上消化道出血(同名204)课件.ppt

1、上消化道出血上消化道出血广东省水电医院广东省水电医院定义定义：上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal(upper gastrointestinal hemorrhage)hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道大量出血上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过一般指数小时内失血量超过1000ml1000ml或占循环血或占循环血容量容量2020。临床表现为呕

2、血和。临床表现为呕血和(或或)黑粪，常伴黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是是常见的临床急症。常见的临床急症。病因分类一：病因分类一：非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血 黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂 出血静脉曲张性出血静脉曲张性出血 门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩 张、膨大后破裂出血病因分类二：病因分类二：上胃肠道疾病上胃肠道疾病门静脉高压门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病全身性疾病上胃肠道疾病上胃肠道疾病:食管疾病食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡；各食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学

3、性的食管损伤。种物理性和化学性的食管损伤。胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。术后的病变等。空肠疾病空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。隆病。门静脉高压门静脉高压 门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。血。肝硬化肝硬化 各种病因引起肝硬化。各种病因引起肝硬化。门静脉阻塞门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。门静脉受邻近肿块压迫。上胃肠道

4、邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠 如胰腺癌、急性胰如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。其他其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。全身性疾病全身性疾病血液病血液病 白血病、白血病、IT

5、PITP、血友病、血友病、DICDIC等。等。尿毒症尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病结缔组织病 结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、SLESLE等。等。应激性溃疡应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。败血症、休克等引起的应激状态。急性感染急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。上消化道出血病因的统计上消化道出血病因的统计溃疡病-胃+十二指肠 48.7%食管胃底静脉曲张破裂 25.4%急性胃粘膜病变 4.5%上消化道肿瘤 3.1%临床表现临床表现 上消化道出血

6、的临床表现取决于出血病变的性上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪呕血和黑粪失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭发热发热氮质血症氮质血症贫血贫血呕血与黑粪呕血与黑粪 呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。出血量大而速度快可因血液

7、反流入胃引起呕血。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过当出血量超过l000mll000ml且速度快者，可引起头昏、且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。识模糊。发热

8、发热 大量出血后，多数患者在大量出血后，多数患者在2424小时内出现发热，小时内出现发热，一一般不超过般不超过38.5C38.5C，持续，持续3 35 5天。原因可能为：天。原因可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。调节中枢功能障碍。失血性贫血失血性贫血其他其他 如有无并发肺炎等。如有无并发肺炎等。氮质血症氮质血症肠性氮质血症肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血症。周围循环衰竭周围循环衰竭 周围循环

9、衰竭致肾血流量和肾小周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。球滤过率下降。肾功能衰竭肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭。休克时间过长导致肾功能衰竭。贫血贫血患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。态因素。出血早期血象检查无变化；出血早期血象检查无变化；3 34 4小时后组织液渗小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。入血管内使血液稀释才出现贫血。出血出血2424小时内网织红细胞即见增高，出血停止后小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出

10、血不止可持续升高。逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。实验室及其他检查实验室及其他检查实验室检查实验室检查 内镜检查内镜检查X X线钡剂检查线钡剂检查其他方法其他方法实验室检查实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、凝血四项、浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、凝血四项、输血套餐、大便隐血等，有助于估计失血量及有输血套餐、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。内镜检查内镜检查 出血后出血后24-4824-48小时内紧急内镜检查，可以直

11、接观小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。血治疗。内镜检查内镜检查有内镜检查禁忌证者不宜作此检查:如心率 120 次/min,收缩压 30 mm Hg、血红蛋白10090607050 尿少尿少口渴心悸口渴心悸眩晕晕厥眩晕晕厥重度重度 1500全身总量的全身总量的30以上以上 120 7050 少尿少尿 尿闭尿闭 水肿水肿烦躁烦躁意识模糊意识模糊昏迷昏迷 是否活动性出血：是否活动性出血：1.反复呕血或血便；黑便次数、量增反复呕血或血便；黑便次数、量增加加2.胃管仍有鲜红色胃内液胃管仍有鲜红色胃内液3.快速补液及输

12、血后，周围循环衰竭快速补液及输血后，周围循环衰竭的的 表现无明显改善，中心静脉压波表现无明显改善，中心静脉压波动动4.血色素进行性下降血色素进行性下降5.尿素氮持续上升但无脱水或肾功能尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全不全是否需输血治疗：是否需输血治疗：存在以下情况考虑输血：收缩压低于90，或较基础收缩压下降超过30；血红蛋白低于70/，红细胞压积低于25；心率增快，超120次min。再出血风险评估：再出血风险评估：外科手术适应症：外科手术适应症：反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确

13、，应尽早手术预后及死亡率评估：预后及死亡率评估：上消化道出血的补液治疗上消化道出血的补液治疗原则原则:抗休克、积极补充血容量抗休克、积极补充血容量一般的急救措施一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征保持呼吸道通畅、严密监测生命体征积极补充血容量积极补充血容量:立即配血、输足量全血立即配血、输足量全血一般一般止血药物的使用止血药物的使用:止血药物对止血药物对ANVUGIBANVUGIB的确切效果未能证实的确切效果未能证实,不作为一线药物使用不作为一线药物使用,对有凝血功能障碍者对有凝血功能障碍者,可静脉注射维生素可静脉注射维生素1;1;为防止

14、继发性纤溶为防止继发性纤溶,可使用止血芳酸等抗纤溶药可使用止血芳酸等抗纤溶药;云南白药等云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去去甲肾上腺素甲肾上腺素8 8,加入冰生理盐水加入冰生理盐水100100200200),),应避免滥用止血药。应避免滥用止血药。上消化道出血的病因治疗上消化道出血的病因治疗：非门脉高压性上消化道出血的止血措施：非门脉高压性上消化道出血的止血措施：将胃内将胃内PH值达到并维持于值达到并维持于6以上是关键。以上是关键。门脉高压性上消化道出血的止血措施：降门脉高压性上消化道出血的止血措施：降门脉压是关键。门脉压是关键。非门脉高压性上消化道出血的止血非门脉高压性上消化道出血的止血抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗门脉高压性上消化道出血的止血措门脉高压性上消化道出血的止血措施施药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 诊治流程诊治流程 谢谢 谢谢