，生活完全依赖。二、潜在的护理问题：二、潜在的

8、护理问题：1：有皮肤完整性再次受损的可能：有皮肤完整性再次受损的可能 与感染、长期卧床有关与感染、长期卧床有关 诊断依据：诊断依据：1：心律失常：心律失常 诊断依据：诊断依据：10.24心电图示：窦性心动过速心电图示：窦性心动过速104次次/分分,室性早博（呈三联律）室性早博（呈三联律）2：电解质紊乱：电解质紊乱 诊断依据：诊断依据：10.23血气查示：钠离子血气查示：钠离子130mmol/L 氯离子氯离子95mmol/L 10.24血气查示：钠离子血气查示：钠离子139mmol/L 氯离子氯离子101mmol/L 10.28血气查示：钠离子血气查示：钠离子134mmol/L 氯离子氯离子96

9、mmol/L 10.29电解质查示：钠离子电解质查示：钠离子134.8mmol/L氯离子氯离子98.2mmol/L3：多重耐药菌感染：多重耐药菌感染 诊断依据诊断依据:10.28痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）三、三、合作性问题合作性问题：护理目标与措施护理目标与措施 一、一、清理呼吸道无效，有窒息的危险清理呼吸道无效，有窒息的危险护理目标：护理目标：患者住院期间不发生窒息。患者住院期间不发生窒息。护理措施：护理措施：1、正确评价吸痰指针，观察痰液性质，量，并记录。及时清理呼吸道分泌物，、正确评价吸痰指针，观察痰液性质，量，并记录。及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通

10、畅。床边备吸痰器。保持呼吸道通畅。床边备吸痰器。2、翻身拍背，促进排痰。翻身拍背，促进排痰。3、按医嘱及时、准确用药。按医嘱及时、准确用药。4、保持环境舒适洁净，合适的温湿度。、保持环境舒适洁净，合适的温湿度。5、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食,保持充足的水分摄入。保持充足的水分摄入。、护士长护士长(护理专家护理专家)专科护理查专科护理查体体【要求：按要求：按护理程序（体格检查）流程护理程序（体格检查）流程进行进行】突出护理质量督查：突出护理质量督查：生命体征测量、生命体征测量、阳性体征了解、阳性体征了解、专科护理技术及管路情况、专科护理技术

11、及管路情况、基础护理基础护理“三短六洁三短六洁”落实质落实质量量护理查体汇总护理查体汇总（*月月*日日 *时时）T：36.8,P：90 次分，次分，R：18次分，次分，BP：12080mmHg spo2 82%,皮肤稍有紫绀。，精神萎，两侧瞳孔神志清等大皮肤稍有紫绀。，精神萎，两侧瞳孔神志清等大等圆，直径等圆，直径2.5mm,对光反应存在对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，颈软，右侧肢体肌力右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力级，左侧肢体肌力3-4级。级。双肺呼吸音粗，两肺可双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反

12、射均未引出。胃造瘘管在，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位外露位外露15cm，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，痛，双下肢不肿，护理查体：护理查体：患者面色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻唇沟间皮肤完整无压疮；患者面色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻唇沟间皮肤完整无压疮；左侧腋后左侧腋后15*15cm散在红色皮疹，散在红色皮疹，背部大片皮肤皮疹背部大片皮肤皮疹。左腋后有左腋后有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中

13、药，右足有外敷中药，右足有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药。浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药。两侧腋下、腹股沟处、膝关节内无汗迹；两侧腋下、腹股沟处、膝关节内无汗迹；胃造瘘和膀胱造瘘处皮肤干燥，无破损。胃造瘘和膀胱造瘘处皮肤干燥，无破损。全身其他部位皮肤清洁干燥、无破损，无异味。全身其他部位皮肤清洁干燥、无破损，无异味。吸氧管、浅静脉留置、胃造瘘和膀胱造瘘等各种管道在位通畅。吸氧管、浅静脉留置、胃造瘘和膀胱造瘘等各种管道在位通畅。护士长护士长(护理专家护理专家)提问：提问：从今天的护理查房结果来看，目前从今天的护理查房结果来看，目前*床床*先生，还有可能存在那先生，还有可能存

14、在那些护理问题？请哪位护士补充回答。些护理问题？请哪位护士补充回答。【围绕该患者现存护理问题，展开讨论】【围绕该患者现存护理问题，展开讨论】护士护士1回答回答：目前该患者*症状 或者*治疗 或者*护理措施的效果不佳 针对以上问题：针对以上问题：【参考文献参考文献】20102014年期间护理核心期刊内容：年期间护理核心期刊内容：提出了提出了*新理论、新的护理措施，我们不妨试用一下，再跟进其效果。新理论、新的护理措施，我们不妨试用一下，再跟进其效果。护士护士2回答：回答：有下肢静脉血栓的危险，与感染、长期卧床有关有下肢静脉血栓的危险，与感染、长期卧床有关诊断依据：诊断依据：D2聚体聚体3.06，血

15、沉，血沉 64护理措施：护理措施：1、2、3、4、【参考文献参考文献】20102014年期间护理核心期刊内容年期间护理核心期刊内容 提出以下新的护理措施：提出以下新的护理措施：护理问题：患者住院期间不发生胃造瘘口，膀胱造瘘口感染护理问题：患者住院期间不发生胃造瘘口，膀胱造瘘口感染 诊断依据：诊断依据：护理措施：护理措施：（）、（）、（）、（）、（）、护士护士3回答回答【参考文献参考文献】20102014年期间护理核心期刊内容年期间护理核心期刊内容 提出以下新的护理措施：提出以下新的护理措施：护士长护士长(护理专家护理专家)小结：小结：责任护士详细评估患者，根据患者的主观资料、客观资料提出责任护

16、士详细评估患者，根据患者的主观资料、客观资料提出了了*个现存的问题、个现存的问题、*个潜在的护理问题、个潜在的护理问题、*个合作性问题并制定了可行个合作性问题并制定了可行的护理计划，各班护士按照责任护士制定的护理计划，逐一落实各项护的护理计划，各班护士按照责任护士制定的护理计划，逐一落实各项护理措施，经过责任护士与各班辅助护士精心护理，该患者病情稍见好转理措施，经过责任护士与各班辅助护士精心护理，该患者病情稍见好转.从今天护理查房的结果来看，患者新的护理问题不断出现从今天护理查房的结果来看，患者新的护理问题不断出现*希望责任护士根据患者病情变化及时进行阶段性效果评希望责任护士根据患者病情变化及

17、时进行阶段性效果评价，做到及时动态评估、及时提出新的护理问题、以新的护理措施的跟价，做到及时动态评估、及时提出新的护理问题、以新的护理措施的跟进，提高分析问题解决问题的能力，保证病人得到优质，全面，安全的进，提高分析问题解决问题的能力，保证病人得到优质，全面，安全的护理。护理。护士长护士长(护理专家护理专家)理论提问理论提问1：针对该疾病最新的治疗方案*最新的治疗技术*与最新的治疗方案、技术相关护理注意点*【参考文献参考文献】*书籍、书籍、20102014年期间护理核心期刊内容年期间护理核心期刊内容侧重：与本疾病相关的新理论、新技术、新措施的介绍侧重：与本疾病相关的新理论、新技术、新措施的介绍护士长护士长(护理专家护理专家)理论提问理论提问2：【参考文献参考文献】*书籍、书籍、20102014年期间护理核心期刊内容年期间护理核心期刊内容护士长护士长(护理专家护理专家)理论提问理论提问3：【参考文献参考文献】*书籍、书籍、20102014年期间护理核心期刊内容年期间护理核心期刊内容护士长护士长(护理专家护理专家)理论提问理论提问4：n如何做好该病人的胃造瘘口的护理和肠内营养？【参考文献参考文献】20102014年期间护理核心期刊内容年期间护理核心期刊内容 护士长护士长(护理专家护理专家)总结总结