不同感染部位抗菌药物合理使用课件.ppt

1、2015.52015.5运城市基本药物培训运城市基本药物培训主要内容主要内容1 12 2不同感染部位抗感染治疗策略不同感染部位抗感染治疗策略3 3合理使用抗菌药物的几点建议合理使用抗菌药物的几点建议4 4小结小结常用抗菌药物作用特点及注意事项常用抗菌药物作用特点及注意事项内酰胺类内酰胺类 通过通过干扰细菌细胞壁的合成干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋（膜上具有青霉素结合蛋（PBPsPBPs），与），与-内酰胺类具高度亲和内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使

2、细菌形态变化而溶解死亡。变化而溶解死亡。哺乳动物没有细胞壁，这是这哺乳动物没有细胞壁，这是这类药物副作用较低的一个原因。类药物副作用较低的一个原因。常见抗菌药物的作用特点及注意事项青霉素类药物青霉素类药物 分类分类 青霉素抗生素抗菌作用分青霉素抗生素抗菌作用分类类 代代 表表 药药 物物窄谱窄谱青霉青霉 素素主要作用主要作用于于G G+菌的菌的 青霉素青霉素天然天然青霉素青霉素G G耐酸耐酸青霉素青霉素V V耐酶耐酶氟氯西林、甲氧西林氟氯西林、甲氧西林广谱广谱青霉青霉 素素 氨基青霉素类氨基青霉素类氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 抗假单胞菌抗假单胞菌 青霉素类青霉素类哌拉西林、美洛西林哌

3、拉西林、美洛西林呋布西林、磺苄西林呋布西林、磺苄西林不产酶不产酶球菌球菌产酶产酶球菌球菌肠球肠球菌菌大肠，肺大肠，肺克，沙门克，沙门志贺，变志贺，变形，流杆形，流杆绿脓绿脓沙雷沙雷青霉素青霉素G G+耐酶青耐酶青+氨苄氨苄 西林西林+哌拉哌拉 西林西林+青霉素类的抗菌谱与抗菌活性青霉素类的抗菌谱与抗菌活性注意事项注意事项询问过敏史及做青霉素皮试，因为青霉询问过敏史及做青霉素皮试，因为青霉素类有共同的抗原决定族素类有共同的抗原决定族大剂量可引起青霉素脑病大剂量可引起青霉素脑病不作鞘内注射不作鞘内注射青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代G+G

4、+菌菌 +G G菌菌 +-内酰胺酶内酰胺酶稳定性稳定性 +肾毒性肾毒性 +代表药物代表药物头孢唑啉头孢唑啉头孢拉丁头孢拉丁头孢呋辛头孢呋辛头孢孟多头孢孟多头孢曲松头孢曲松头孢他定头孢他定头孢哌酮头孢哌酮头孢吡肟头孢吡肟头孢匹罗头孢匹罗 各代头孢菌素的作用比较各代头孢菌素的作用比较头孢菌素类注意事项头孢菌素类注意事项 各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染注射用药用各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染注射用药用于重症感染于重症感染 各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染感染 各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌

5、感染及MRSMRS感感染染 本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量 氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K K预防出预防出血血单环单环-内酰胺类内酰胺类品种：氨曲南品种：氨曲南药理特点：药理特点：1.1.对革兰阴性杆菌的作用强；治疗对革兰阴性杆菌的作用强；治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效 2.2.对革兰阳性球菌和厌氧菌无效；对革兰阳性球菌和厌氧菌无效；3.3.过敏反应少；过敏反应少；4.4.二重感染少；二重感

6、染少；其他其他内酰胺类内酰胺类对铜绿假单胞菌有效-内酰胺酶抑制剂品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦、他唑巴坦品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦、他唑巴坦 药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用抗菌作用 复合剂：氨苄西林复合剂：氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 对铜绿假单胞菌及对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效其他假单胞菌属有效碳青霉烯类 品种：亚胺培南、美罗培南，厄他培南等品种：亚胺培南、美罗培南，厄他培

7、南等 药理特点：药理特点：抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。厌氧菌均有较强作用。对产对产ESBLsESBLs株及持续高产株及持续高产AMPCAMPC酶株有效酶株有效 适应证适应证:1.1.多种耐药革兰阴性杆菌感染；多种耐药革兰阴性杆菌感染；2.2.复数菌感染；复数菌感染；3.3.需氧和厌氧混合感染需氧和厌氧混合感染 4.4.病原菌未明的免疫缺陷者感染病原菌未明的免疫缺陷者感染 泰能与乳酸盐不相容，稀释液不能泰能与乳酸盐不相容，稀释液不能含有乳酸盐。含有乳酸盐。泰能不适用于中枢神经系统感染泰能不适用于中枢神经系统感染 不用于治疗轻症感

8、染和预防性用药不用于治疗轻症感染和预防性用药碳青霉烯类注意事项 氟喹诺酮类氟喹诺酮类品种：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟品种：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟 沙星、莫西沙星等。沙星、莫西沙星等。药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2.2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆 菌、支原体、衣原体等作用良好；菌、支原体、衣原体等作用良好；4.4.浓度依赖性，每日给药次数少；浓度依赖性，每日给药次数

9、少；常见抗菌药物的作用特点及注意事项喹诺酮类抗菌药物分类及作用特点第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表药物代表药物 荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙左氧氟沙星沙星星沙星曲伐沙星曲伐沙星吡哌酸吡哌酸环丙沙星环丙沙星司帕沙星司帕沙星莫西沙星莫西沙星抗菌谱抗菌谱革兰阴革兰阴性杆菌性杆菌革兰阴性杆革兰阴性杆菌为主菌为主革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性革兰阳性球菌球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围尿路与尿路与肠道感肠道感染染各系统感染各系统感染各系统感各系统感染染各系统感染各系统感染F孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；孕妇、儿童及哺乳期避

10、免应用本类药；F耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是其次是MRSAMRSA、铜绿假单胞菌等；、铜绿假单胞菌等；F交叉耐药严重交叉耐药严重;司帕司帕格帕格帕莫西莫西加替加替吉米吉米左氧氟左氧氟环丙环丙 院内药物引发的长院内药物引发的长QT+TdpQT+Tdp致心脏骤停少见，但致命性。致心脏骤停少见，但致命性。而院内常有更复杂的促心律失常危险因素而院内常有更复杂的促心律失常危险因素 （老龄、基础心脏（老龄、基础心脏病、肝肾功能障碍、电解质紊乱、心动过缓、静脉快速给药）病、肝肾功能障碍、电解质紊乱、心动过缓、静脉快速给药），因此，当同时服用同一种延长，因此，当同

11、时服用同一种延长QTQT间期药物时（如：抗心律失间期药物时（如：抗心律失常药物），住院患者发生常药物），住院患者发生TdpTdp相对高。相对高。院内获得性院内获得性Tdp防治防治2010专家共识专家共识肌腱炎、肌腱断裂及横纹肌溶解症：肌腱炎、肌腱断裂及横纹肌溶解症：法国首先报告，主要由培氟沙星引起肌腱法国首先报告，主要由培氟沙星引起肌腱 炎、肌腱断裂等上千例，表现为乏力感、磷酸炎、肌腱断裂等上千例，表现为乏力感、磷酸肌酸激酶肌酸激酶(CPK)(CPK)上升、血中及尿中肌红蛋白上升上升、血中及尿中肌红蛋白上升为特征的肌肉痛。为特征的肌肉痛。2008年7月美国FDA要求 所有喹诺酮类药物增加黑框警

12、告提示 肌腱炎和肌腱断裂的风险特别是老年患者和使用激素治疗的患者特别是老年患者和使用激素治疗的患者大环内酯类大环内酯类品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等沙霉素、白霉素等新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 氟红霉素、地红霉素等氟红霉素、地红霉素等常见抗菌药物的作用特点及注意事项常见抗菌药物的作用特点及注意事项作用特点：作用特点：1.1.抗菌谱与青霉素相似；抗菌谱与青霉素相似；2.2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用对支原体、衣原体、军团菌有良好作用3.3.肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高肝、胆汁、前列腺

13、、痰液中浓度较高4.4.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应完全，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应5.5.对细菌生物膜有抑制与破坏作用对细菌生物膜有抑制与破坏作用；6.6.目前认为是社区肺炎的第一选择目前认为是社区肺炎的第一选择?7.7.红霉素酯化物红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，性，肝功能减退者不宜应用肝功能减退者不宜应用大环内酯类大环内酯类孕妇及肝病患者不宜用红霉

14、素酯化物孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物哺乳期患者用药应暂停哺乳；哺乳期患者用药应暂停哺乳；不宜与不宜与特非那丁特非那丁合用以免严重心律失常合用以免严重心律失常 也可引起也可引起QTQT间期延长间期延长红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或盐水或5 5葡萄糖溶液中，浓度不宜超过葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%-0.1%-0.5%0.5%，缓慢静滴，缓慢静滴因进食可影响罗红霉素、阿奇霉素的吸收，因进食可影响罗红霉素、阿奇霉素的吸收，应应空腹服空腹服，即饭前，即饭前1 1小时或饭后小时或饭后2 2小时口服。小时口服。大环内酯类 注意事项氨基糖苷类氨

15、基糖苷类常见抗菌药物的作用特点及注意事项品种：庆大霉素、品种：庆大霉素、阿米卡星阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、奈替米星、妥布霉素 依替米星依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等、异帕米星、阿司米星、链霉素等药理特点：药理特点：1.1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及科及假单胞菌属假单胞菌属；2.2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；链球菌作用差；3.3.与与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染 4.4.具有抗菌药物后效应（具有抗菌药物后效应（PA

16、EPAE）。）。氨基糖苷类抗菌药物 注意事项采用一日剂量一次给药？采用一日剂量一次给药？该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；确指征，应进行血药浓度监测；不与其他类耳、肾毒性药物同用；不与其他类耳、肾毒性药物同用；庆大霉素耐药株近年增多。庆大霉素耐药株近年增多。1 1 浓度依赖型抗生素。浓度依赖型抗生素。2 2 不良反应比一日多次不良反应比一日多次给药低。给药

17、低。3 3 抗生素后效应。抗生素后效应。4 4 单次较高剂量可避免单次较高剂量可避免耐药突变株的产生。耐药突变株的产生。林可霉素类林可霉素类常见抗菌药物的作用特点及注意事项品种：林可霉素、克林霉素品种：林可霉素、克林霉素作用特点及注意事项：作用特点及注意事项：1 1.抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌厌氧菌有良好有良好抗菌活性抗菌活性2 2.在在胆汁、骨与骨髓中胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环；儿循环；3 3.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强的抗菌作用较前

18、者强4-84-8倍；倍；4.可引起伪膜性肠炎（可引起伪膜性肠炎（3%3%）；）；5 5.克林克林霉素霉素浓度浓度6mg/ml6mg/ml静脉缓慢滴注静脉缓慢滴注，不可静脉，不可静脉推；推；磷霉素磷霉素常见抗菌药物的作用特点及注意事项品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱广，但作用不强（与抗菌谱广，但作用不强（与内酰胺类比较内酰胺类比较;对葡萄对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌绿脓杆菌均有一定抗菌活性；均有一定抗菌活性；2.2.与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；与其他抗菌药之间无

19、交叉耐药性，无交叉过敏性；3.3.体内分布广，可通过炎症脑膜；体内分布广，可通过炎症脑膜；4.4.不良反应轻，一般不影响治疗。不良反应轻，一般不影响治疗。注意事项：注意事项：每克磷霉素钠盐含每克磷霉素钠盐含0.32g0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本品时需加以注意。控制钠盐摄入量的患者应用本品时需加以注意。常用剂量为一日8g，含2.56g钠，相当于摄入食盐6.12g 糖肽类糖肽类常见抗菌药物的作用特点及注意事项品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 药理特点及注意事项：药理特点及注意事项：1.1

20、.抗菌谱不广，但抗菌抗菌谱不广，但抗菌作用强作用强，细菌不易产生耐，细菌不易产生耐药性；用于严重革兰阳性球菌感染，特别是药性；用于严重革兰阳性球菌感染，特别是MRSAMRSA、MRCNSMRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；2 2.体内分布广，可透过炎症脑膜；体内分布广，可透过炎症脑膜；3 3.可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。4.4.具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；血药浓度；四环素类四环素类常见抗菌药物的作用特点及注意事项品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、品种：四

21、环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米诺环素米诺环素、多西环素多西环素（强力霉素）。（强力霉素）。药理特点：药理特点：近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；于严重；2.2.对对立克次体、支原体、衣原体、立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺霍乱弧菌、螺旋体、旋体、布氏杆菌布氏杆菌及多种厌氧菌有良好作用；及多种厌氧菌有良好作用；3.3.嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。4.4.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用5.85.8岁以下儿童及孕妇避免使用岁以下儿童及孕妇避免使用 磺胺类磺

22、胺类常见抗菌药物的作用特点及注意事项药理特点及注意事项：药理特点及注意事项：1 1、对脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、淋球菌、溶血性、对脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、淋球菌、溶血性链球菌作用强，对金黄色葡萄球菌，特别是链球菌作用强，对金黄色葡萄球菌，特别是MRSA MRSA 敏感性较高。敏感性较高。2 2、易透过血脑屏障，在脑组织的浓度达、易透过血脑屏障，在脑组织的浓度达70%70%3 3、对体内、对体内葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸（磷酸（G-6-PG-6-P）脱氢酶缺乏者）脱氢酶缺乏者可可致正铁血红蛋白血症和溶血性贫血；致正铁血红蛋白血症和溶血性贫血；4 4、易致过敏反应、易致过敏反应 恶唑烷酮类恶唑烷

23、酮类常见抗菌药物的作用特点及注意事项利奈唑胺利奈唑胺作用特点及注意事项：作用特点及注意事项：1 1、作用机制：抑制细菌蛋白质的合成、作用机制：抑制细菌蛋白质的合成 2 2、用于耐万古霉素屎肠球菌感染用于耐万古霉素屎肠球菌感染3 3、绝对、绝对生物利用度约为生物利用度约为100%100%，静滴静滴/口服序贯给药无需口服序贯给药无需调整剂量调整剂量4 4、给药后药物快速分布于灌注良好的组织、给药后药物快速分布于灌注良好的组织5 5、肾功能不全患者、轻至中度肝功能不全患者无须调、肾功能不全患者、轻至中度肝功能不全患者无须调整剂量整剂量 6、不良反应有骨髓抑制不良反应有骨髓抑制(包括各类血细胞减少包括

24、各类血细胞减少)，尤其尤其需需警惕血小板减少警惕血小板减少主要内容主要内容1 12 2不同感染部位抗感染治疗策略不同感染部位抗感染治疗策略3 3合理使用抗菌药物的几点建议合理使用抗菌药物的几点建议4 4小结小结常用抗菌药物作用特点及注意事项常用抗菌药物作用特点及注意事项呼吸系统腹部感染泌尿生殖道骨与关节皮肤软组织中枢神经系统ADD YOUR TITLE上呼吸道感染扁桃体咽炎扁桃体咽炎急性鼻窦炎急性鼻窦炎普通感冒普通感冒咽炎咽炎喉炎喉炎上呼吸道感染 病因及治疗扁桃体咽炎扁桃体咽炎急性鼻窦炎急性鼻窦炎普通感冒普通感冒咽炎咽炎喉炎喉炎其病原体其病原体90%90%以上为病毒，常见的由以上为病毒，常见的

25、由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌仅占病毒等。细菌仅占10%10%左右。一般血左右。一般血象不高、病程较短象不高、病程较短治疗以休息治疗以休息多饮水及对症为主多饮水及对症为主 不必使用抗生素！不必使用抗生素！上呼吸道感染 病因及治疗20072007年至年至20082008年美国年美国18186464岁成人单纯上呼吸道感染岁成人单纯上呼吸道感染(包括鼻咽炎喉炎支气管炎非特异性上呼吸道感染普通包括鼻咽炎喉炎支气管炎非特异性上呼吸道感染普通感冒感冒)急诊首诊病例抗菌药的使用比例为急诊首诊病例抗菌药的使用比例为52%52%11XuKT，obertsD，Sul

26、apasI，et al Over-prescribingof antibiotics and imaging in the management of uncomplicated UIs inmergencydepartmentsJ BMCEmergMed，2013，13:720072007年欧洲抗菌药消费监测年欧洲抗菌药消费监测(ESAC)(ESAC)研究组提出了研究组提出了1212组不同种类抗菌药门诊合理应用的评价指标，组不同种类抗菌药门诊合理应用的评价指标，20112011年年在此基础上提出了针对不同疾病的门诊抗菌药应用评在此基础上提出了针对不同疾病的门诊抗菌药应用评价指标，其中包括急性

27、上呼吸道感染急性扁桃体炎和价指标，其中包括急性上呼吸道感染急性扁桃体炎和急慢性鼻窦炎，该指标体系指出符合以上诊断的门诊急慢性鼻窦炎，该指标体系指出符合以上诊断的门诊病例抗菌药使用率应控制在病例抗菌药使用率应控制在0%0%20%20%目前我国符合诊目前我国符合诊断的急诊病例抗菌药使用率均远远高于推荐水平断的急诊病例抗菌药使用率均远远高于推荐水平使用指征？使用指征？用什么？用什么？如何用？如何用？使用指征：使用指征：症状持续症状持续7-107-10天没有改善天没有改善 出现发热出现发热 白细胞升高白细胞升高 发生化脓性或非化脓性并发症发生化脓性或非化脓性并发症 （风湿病、肾小球肾炎（风湿病、肾小球

28、肾炎）上呼吸道感染 病因及治疗用什么：用什么：抗生素首选青霉素族（青霉素、阿莫西林）抗生素首选青霉素族（青霉素、阿莫西林）头孢一、二代及大环内酯类药物头孢一、二代及大环内酯类药物疗程：一般5-7天伴有风湿病、肾小球肾炎者10-14天若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长社区获得性下呼吸道感染慢性支气管炎急性加重慢性支气管炎急性加重 病原菌分布病原菌分布社区获得性下呼吸道感染CAP病原菌分布病原菌分布肺炎肺炎链球链球菌菌 从年龄分层来看，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺炎链球菌检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高不同年龄CAP患者病原体构成存在差异一项来自西班牙的

29、前瞻性研究，纳入700例患者，其中276例住院患者，424例门诊患者。其中有390例患者病原学阳性。社区获得性下呼吸道感染 病原性现状 一项针对亚洲地区一项针对亚洲地区CAPCAP中非典型致病原流中非典型致病原流行状况的调查结果显示，亚洲地区行状况的调查结果显示，亚洲地区CAPCAP中肺炎中肺炎支原体肺炎占支原体肺炎占12.2%12.2%。而我国上海和北京两地。而我国上海和北京两地CAPCAP中肺炎支原体肺炎的比例分别高达中肺炎支原体肺炎的比例分别高达26.7%26.7%和和22.3%22.3%。经验用药需覆盖经验用药需覆盖 社区获得性下呼吸道感染 经验治疗肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流

30、感嗜血杆菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 CAP CAP 非典型致病菌非典型致病菌 （支原体、衣原体）（支原体、衣原体）青霉素？青霉素？头孢一代？头孢一代？头孢二代？头孢二代？头孢三代？头孢三代？大环内酯类？大环内酯类？林可霉素类？林可霉素类？喹诺酮类？喹诺酮类？氨基糖苷类？氨基糖苷类？碳青霉烯类？碳青霉烯类？安全、有效、经济安全、有效、经济我国CAP诊治指南的推荐建议(2006)疗程一般为疗程一般为5-75-7天天HAP和VAP的定义和分类定义定义HAP(HAP(院内获得性肺炎院内获得性肺炎)：入院后至少：入院后至少4848小时发生的肺炎，而小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。且入院时不处于

31、感染潜伏期。VAP(VAP(呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后至少：气管内插管后至少4848至至7272小时发小时发生的肺炎。生的肺炎。分类分类 早发性早发性HAPHAP或或VAPVAP：发生在住院：发生在住院4 4天内的天内的HAPHAP或或VAPVAP。迟发性迟发性HAPHAP或或VAPVAP：发生在住院：发生在住院5 5天后的天后的HAPHAP或或VAPVAP。常见感染性疾病之医院获得性肺炎早发早发HAP病原学及药物选择病原学及药物选择可能的致病菌IDSA/ATS 亚洲HAP共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属

32、 变形杆菌 粘质沙雷菌头孢曲松 或莫西沙星,左氧氟沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南头孢曲松，头孢噻肟 或莫西沙星，左氧氟沙星 或阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 或三代头孢+大环内酯类 或单酰胺菌素+克林霉素(对-内酰胺酶过敏患者)亚洲亚洲HAP与与IDSA/ATS治疗早发治疗早发HAP推荐意见比较推荐意见比较早发VAP病原学及药物选择IDSA/ATS可能的致病菌亚洲HAP共识可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物亚洲HAP共识推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌

33、MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产(ESBL+)肺炎克雷伯菌 不动杆菌头孢曲松 或莫西沙星,左氧氟沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南头孢吡肟 或亚胺培南，美罗培南 或哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星,左氧氟沙星 或 或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素 万古霉素,利奈唑胺亚洲亚洲HAP与与IDSA/ATS治疗早发治疗早发VAP推荐意见比较推荐意见比较注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处迟发性迟发性HAP或或VAP(MDR病原体的风险高

34、病原体的风险高)初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗u常见MDR病原体：铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+)*MRSA不动杆菌属 军团菌 u治疗：选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类致病菌致病菌推荐推荐级别级别 推荐抗菌药物推荐抗菌药物多重耐药铜多重耐药铜绿假单胞菌绿假单胞菌1 1哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 或碳氢酶烯类或碳氢酶烯类 环丙沙星或氨基糖苷类环丙沙星或氨基糖苷类2 2多粘菌素多粘菌素b b或粘菌素或粘菌素 环丙沙星环丙沙星MRSAMRSA1 1万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁2 2利奈唑胺或替加环素利

35、奈唑胺或替加环素多重耐药不多重耐药不动杆菌动杆菌1 1头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 与与/或或 替加环素替加环素2 2多粘菌素多粘菌素b b或粘菌素或粘菌素产产ESBLESBL肺炎肺炎克雷伯菌克雷伯菌1 1碳氢酶烯类碳氢酶烯类 或或 替加环素替加环素2 2哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦产产ESBLESBL大肠大肠埃希菌埃希菌1 1碳氢酶烯类碳氢酶烯类 或或 替加环素替加环素2 2哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦足量的抗生素治疗 对于有MDR危险因素的晚发性HAP，推荐的成人静脉用 药剂量如下：头孢他啶头孢他啶 2g q8h2g q8h头孢吡肟头孢吡肟 12g q8h12g q8h亚胺培

36、南亚胺培南 0.5g q6h 0.5g q6h 或或 1g q8h1g q8h美罗培南美罗培南 1g q8h1g q8h头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦钠舒巴坦钠 2g q8h2g q8h哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q8h4.5g q8h阿米卡星阿米卡星 20mg/kg/d20mg/kg/d左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg/d750mg/d环丙沙星环丙沙星 400mg q8h400mg q8h万古霉素万古霉素 15mg/kg q12h15mg/kg q12h利奈唑胺利奈唑胺 600mg q12h600mg q12h (注：肝肾功能正常）注：肝肾功能正常）含氨基糖甙类的联合治疗有效时，

37、该类药物应在含氨基糖甙类的联合治疗有效时，该类药物应在57天后停用天后停用 对于无并发症的对于无并发症的HAP，若治疗效果良好，美国，若治疗效果良好，美国2005指南指南 推荐从传统的推荐从传统的 1421天改为短程治疗天改为短程治疗7天，亚洲共识仍推荐天，亚洲共识仍推荐714天，对于天，对于MDR感染者，感染者，疗程需疗程需14天天 美国2005年HAP指南和亚洲2006年 HAP治疗共识的主要差异IDSA/ATS HAP治疗指南治疗指南亚洲HAP治疗共识与 IDSA/ATS 指南不同，亚洲国家早发HAP即存在 对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 MRSA主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株

38、由此，经验性抗感染治疗时应更早的覆盖耐药菌株治疗应更早的覆盖耐药菌株治疗胆系感染胆系感染 胆系感染是指整个胆道系统的急、慢胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病变，多为结石、肿瘤所引起的继发性炎症病变，多为结石、肿瘤所引起的继发性病变，而炎症又促进了结石的形成和增多性病变，而炎症又促进了结石的形成和增多，并有较高的病死率（，并有较高的病死率（11.8%11.8%）腹腔感染腹腔感染胆道感染病原学胆道感染病原学 正常情况下，胆汁是无菌的正常情况下，胆汁是无菌的感染胆系的细菌大多数直接从感染胆系的细菌大多数直接从肠道经肠道经 Oddi Oddi 括约肌反流入胆括约肌反流入胆道，故致病菌与肠道菌丛基

39、本道，故致病菌与肠道菌丛基本一致，以大肠杆菌为主，其次一致，以大肠杆菌为主，其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌，且常为两种以上的混合感菌，且常为两种以上的混合感染。厌氧菌感染率比其他部位染。厌氧菌感染率比其他部位高高51%51%左右。左右。胆道感染 经验用药选择 致病菌种致病菌种 细菌耐药性细菌耐药性 胆道浓度胆道浓度青霉素青霉素G G 羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素羧氨苄青霉素羧氨苄青霉素氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素(哌拉西林）哌拉西林）活性强活性强 浓度高浓度高二代头孢二代头孢对阳性、阴性有效对阳性、阴性有效一代头孢一代头孢对肠球菌有效对肠球菌有效三代头孢三代头孢氟喹诺酮类氟

40、喹诺酮类混合感染效果好混合感染效果好大环内酯类大环内酯类 阳性菌阳性菌甲硝唑甲硝唑经验治疗常采取联合用药方案经验治疗常采取联合用药方案甲硝唑+氧哌嗪青霉素，甲硝唑+二、三代头孢（除头孢他定、头孢美唑）甲硝唑+喹诺酮类(莫西沙星除外）一般采取静脉给药方式应用至体温正常，症状消退后 3-4 天即可停药胆道感染胆道感染 经验用药选择经验用药选择常见感染性疾病之消化道感染肝硬化患者免疫力低肝硬化患者免疫力低下，易发生细菌性腹下，易发生细菌性腹腔感染，且腹腔感染腔感染，且腹腔感染与病死率有直接关系与病死率有直接关系感染的细菌以大肠杆感染的细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌菌、肺炎克雷伯杆菌居多。居多。喹诺酮

41、类药物由于其喹诺酮类药物由于其抗菌谱广、抗菌活性抗菌谱广、抗菌活性强而普遍用于治疗腹强而普遍用于治疗腹腔感染。腔感染。但国外资料报道对大但国外资料报道对大肠杆菌耐药率达肠杆菌耐药率达50%50%较为理想的抗生素是较为理想的抗生素是第三代头孢菌素第三代头孢菌素 肝硬化伴有腹腔感染肝硬化伴有腹腔感染经常是多种细菌的混合感染，治疗需选用对经常是多种细菌的混合感染，治疗需选用对多种细菌有效的抗生素。多种细菌有效的抗生素。国外专家推荐轻至中度感染选择单一药物，国外专家推荐轻至中度感染选择单一药物，严重感染联合用药。严重感染联合用药。一般血象正常、体温正常一般血象正常、体温正常3535天停药天停药 常见感

42、染性疾病之消化道感染 在社区获得性感染在社区获得性感染-仅次于呼吸和消化道感染仅次于呼吸和消化道感染 全球每年全球每年1.51.5亿人罹患亿人罹患 医疗费用约为医疗费用约为6060亿美元亿美元 美国美国 -每年超过每年超过800800万人就诊（多为膀胱炎）万人就诊（多为膀胱炎）-超过超过1010万人住院（多为肾盂肾炎）万人住院（多为肾盂肾炎）Clin Infect Dis 2000,30:152-6 为院内为院内GNBGNB败血败血症的首位原因症的首位原因 院内尿感约院内尿感约50-50-8080系留置导系留置导尿管或其它装尿管或其它装置所致置所致 尿路感染占院尿路感染占院内感染的内感染的35

43、-4535-45Clin Infect Dis 2000,30:152-6泌尿系感染在医院获得性感染中的地位 感染部位感染部位 上尿路上尿路感染感染下尿路下尿路感染感染上行蔓延上行蔓延 淋巴系统蔓延淋巴系统蔓延 血行感染血行感染 感感染染途途直接感染直接感染 径径泌尿系感染 病 原 学 最常见的病原菌：肠道革兰最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌阴性杆菌 大肠埃希菌（大肠埃希菌（7070）变形杆菌变形杆菌 克雷白杆菌克雷白杆菌 不动杆菌不动杆菌 其他其他 肠球菌肠球菌 葡萄球菌葡萄球菌 真菌（多见于糖尿病和免真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者）疫缺陷者）支原体、衣原体、病毒支原体、衣原体、病毒 病原菌

44、分布随尿路感病原菌分布随尿路感染不同类型而不同染不同类型而不同 绿脓杆菌尿路器械绿脓杆菌尿路器械检查后检查后 变形杆菌、克雷白杆变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石者菌尿路结石者 厌氧菌罕见，偶可见厌氧菌罕见，偶可见于复杂性于复杂性UTIUTI单纯膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.

45、in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659院内尿感病原学尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659泌尿系感染 经验性治疗 急性非复杂性下尿路感染急性非复杂性下尿路感染 初发病人在治疗时宜用毒性小、口服方便，价格初发病人在治疗时宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为较低的抗菌药物，疗程通常为3535天天 常用方案

46、：常用方案：复方新诺明复方新诺明2 2片，片，1 1日日2 2次次环丙沙星环丙沙星0.25g0.25g，1 1日日2 2次次阿莫西林阿莫西林/棒酸棒酸0.51g0.51g，1 1日日3 3次次 急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显 注射给药，疗程至少注射给药，疗程至少1414天，一般天，一般2424周；周；热退后可改为口服给药。热退后可改为口服给药。再发性尿路感染如反复发作性肾盂肾炎再发性尿路感染如反复发作性肾盂肾炎 疗程需更长，常需疗程需更长，常需4646周；周；必要时可采取联合用药必要时可采取联合用药 常用方案常用方案环丙沙星环丙沙星0.25g0.25g，每，每

47、1212小时小时1 1次次氧氟沙星氧氟沙星0.2g0.2g，每，每1212小时小时1 1次次头孢曲松头孢曲松1g1g，每，每1212小时小时1 1次。次。泌尿系感染 经验性治疗 留置导尿管相关尿路感染留置导尿管相关尿路感染 应考虑常见的革兰阴性杆菌以外，还应注意应考虑常见的革兰阴性杆菌以外，还应注意表皮葡萄球菌等革兰阳性菌表皮葡萄球菌等革兰阳性菌 对留置的导尿管应加以护理，并且及时更换对留置的导尿管应加以护理，并且及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式导尿管，必要时考虑改变引流方式泌尿系感染经验性治疗泌尿系感染经验性治疗 无症状细菌尿无症状细菌尿 既往健康，无尿路的组织学或功能学异常，无基既往

48、健康，无尿路的组织学或功能学异常，无基础疾病，可不予治疗础疾病，可不予治疗 如出现有以下情况者，则需要进行恰当的治疗如出现有以下情况者，则需要进行恰当的治疗伴有较明显的脓尿者伴有较明显的脓尿者有发热、尿频、尿急及尿痛等急性尿感症状者有发热、尿频、尿急及尿痛等急性尿感症状者学龄前儿童学龄前儿童妊娠期妇女妊娠期妇女有尿路梗阻或畸形者有尿路梗阻或畸形者泌尿系感染 经验性治疗病原治疗病原治疗疾疾 病病 病病 原原宜选药物宜选药物可选药物可选药物膀胱炎膀胱炎大肠埃希菌 呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类*腐生葡萄球菌 头孢氨苄、头孢拉定呋喃妥因、磷霉素 肠球菌属 阿莫西林 呋

49、喃妥因肾盂肾盂肾炎肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌 氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 氟喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素 克雷伯菌属 第二代或第三代头孢菌素 氟喹诺酮类腐生葡萄球菌 头孢唑啉，头孢拉定 头孢呋辛肠球菌属 氨苄西林 万古霉素或去甲万古霉素 铜绿假单胞菌 环丙沙星、哌拉西林氨基糖苷类 头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类 念珠菌属 氟康唑 两性霉素B 常见感染性疾病之骨科感染化脓性关节炎化脓性关节炎急慢性骨髓炎急慢性骨髓炎硬化性骨髓硬化性骨髓炎炎假单胞菌假单胞菌大肠杆菌大肠杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌变形杆菌变形杆菌溶血链球菌溶血链球菌宜选用在骨组织和关节宜选

50、用在骨组织和关节腔中能够达有效浓度、细腔中能够达有效浓度、细菌不易产生耐药性及毒副菌不易产生耐药性及毒副作用少的药物作用少的药物青霉素、林可霉素、青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、克林霉素、磷霉素、头孢菌素等易进入关头孢菌素等易进入关节腔，故宜于使用节腔，故宜于使用红霉素、氯霉素、氨红霉素、氯霉素、氨基糖苷类等不易渗入基糖苷类等不易渗入关节腔，且毒性相对关节腔，且毒性相对较大，故不适宜应用较大，故不适宜应用细菌培养结果回报后细菌培养结果回报后应及时调整用药应及时调整用药抗生素宜连续应用抗生素宜连续应用3 3周周常见感染性疾病之骨科感染皮肤及软组织感染（皮肤及软组织感染（skin and sk