上消化道大出血(同名486)课件.ppt

1、 内二科 概述概述 病因病因 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断治疗要点诊断治疗要点 常用护理诊断、目标措施依据常用护理诊断、目标措施依据 健康指导健康指导 急性上消化道出血是胃肠病中最常见急症，其年发病率约为50-150/105人，在社会经济状况低的地区最高。多数死亡发生在有显著伴发病的老年患者，尽管内外科技术的改善，多数死亡不可避免。n 上 消 化 道 出 血上 消 化 道 出 血(u p p e r(u p p e r gastrointestinal hemorrhage)gastrointestinal hemorrhage)是指屈是指屈氏韧带以上的消化道，包括

2、食管、胃、氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。出血。n 上消化道大量出血一般指数小时内失血量上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过超过1000ml或循环血容量的或循环血容量的20。临床表现为呕血和临床表现为呕血和(或或)黑粪，常伴有血容黑粪，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。血性休克而危及病人生命。上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌

3、。上消化道大量出血的病因可归纳列述如下：（1）食管疾病食管炎 (反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。（3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。（1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。（2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。（3）肝静脉阻塞综合征（1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或

4、肝动脉瘤破入胆道。（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。诊断诊断百分比百分比(%)(%)消化性溃疡35-50胃十二指肠糜烂8-15食管炎5-15静脉曲张5-10Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5良性胃溃疡良性胃溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡 呕血与黑粪呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 血象变化血象变化 发热发热 氮质血症氮质血症(1)内镜检查：内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首内镜检查：内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选

5、方法，其诊断正确率达选方法，其诊断正确率达80一一94，可解决，可解决90以上以上消化道出血的病因诊断。消化道出血的病因诊断。(2)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。(3)血管造影：选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化血管造影：选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用。道出血的诊断及治疗具有重要作用。(4)放射性核素显像：可起到初步的定位作放射性核素显像：可起到初步的定位作用。用。(5)剖腹探查：各种检查均不能明确原因时剖

6、腹探查：各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。术中内镜是明确诊断不明原应剖腹探查。术中内镜是明确诊断不明原因消化道出血，尤其是小肠出血的可靠方因消化道出血，尤其是小肠出血的可靠方法，成功率达法，成功率达83100。实验室及其他检查实验室及其他检查 迅速补充血容量迅速补充血容量 预防和治疗失血性休克预防和治疗失血性休克 纠正水电解质失衡纠正水电解质失衡 止血止血 病因诊断和治疗病因诊断和治疗补充血容量补充血容量 用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量，尽早输入全血，以恢复和维品尽快补充血容量，尽早输入全血，以恢复和维持血容量及有效循环，保持血红蛋白不低

7、于持血容量及有效循环，保持血红蛋白不低于90100gL。肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病高，易诱发肝性脑病 非曲张静脉上消化道大出血的止血措施非曲张静脉上消化道大出血的止血措施 抑制胃酸分泌药物抑制胃酸分泌药物内镜直视下止血内镜直视下止血手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗 对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药 注射硬化剂至曲张的食管静脉，达到止血效果。注射硬化剂至曲张的食管静脉，达到止血效果。可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬 化剂化剂 糜烂性胃炎、消化

8、性溃疡出血不止者，可作高糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝止血激光光凝或微波止血频电凝止血激光光凝或微波止血 内镜直视下止血内镜直视下止血食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 药物止血：血管加压素、药物止血：血管加压素、生长抑素生长抑素双囊三腔管压迫止血：双囊三腔管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张用于食管胃底静脉曲张破裂出血破裂出血内镜直视下止血内镜直视下止血手术治疗手术治疗 对于上消化道出血的病人应该如何护对于上消化道出血的病人应该如何护理？理？1.病史病史 （1）详细询问呕血黑粪的诱因，时间，次）详细询问呕血黑粪的诱因，时间，次数，量数，量,性质性

9、质 （2）病因评估）病因评估 （3）出血量的评估）出血量的评估 护护 理理 评评 估估 大便隐血试验阳性提示每日出血量大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml 出现黑粪表明出血量在出现黑粪表明出血量在5070ml以上以上 一次出血后黑粪持续时间取决于病人排便次数，一次出血后黑粪持续时间取决于病人排便次数，如每日排如每日排 便一次，粪便色泽约在便一次，粪便色泽约在3天后恢复正常天后恢复正常 胃内积血量达胃内积血量达250 300ml时可引起呕血时可引起呕血 一次出血量如超过一次出血量如超过1000ml，临床即出现急性周围，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克循环衰竭的表现，严重者引

10、起失血性休克 失血量 血压 脉搏 血红蛋白 临床表现轻度：500ML 基本正常 正常 无变化 可无症状或感轻度头晕 中度:500-1000ML 收缩压90mmHg 100次/分 出血后6-12小时降至100g/L 口渴、烦躁不安、心慌、头晕等症状，卧床休息后能缓解 重度：1000-1500ml（6-8小时内）收缩压60-80mmHg或比 基础血压低25%以上 120次/分 出血后6-12小时70g/L 周围循环衰竭，无尿，神志恍惚，心悸 (1)生命体征生命体征 有无心率加快、心律不齐、脉搏细弱、有无心率加快、心律不齐、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热血压降低、脉压变小、呼

11、吸困难、体温不升或发热。应对血压、脉搏作动态观察，必要时作心电监护。应对血压、脉搏作动态观察，必要时作心电监护(2)精神和意识状态精神和意识状态 有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。(3)周围循环状况周围循环状况 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。尿量多是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。尿量多少。少。2 2、身、身 体体 评评 估估监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化，有无血尿素氮增高，血清电解质

12、的变化，有无血尿素氮增高，定期检查大便隐血定期检查大便隐血 体液不足：体液不足：与上消化道大出血有关与上消化道大出血有关 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 有受伤的危险：创伤有受伤的危险：创伤 窒息窒息 误吸误吸 与食管与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管组塞气道、胃底粘膜长时间受压、三腔管组塞气道、血液或分泌物返流入气管有关血液或分泌物返流入气管有关1.病人无继续出血的征象，生命体征正病人无继续出血的征象，生命体征正 常，常，脱水征消失。脱水征消失。2.获得足够休息，活动耐力逐渐增加获得足够休息，活动耐力逐渐增加 3.呼吸道通畅，无窒息、误吸，无食管胃底粘

13、呼吸道通畅，无窒息、误吸，无食管胃底粘膜受伤膜受伤 护护 理理 目目 标标 1体液不足：体液不足：与上消化道大出血有关与上消化道大出血有关 (1)休息与体位休息与体位 大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血并将下肢略抬高，以保证脑部供血 呕吐时头偏向一侧，避免误吸呕吐时头偏向一侧，避免误吸 保持呼吸道通畅，必要时给氧吸入保持呼吸道通畅，必要时给氧吸入 护护 理理 措措 施施(2)(2)治疗护理治疗护理 1)1)立即配血，建立静脉通道立即配血，建立静脉通道2)2)输液开始宜快；必要时测定中心静脉压作为输液开始宜快；必要时测定中心静脉

14、压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人尤过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人尤应注意应注意3)3)血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢缺血，故滴注速度宜缓慢4)4)对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物 (3)(3)心理护理心理护理 (4)(4)严密观察病情变化严密观察病情变化1)1)大出血时根据病情一般每大出血时根据病情一般每30min30min至至lhlh测量生命体征测量生命体征1 1次次，必要时进行心电监护。如病人

15、烦躁不安、面色苍白、，必要时进行心电监护。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转2)2)观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量3)3)有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30ml30mlh h4)4)定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解贫血程度，出血是否停止。红细胞计数，以了解贫血程度，出血

16、是否停止。5)5)监测血尿素氮及血清电解质的变化监测血尿素氮及血清电解质的变化 1 1 反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2 2 黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进鸣音亢进 3 3 周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定 4 4 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降网织红细胞网织红细胞 计数持续增高计数持续增高 5

17、 5 在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高再次增高 6 6 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小如不见脾恢复肿大亦提示出血未止如不见脾恢复肿大亦提示出血未止 以下迹象提示有活动性出血或再次出血以下迹象提示有活动性出血或再次出血 脉搏和血压稳定，大便颜色转为正常，大便隐血阴性，肠鸣音由活跃转为正常提示出血停止。不能只根据大便颜色来判断，应观察患者的全面情况。食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐

18、者，可进温凉、清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重要。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多要。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，以后改为正常饮食。餐，以后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后12天渐进高热量、高维生天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄人，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢素流质，限制钠和蛋白质摄人，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉咽，防止损伤曲张静脉 饮饮 食食 护护 理

19、理 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 休息与活动休息与活动 卧床休息卧床休息 安全的护理安全的护理 病人外出或入厕时由护士陪病人外出或入厕时由护士陪同同 生活护理生活护理 有受伤的危险：创伤有受伤的危险：创伤 窒息窒息 误吸误吸 与食管与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管组塞气道、胃底粘膜长时间受压、三腔管组塞气道、血液或分泌物返流入气管有关血液或分泌物返流入气管有关 （1）呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸）呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸（2）定时测量囊内气压，以防压力不足而未能止）定时测量囊内气压，以防压力不足而未能止血，或压力过高引起组织坏死气囊充气加

20、压血，或压力过高引起组织坏死气囊充气加压1224h应放松牵引，放气应放松牵引，放气1530min，如出血未止，如出血未止，再注气加压，以免食管胃底粘膜受压过久而致糜再注气加压，以免食管胃底粘膜受压过久而致糜烂、坏死烂、坏死 概 述 双囊三腔管是应用于治疗肝硬化 门脉高压所致的胃底,食管曲张破裂出血,药物止血效果差时所采取的一种压迫止血的方法.一:用物准备方面 (1)检查食道囊,胃气囊,胃管的有效性,注明标记.(2)测压.胃气囊以容积为主 注气 250300ml 压力4060mmHg.食道气囊以压力为主 注气60100ml 压力20-40mmHg.(3)用物准备不超过5分钟时间.二:操作过程中

21、(1)心理方面:患者及家属;操作者 (2)患者清醒时进行操作.意识障碍者置管时易误入气管.(3)适时机指导患者吞咽动作,顺势送管.(4)送管过程中遇患者呕吐 暂停送管,送管动作要轻.(5)送管动作忌用力过猛,导致置管失败.(6)送管长度为6065cm为宜.(7)一次抽吸胃内容物不超过200ml.(8)牵引物重量0.5kg,牵引角度45度.牵引物离地30cm.(9)气囊注气顺序:先胃气囊后食道囊.三:操作后的处理 (1)卧位.患者平卧位,可略抬高头颈部,头偏向一侧.(2)保持有效牵引.家属不能随意将牵引物提起及取 掉镊子.(3)患者口腔分泌物往外吐.加强口腔护理;每天两次顺管道滴数滴石蜡油,润滑鼻腔.(4)定时测压,测压时放松牵引.(5)定时抽吸胃内容物.每次管喂前先抽吸胃内容物,管喂后冲洗胃管.(6)放气.放气时间:必须压迫24小时后放气观察15-30分钟,抽吸胃内容物无出血,观察24小时可放气.放气方法:放松牵引,松开镊子,无强行用空针抽余气.(7)拔管.拔管时间:放气观察24小时抽吸胃内容物无出血可拔管 拔管方法:拔管前口服石蜡油20-40ml,1/2小时后抽吸胃内无出血,能轻 轻转动管子,抽出余气方可拔管.针对原发病的指导：向病人和家属介绍有关上消化道出血的诱因、预防、治疗和护理知识。一般知识指导：饮食、生活、用药指导。识别出血征象、及时就医。