上颈椎损伤课件.ppt

1、精选版课件ppt1上上颈颈椎椎损损伤伤2精选版课件ppt上颈椎解剖上颈椎解剖 上颈椎各解剖结构影像学上颈椎各解剖结构影像学上颈椎损伤的分类及分型上颈椎损伤的分类及分型上颈椎损伤的治疗原则上颈椎损伤的治疗原则4123主要学习内容包括主要学习内容包括3精选版课件pptC0-1-2复合体复合体4精选版课件ppt维持上颈椎稳定性的重要解剖结构维持上颈椎稳定性的重要解剖结构v骨结构：寰椎骨结构：寰椎C1：侧块、前后弓、枢椎：侧块、前后弓、枢椎C2：齿状突、侧块（上关节突）和下节齿状突、侧块（上关节突）和下节 突关突关v关节：寰枕关节、侧块关节、寰齿关节关节：寰枕关节、侧块关节、寰齿关节v稳定结构稳定结构

2、(最主要最主要)：寰椎横韧带：寰椎横韧带(寰枢关节寰枢关节*)、翼、翼状韧带状韧带(寰枕关节寰枕关节*)、齿突尖韧带、覆膜、关节囊、齿突尖韧带、覆膜、关节囊。v寰枕关节寰枕关节(C0-C1)占颈椎屈伸活动度占颈椎屈伸活动度50%v寰枢关节寰枢关节(C1-C2)占颈椎旋转活动的占颈椎旋转活动的50%5精选版课件ppt上颈椎损伤的特点上颈椎损伤的特点v大多合并颅面骨折和颅脑损伤，容易漏诊。大多合并颅面骨折和颅脑损伤，容易漏诊。v脊髓损伤机会小，一旦损伤即可致命，很少得到救脊髓损伤机会小，一旦损伤即可致命，很少得到救治。治。6精选版课件ppt7精选版课件ppt8精选版课件ppt9精选版课件ppt10

3、精选版课件ppt11精选版课件ppt12精选版课件ppt13精选版课件pptX线片线片14精选版课件ppt15精选版课件pptMRI16精选版课件pptCT17精选版课件ppt寰枕关节脱位寰枕关节脱位v多为创伤导致，指寰椎和枕骨处于分离的病理状态多为创伤导致，指寰椎和枕骨处于分离的病理状态，为一种并非罕见的致命性外伤，患者多在事故现，为一种并非罕见的致命性外伤，患者多在事故现场死于脑干的横贯性损伤。场死于脑干的横贯性损伤。vBlackwood于于1908年首先报道，年首先报道，1979年年Bucholz通过尸检发现颈椎外伤致死患者通过尸检发现颈椎外伤致死患者33%存在寰枢关节脱位存在寰枢关节脱

4、位v车祸伤增加使此病诊治进展及报道增加。车祸伤增加使此病诊治进展及报道增加。18精选版课件ppt寰枕关节脱位机制及分型寰枕关节脱位机制及分型v机制：常见暴力致颈部产生极度过伸状态，有时在机制：常见暴力致颈部产生极度过伸状态，有时在过屈动作下也可以发生，偶有在侧屈动作下发生，过屈动作下也可以发生，偶有在侧屈动作下发生，在暴力下，寰枕关节囊和前在暴力下，寰枕关节囊和前.后后.侧关节寰枕膜以及侧关节寰枕膜以及连接齿突的覆膜，翼状韧带及齿突尖韧带断裂，有连接齿突的覆膜，翼状韧带及齿突尖韧带断裂，有时也可以合并枕骨髁骨折，以上因素均可以导致寰时也可以合并枕骨髁骨折，以上因素均可以导致寰枕关节脱位。枕关节

5、脱位。19精选版课件ppt分型分型分型：分型：1986年年Traynelis报道报道1例例+文献报道文献报道17例提出以例提出以下分型下分型1型：前脱位型：前脱位 枕骨髁相当于寰椎侧块向前移位，是最多见的枕骨髁相当于寰椎侧块向前移位，是最多见的类型。类型。2型：纵向脱位型：纵向脱位 枕骨髁相当于寰椎侧块向上移位大于枕骨髁相当于寰椎侧块向上移位大于2mm,多因牵拉损伤所致。多因牵拉损伤所致。3型：枕骨髁相当于寰椎侧块向后移位，此型较少见。型：枕骨髁相当于寰椎侧块向后移位，此型较少见。20精选版课件ppt临床表现临床表现v临床表现差异大，可以没有任何神经症状及体征，临床表现差异大，可以没有任何神经

6、症状及体征，也可表现为颈部疼痛，颈椎活动受限，低位颅神经也可表现为颈部疼痛，颈椎活动受限，低位颅神经麻痹，单身瘫，半身瘫，四肢瘫和呼吸功能衰竭。麻痹，单身瘫，半身瘫，四肢瘫和呼吸功能衰竭。21精选版课件ppt诊断诊断v依靠外伤史，临床症状及辅助检查综合诊断。依靠外伤史，临床症状及辅助检查综合诊断。v但此种疾病患者如往往合并脑外伤，使得症状判断但此种疾病患者如往往合并脑外伤，使得症状判断困难，同时通过困难，同时通过X线片判断损伤类型也较困难。线片判断损伤类型也较困难。v平片诊断寰枕关节脱位的依据包括：严重的椎前软平片诊断寰枕关节脱位的依据包括：严重的椎前软组织肿胀，颅底点与齿突尖距离，枕骨髁与寰

7、椎侧组织肿胀，颅底点与齿突尖距离，枕骨髁与寰椎侧快的分离情况。快的分离情况。22精选版课件ppt寰枕关节脱位测量方法（寰枕关节脱位测量方法（X线片或线片或CT)vPowers ratio线线颅底点与寰椎后弓连线颅底点与寰椎后弓连线（BC线）线）颅后点与寰椎前弓连线颅后点与寰椎前弓连线（OA线）线）正常人正常人BC/OA=0.77 如如 BC/OA1.0 即可诊断前脱位即可诊断前脱位 23精选版课件pptvWackenheim线线 后表面一条由头至尾侧后表面一条由头至尾侧 连线，与齿突尖后部相连线，与齿突尖后部相 切切a.此线与齿突尖交叉此线与齿突尖交叉提示枕骨向前脱位提示枕骨向前脱位b.此线与

8、齿突尖分离此线与齿突尖分离提示枕骨向后脱位提示枕骨向后脱位*此线只是寰枕关节脱位的大概判断。此线只是寰枕关节脱位的大概判断。24精选版课件pptvBasion-Dens距距 颅底点与齿突尖中点的颅底点与齿突尖中点的 间距间距正常人平均正常人平均9mm成人成人15mm及及儿童儿童12mm应视为异常应视为异常25精选版课件pptv同时椎前软组织肿胀也提示做进一步检查的必要同时椎前软组织肿胀也提示做进一步检查的必要vCT检查机三维重建对诊断帮助极大。检查机三维重建对诊断帮助极大。vMRI可以确定颅椎区广泛的韧带和软组织损伤，可以确定颅椎区广泛的韧带和软组织损伤，可以估计脊髓及脑干的完整性。可以估计脊

9、髓及脑干的完整性。26精选版课件ppt治疗治疗v首先在现场急救时头颈部严格制动非常重要。首先在现场急救时头颈部严格制动非常重要。v在一般状况及影像学监测未充分情况下，尝试复位在一般状况及影像学监测未充分情况下，尝试复位，危险性极大。对于有纵向分离的，危险性极大。对于有纵向分离的2型脱位应用颈型脱位应用颈椎牵引及颈围领可加重症状。椎牵引及颈围领可加重症状。v治疗包括外固定及内固定植骨融合，儿童组织愈合治疗包括外固定及内固定植骨融合，儿童组织愈合能力强在头环背心固定下即可达到坚强的纤维愈合能力强在头环背心固定下即可达到坚强的纤维愈合。成年人保守治疗效果不好，行枕颈融合术。成年人保守治疗效果不好，行

10、枕颈融合术。27精选版课件ppt寰椎横韧带损伤寰椎横韧带损伤v寰椎横韧带寰椎齿突后方，环绕齿突，将齿突固定寰椎横韧带寰椎齿突后方，环绕齿突，将齿突固定于寰椎前弓后方，是维持于寰椎前弓后方，是维持 寰枢关节稳定的最重要结构寰枢关节稳定的最重要结构作用：限制寰椎在枢椎上向前作用：限制寰椎在枢椎上向前 滑移滑移受伤机制：当头颅后部突然遭受受伤机制：当头颅后部突然遭受 暴力寰椎滑移，横韧带受齿暴力寰椎滑移，横韧带受齿 突切割作用发生断裂。突切割作用发生断裂。28精选版课件ppt寰椎横韧带断裂分型寰椎横韧带断裂分型vDickman分型分型v型：横韧带实质型：横韧带实质部分断裂。部分断裂。A:韧带中部断裂

11、韧带中部断裂 B:韧带止点撕脱韧带止点撕脱v型：横韧带由寰型：横韧带由寰椎侧块附着点的撕脱椎侧块附着点的撕脱骨折。骨折。A：寰椎侧块粉碎性骨折：寰椎侧块粉碎性骨折 B：韧带撕脱骨折：韧带撕脱骨折29精选版课件ppt临床表现和诊断临床表现和诊断v寰椎横韧带断裂后寰椎前脱位，在枢椎齿突与寰椎寰椎横韧带断裂后寰椎前脱位，在枢椎齿突与寰椎后弓的钳夹下可能会出现脊髓损伤，由于呼吸肌麻后弓的钳夹下可能会出现脊髓损伤，由于呼吸肌麻痹，患者可以当场死亡，所以在临床上见到的因外痹，患者可以当场死亡，所以在临床上见到的因外伤导致的寰椎横韧带断裂患者多没有神经损伤。伤导致的寰椎横韧带断裂患者多没有神经损伤。v普通颈

12、椎侧位片通过测量寰椎前弓后缘至齿突前缘普通颈椎侧位片通过测量寰椎前弓后缘至齿突前缘间隙即寰齿间隙间距（间隙即寰齿间隙间距（ADI）间接判断寰椎横韧）间接判断寰椎横韧带断裂，带断裂，CT可以发现韧带在侧块内结节附着点的可以发现韧带在侧块内结节附着点的撕脱骨折。撕脱骨折。MRI可以对韧带的完整性进行评价。可以对韧带的完整性进行评价。30精选版课件pptv寰齿前间隙寰齿前间隙正常正常 成人成人3mm 儿童儿童5mm31精选版课件ppt治疗治疗v型损伤应尽早行寰枢关节融合术，因为横韧带无型损伤应尽早行寰枢关节融合术，因为横韧带无修复能力，支具保护下不能愈合。修复能力，支具保护下不能愈合。v型损伤应先行

13、保守治疗，在型损伤应先行保守治疗，在Halo-vest固定下固定下，型损伤愈合率是型损伤愈合率是74%，但如果固定，但如果固定3-4月后月后，韧带附着点仍未愈合，仍存在不稳定，则应行寰，韧带附着点仍未愈合，仍存在不稳定，则应行寰枢关节融合术。枢关节融合术。32精选版课件ppt寰椎骨折寰椎骨折v 寰椎骨折占脊柱骨折的寰椎骨折占脊柱骨折的1%-2%，占颈椎骨折的，占颈椎骨折的2%-13%。v 寰椎骨折后，骨块分离，椎管变宽，一般不会出现脊髓损寰椎骨折后，骨块分离，椎管变宽，一般不会出现脊髓损伤。伤。v 寰椎骨折常见的致伤因素为高速车祸，高处坠落，重物打寰椎骨折常见的致伤因素为高速车祸，高处坠落，重

14、物打击及体育运动相关损伤。击及体育运动相关损伤。v 垂直暴力经枕骨髁传递至寰椎，在膨胀力作用下寰椎分裂垂直暴力经枕骨髁传递至寰椎，在膨胀力作用下寰椎分裂，造成骨折，造成骨折。33精选版课件ppt寰椎骨折的分型寰椎骨折的分型34精选版课件ppt骨折后的稳定骨折后的稳定v横韧带断裂或者撕脱骨折都会丧失韧带的功能，使横韧带断裂或者撕脱骨折都会丧失韧带的功能，使寰椎向前失稳。寰椎向前失稳。v如果前弓的两端均断裂，将会使寰椎向后失稳。如果前弓的两端均断裂，将会使寰椎向后失稳。v如果寰椎后弓的两端均断裂，对寰枢关节的稳定影如果寰椎后弓的两端均断裂，对寰枢关节的稳定影响不大。响不大。35精选版课件ppt影像

15、学诊断影像学诊断v 颈椎侧位颈椎侧位X线片可以看到寰椎后弓骨折，如果骨折位于后线片可以看到寰椎后弓骨折，如果骨折位于后弓和侧块的结合部，可能看不清。弓和侧块的结合部，可能看不清。v 如果伤后如果伤后6小时后，在侧位片上可以看到咽后壁肿胀表现。小时后，在侧位片上可以看到咽后壁肿胀表现。v 在开口位上可以看到横韧带在侧块附着点的撕脱骨折。在开口位上可以看到横韧带在侧块附着点的撕脱骨折。v 在张口位上当左右两侧块移位总计达到在张口位上当左右两侧块移位总计达到6.9mm时，提示时，提示寰椎横韧带已经断裂。寰椎横韧带已经断裂。v CT扫描可以显示寰椎全貌，扫描可以显示寰椎全貌，可以看到骨折的位置以及可以

16、看到骨折的位置以及 是否有横韧带的撕脱骨折，是否有横韧带的撕脱骨折，从而确定寰椎的稳定性。从而确定寰椎的稳定性。36精选版课件ppt37精选版课件ppt临床表现临床表现38精选版课件ppt治疗治疗39精选版课件ppt治疗治疗v 无论哪种寰椎骨折都应首选保守治疗。无论哪种寰椎骨折都应首选保守治疗。v 对于侧块没有分离的稳定性寰椎骨折，用软围领保护即可对于侧块没有分离的稳定性寰椎骨折，用软围领保护即可。v 如果寰椎侧块分离小于如果寰椎侧块分离小于6.9mm，应用涉及枕颏胸的支具，应用涉及枕颏胸的支具保保3个月。个月。v 侧块分离超过侧块分离超过6.9mm，应用头环背心固定，头环背心只，应用头环背心

17、固定，头环背心只能制动，而无复位作用，颅骨牵引可以使分离的侧块复位能制动，而无复位作用，颅骨牵引可以使分离的侧块复位，但头环背心难以防止侧块再度分离，因为头环背心无轴，但头环背心难以防止侧块再度分离，因为头环背心无轴向牵引作用。想要最终获得良好的对位，只有将牵引的时向牵引作用。想要最终获得良好的对位，只有将牵引的时间延长至三周以上，以便侧块周围的软组织达到瘢痕愈合间延长至三周以上，以便侧块周围的软组织达到瘢痕愈合。有了一定的稳定性后，再用头环背心固定。有了一定的稳定性后，再用头环背心固定。40精选版课件pptv 只有个别患者只有因迟发性的寰枢关节不稳定，需要手术只有个别患者只有因迟发性的寰枢关

18、节不稳定，需要手术治疗，寰椎侧块粉碎性骨折，后期颈椎运动功能恢复较差治疗，寰椎侧块粉碎性骨折，后期颈椎运动功能恢复较差。v 对于寰椎骨折伴有横韧带断裂的患者，尽管韧带不可能愈对于寰椎骨折伴有横韧带断裂的患者，尽管韧带不可能愈合，也不应急于做寰枢关节融合术，可以先用外固定保守合，也不应急于做寰枢关节融合术，可以先用外固定保守治疗，待寰椎骨折愈合后，再观察寰枢关节稳定性，如果治疗，待寰椎骨折愈合后，再观察寰枢关节稳定性，如果稳定性尚好，不做融合术。稳定性尚好，不做融合术。v 如果骨折愈合后却有寰枢关节不稳定，则应做寰枢关节融如果骨折愈合后却有寰枢关节不稳定，则应做寰枢关节融合术。合术。41精选版课

19、件ppt42精选版课件ppt齿状突骨折齿状突骨折v低能碰撞（如跌伤）通常是导致齿状突骨折低能碰撞（如跌伤）通常是导致齿状突骨折的常见原因，而在青壮年人群中高能创伤（的常见原因，而在青壮年人群中高能创伤（如车祸伤）是主要的致伤原因。如车祸伤）是主要的致伤原因。v枢椎的骨折大多涉及齿突。占所有颈椎骨折枢椎的骨折大多涉及齿突。占所有颈椎骨折的的10%20%43精选版课件ppt骨折分型骨折分型v Anderson分型分型型：齿突尖骨折型：齿突尖骨折型：齿突的基底部骨折型：齿突的基底部骨折型：涉及枢椎体的齿突型：涉及枢椎体的齿突 骨折骨折44精选版课件ppt影像学检查影像学检查v颈椎的侧位和开口位颈椎的

20、侧位和开口位X线片是首先需做的检查，侧线片是首先需做的检查，侧位可见骨折移位情况及咽后壁肿胀。位可见骨折移位情况及咽后壁肿胀。vCT可更加明确诊断，以齿突为中心的冠状和失状可更加明确诊断，以齿突为中心的冠状和失状面重建的的影像可以证明平片上可疑的影像。如果面重建的的影像可以证明平片上可疑的影像。如果没有神经损伤情况可以不必做没有神经损伤情况可以不必做MRI检查，在检查，在MRI中可见到软骨结合残迹，容易被误认为是齿突的骨中可见到软骨结合残迹，容易被误认为是齿突的骨折线。折线。45精选版课件ppt46精选版课件ppt47精选版课件ppt治疗原则治疗原则v 型骨折是翼状韧带的撕脱骨折，仅需保守治疗

21、，型骨折是翼状韧带的撕脱骨折，仅需保守治疗，型骨型骨折位于齿突直径最小的部位，愈合比较困难，可以选择保折位于齿突直径最小的部位，愈合比较困难，可以选择保守治疗或手术治疗，守治疗或手术治疗，型骨折由于骨折位置很低，骨折面型骨折由于骨折位置很低，骨折面较大，松质骨丰富，易于愈合，所以选择保守治疗。较大，松质骨丰富，易于愈合，所以选择保守治疗。v 保守治疗借助于支具，包括颈围领，枕颏胸支具，头环背保守治疗借助于支具，包括颈围领，枕颏胸支具，头环背心。心。v 手术治疗包括前后两种入路，前入路用中空螺钉经骨折端手术治疗包括前后两种入路，前入路用中空螺钉经骨折端固定，后入路手术固定并植骨融合寰枢关节，不指

22、望骨折固定，后入路手术固定并植骨融合寰枢关节，不指望骨折端愈合。端愈合。v 由于齿突中空螺钉固定可以保留寰枢关节的旋转功能，所由于齿突中空螺钉固定可以保留寰枢关节的旋转功能，所以应作为首选的手术方式。以应作为首选的手术方式。48精选版课件ppt49精选版课件ppt50精选版课件pptv型齿突骨折如果骨折面为横型或为前上至后下适型齿突骨折如果骨折面为横型或为前上至后下适合做中空螺钉固定，如果骨折面自后上向前下在用合做中空螺钉固定，如果骨折面自后上向前下在用螺钉对骨折端加压时会使骨折移位。螺钉对骨折端加压时会使骨折移位。51精选版课件ppt52精选版课件ppt枢椎峡部骨折枢椎峡部骨折v也称为也称为

23、Hangman骨折，枢椎椎弓根骨折，是发骨折，枢椎椎弓根骨折，是发生枢椎椎弓峡部的垂直或斜行的骨折。可是枢椎椎生枢椎椎弓峡部的垂直或斜行的骨折。可是枢椎椎弓和椎体分离，进而引发枢椎体向前滑移，所以也弓和椎体分离，进而引发枢椎体向前滑移，所以也称为创伤性枢椎滑脱。称为创伤性枢椎滑脱。v受伤机制：最早见于绞刑，受伤机制：最早见于绞刑，20世纪后多见于车祸世纪后多见于车祸，跳水或坠落伤。，跳水或坠落伤。v骨折后椎管增宽，所以很少合并神经损伤。骨折后椎管增宽，所以很少合并神经损伤。53精选版课件ppt54精选版课件ppt骨折分型骨折分型 vType 骨折移位骨折移位3mm 无成角无成角 C23椎间盘完

24、整椎间盘完整 过伸过伸+垂直暴力垂直暴力55精选版课件pptvType 骨折移位骨折移位3mm 成角畸形不明显成角畸形不明显 ALL+PLL损伤损伤 C23椎间盘破裂椎间盘破裂 过伸过伸+屈曲暴力屈曲暴力（挥鞭样损伤）（挥鞭样损伤）56精选版课件pptvType A 骨折移位骨折移位3mm 成角畸形为主成角畸形为主 ALL完整；完整；PLL断裂断裂 C23椎间盘破裂椎间盘破裂 屈曲屈曲+分离暴力分离暴力57精选版课件pptvType C23前脱位（单或双）前脱位（单或双）可伴椎板骨折可伴椎板骨折 ALL+PLL损伤损伤 C23椎间盘破裂椎间盘破裂 屈曲屈曲+分离暴力分离暴力 神经损伤多见神经损

25、伤多见58精选版课件ppt诊断诊断 外伤史外伤史 非特异性症状：非特异性症状：颈痛颈痛 上颈段不适上颈段不适 颈部僵硬颈部僵硬 颈部失稳感颈部失稳感 枕大神经痛枕大神经痛 伴随损伤：头面部损伤，其它椎体损伤伴随损伤：头面部损伤，其它椎体损伤（C1骨折，齿突骨折）骨折，齿突骨折）脊髓损伤：少脊髓损伤：少 四肢瘫四肢瘫 一过性半侧瘫一过性半侧瘫 确诊：确诊：X-Ray CT MRI59精选版课件ppt治疗治疗Type ：支具或支具或Halo-vest固定固定3个月个月Type A ：牵引复位即时：牵引复位即时Halo-vest固定（过伸固定（过伸+轻度压缩），手术：内固定，椎弓根轻度压缩），手术：

26、内固定，椎弓根 螺钉，螺钉，C2-3融合融合 Type ：牵引：牵引12W（4.59Kg)维持维持46W Halo-vest，手术：内固定，椎弓根，手术：内固定，椎弓根 螺钉，螺钉，C2-3融合融合 Type ：开放复位：开放复位+内固定内固定60精选版课件ppt61精选版课件ppt枢椎椎体骨折枢椎椎体骨折v发生于齿突基底与椎弓根峡部之间区域的骨折（包发生于齿突基底与椎弓根峡部之间区域的骨折（包括齿突括齿突3型骨折）型骨折）v枢椎椎体骨折占枢椎损伤的枢椎椎体骨折占枢椎损伤的11-19.7%，占上颈，占上颈椎损伤的椎损伤的10-12%。v受伤机制：交通伤（受伤机制：交通伤（71-80%），高处坠

27、落伤（），高处坠落伤（13-14%），滑雪伤（），滑雪伤（6%），跳水伤（），跳水伤（4%）男性略多于女性。男性略多于女性。62精选版课件pptBenzel分型分型v型：骨折线呈冠状排列的垂直的枢椎椎体骨折型：骨折线呈冠状排列的垂直的枢椎椎体骨折v型：骨折线呈矢状方向的垂直枢椎骨折，即枢椎型：骨折线呈矢状方向的垂直枢椎骨折，即枢椎侧块骨折或枢椎上关节突骨折，其损伤机制是轴向侧块骨折或枢椎上关节突骨折，其损伤机制是轴向压缩和侧屈暴力通过枕骨髁传导到寰椎侧块再传递压缩和侧屈暴力通过枕骨髁传导到寰椎侧块再传递到枢椎侧块，引起压缩性骨折。到枢椎侧块，引起压缩性骨折。v型：骨折线呈水平方向的枢椎体部骨折

28、，即齿状型：骨折线呈水平方向的枢椎体部骨折，即齿状突突型骨折。型骨折。63精选版课件ppt64精选版课件ppt治疗治疗v绝大多数枢椎椎体骨折均可行非手术治疗获得痊愈绝大多数枢椎椎体骨折均可行非手术治疗获得痊愈，若骨折存在较多的成角或移位，可先行颅骨牵引，若骨折存在较多的成角或移位，可先行颅骨牵引复位，复位，1-2周后进行外固定，根据患者损伤的稳定周后进行外固定，根据患者损伤的稳定性可选用颈部围领，枕颏胸支具，性可选用颈部围领，枕颏胸支具，Halo-vest，固定时间为固定时间为8-16周，保守治疗骨折愈合率周，保守治疗骨折愈合率90%以上，由于该节段椎管储备间隙较大，该病合并神以上，由于该节段椎管储备间隙较大，该病合并神经损伤的几率相对下颈椎椎体骨折少，保守治疗后经损伤的几率相对下颈椎椎体骨折少，保守治疗后大多预后较好。大多预后较好。精选版课件ppt65谢谢谢谢