三度房室传导阻滞护理查房(同名481)课件.ppt

1、度房室传导阻滞的护理度房室传导阻滞的护理疾病概述概念概念病因病因分度分度诊断检查诊断检查症状体征症状体征治疗治疗概念房室传导阻滞：又称房室阻滞。是指房室交界区脱离房室传导阻滞：又称房室阻滞。是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞可发生在房室结，希氏束及束支等不同心室。阻滞可发生在房室结，希氏束及束支等不同部位。部位。病因以各种原因的以各种原因的心肌炎症心肌炎症最常见：如风湿性、病毒性心肌最常见：如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。炎和其它感染。药物：如洋地黄和其他药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物抗心律失常药物，多数停

2、药后，多数停药后，房室传导阻滞消失。房室传导阻滞消失。迷走神经兴奋：常表现为短暂性房室传导阻滞。迷走神经兴奋：常表现为短暂性房室传导阻滞。各种器质性心脏病如各种器质性心脏病如冠心病冠心病、风湿性心脏病及心肌病。、风湿性心脏病及心肌病。高血钾、尿毒症等。高血钾、尿毒症等。特发性的传导系统特发性的传导系统纤维化、退行性纤维化、退行性变等。变等。外伤：心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起外伤：心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。房室传导阻滞。分度第一度第一度传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍能传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍能传导传导第二度第二度型：传导时间进行性延长，直

3、至一次冲动不能传型：传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导导;型：间歇出现的传导阻滞型：间歇出现的传导阻滞;第三度第三度又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲动又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲动不能被传导不能被传导症状体征度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于减弱，此是由于P PR R间期延长，心室收缩开始时房室瓣间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。叶接近关闭所致。度度型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。度度型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和型房室传导阻滞病人常疲乏、

4、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。滞。听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。症状体征度房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心度房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。室率和心肌的基本情况。如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达40406060次分，次分，病人可能无症状病人可能无症状。

5、双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在4040次分次分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征或猝死。心室率以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。诊断检查1.1.根据根据病史病史、症状和体征。、症状和体征。2.2.依据心电图诊断依据心电图诊断心电图特征度房室传导阻滞：每个冲动都能传倒至心室，度房室传导阻滞：每个冲动都能传倒至心室，但但P-RP-R间期超过间期超过0.200.20秒秒10mm/mV 25mm/秒本图为窦性心律本图为窦性心律,心率为心率为72次次/分，分，P-R间期

6、长间期长0.24秒。秒。提示提示：度度房室传导阻滞房室传导阻滞 度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：(1)(1)度度型传导阻滞型传导阻滞-文氏现象文氏现象 P-RP-R间期进行性延长间期进行性延长,相邻相邻RRRR间期进行性缩短，直至间期进行性缩短，直至P P波受阻不能下穿至心室包含受阻波受阻不能下穿至心室包含受阻P P波在内的波在内的R-RR-R间期小于正常窦性间期小于正常窦性P-PP-P间期的两倍，最常见的房室间期的两倍，最常见的房室传导比例为传导比例为3:23:2或或5:4.5:4.该型很少发展为第三度房室传导阻滞；该型很少发展为第三度房室传导阻滞；本例心电图为一例典型本例心电图为一例典型型

7、房室传导阻滞伴文氏现型房室传导阻滞伴文氏现象象(2)2)第二度第二度型房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞莫氏型：心房冲动传导突然阻型：心房冲动传导突然阻滞，但滞，但P-RP-R间期恒定不变间期恒定不变,下传搏动的下传搏动的PRPR间期大多正常。当间期大多正常。当QRSQRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-普肯也系统；普肯也系统；当当QRSQRS波群正常，阻滞可位于房室结内。本型易转为三度房波群正常，阻滞可位于房室结内。本型易转为三度房室传导阻滞。室传导阻滞。提示：提示：II度度II型房室传导阻型房室传导阻滞滞10mm/mV 25mm/秒度房室传导阻滞：度房

8、室传导阻滞：心房与心室活动各自独立，各不相干。心房率快于心室心房与心室活动各自独立，各不相干。心房率快于心室率，心房冲动位于窦房结或异位心房节律。率，心房冲动位于窦房结或异位心房节律。心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其附心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率约近，心室率约40406060次次/分，分，QRSQRS波正常，心率亦较稳定；波正常，心率亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可在如位于室内传导系统的远端，心室率可在4040次次/分以下，分以下，QRSQRS波群增宽，心室率亦常不稳定。波群增宽，心室率亦常不稳定。10mm/mV 25mm/秒提示：提

9、示：III度房室传导阻滞度房室传导阻滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律完全性房室脱节，交界性逸搏心律)治疗要点一度或二度一度或二度型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处理。型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处理。严重的二度严重的二度IIII型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征发作时，斯综合征发作时，需要需要植入起搏器治疗植入起搏器治疗，以免发生长时间心脏停跳，导致生，以免发生长时间心脏停跳，导致生命危险。命危险。永久起搏器植入术：永久起搏器植入术：与医生谈话后，患者同意植入双

10、腔起搏器与医生谈话后，患者同意植入双腔起搏器 此型起搏器心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起。此型起搏器心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起。搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起器感知搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起器感知P P波触发心室起搏（呈波触发心室起搏（呈VDDVDD工作方式）。工作方式）。手术方法：手术方法：患者平卧位，常规消毒胸前区皮肤，铺巾，局麻下通过穿刺左锁患者平卧位，常规消毒胸前区皮肤，铺巾，局麻下通过穿刺左锁骨下静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低位间隔部和骨下静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低位间隔部和右心耳。右心耳。记录心腔内心电图

11、，测定各电极导线参数。参数满意后固定电极记录心腔内心电图，测定各电极导线参数。参数满意后固定电极导线，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电极导线连接导线，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电极导线连接后置入囊袋内，充分止血，逐层缝合后置入囊袋内，充分止血，逐层缝合。相关护理护理经过护理经过1.1.入院护理入院护理5.5.潜在并发症观察潜在并发症观察2.2.饮食指导饮食指导6.6.现存或潜在护理问现存或潜在护理问题题 3.3.特殊药物指导特殊药物指导 7.7.健康指导健康指导4.4.手术前后观察要点手术前后观察要点护理经过护理经过1.1.入院护理入院护理5.5.潜在并发症观察潜在并发症观察2

12、.2.饮食指导饮食指导6.6.现存或潜在护理问题现存或潜在护理问题 3.3.特殊药物指导特殊药物指导 7.7.健康指导健康指导4.4.手术前后观察要点手术前后观察要点护理经过护理经过1.1.入院护理入院护理5.5.潜在并发症观察潜在并发症观察2.2.饮食指导饮食指导6.6.现存或潜在护理问题现存或潜在护理问题 3.3.特殊药物指导特殊药物指导 7.7.健康指导健康指导4.4.手术前后观察要点手术前后观察要点【饮食指导】【饮食指导】低盐低脂饮食低盐低脂饮食n 该患者喜食油脂高的食物，平日对食盐没有该患者喜食油脂高的食物，平日对食盐没有控制。控制。n 指导该患者进行低盐低脂饮食，少食多餐，指导该患

13、者进行低盐低脂饮食，少食多餐，必要时可与家属分开饮食。必要时可与家属分开饮食。n 低盐饮食低盐饮食n 以一家三口为例，如果三餐均在家用餐，每人每天以一家三口为例，如果三餐均在家用餐，每人每天6 6克盐，每克盐，每月的量就是月的量就是6 6克克3 3人人3030天天=540=540克。也就是说，每月差不多用克。也就是说，每月差不多用一包盐就可以了。酱酒、味精里也含有一定的盐分，在计算食一包盐就可以了。酱酒、味精里也含有一定的盐分，在计算食盐量时也要算在内。还有，尽量少吃含盐量高的腌制食品，如盐量时也要算在内。还有，尽量少吃含盐量高的腌制食品，如榨菜、咸菜等。榨菜、咸菜等。注：瓷勺一平勺食盐量约为

14、注：瓷勺一平勺食盐量约为1818克，一啤酒瓶盖食盐约克，一啤酒瓶盖食盐约3-43-4克，克，一小撮（一小撮（3 3个指尖）约为个指尖）约为2323克克低脂饮食低脂饮食多食低脂肪的食物：豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、多食低脂肪的食物：豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、茄子、海带、蘑菇、番茄、芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、茄子、海带、蘑菇、番茄、豆腐、粉丝、木茸、青菜等。豆腐、粉丝、木茸、青菜等。降脂食物：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、降脂食物：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼、等。香菇、鱼、等。尽量不要食含胆

15、固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、脊髓、内尽量不要食含胆固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄脏、蛋黄(每只鸡蛋蛋黄含每只鸡蛋蛋黄含250250300mg300mg胆固醇胆固醇)。高脂食物：肥肉、动物油、奶油、花生。高脂食物：肥肉、动物油、奶油、花生。高热量食物：面粉、巧克力、白糖。高热量食物：面粉、巧克力、白糖。特殊药物指导n 利尿剂：呋塞米利尿剂：呋塞米1、观察及准确记录尿量。、观察及准确记录尿量。2、注意有无乏力胃口差的现象。、注意有无乏力胃口差的现象。3、对有头痛、头晕低血压表现时，缓慢改变体位，以防跌倒。、对有头痛、头晕低血压表现时，缓慢改变体位，以防跌倒。4、定期门诊随

16、访，尤其注意随访血电解质。、定期门诊随访，尤其注意随访血电解质。5、注意胃肠道反应：如恶心呕吐，胃痉挛和腹泻。、注意胃肠道反应：如恶心呕吐，胃痉挛和腹泻。1 1、通知患者医生谈话的时间及地点，让患者及家属提前准备，、通知患者医生谈话的时间及地点，让患者及家属提前准备，耐心等待。耐心等待。2 2、术前遵医嘱禁食禁饮。、术前遵医嘱禁食禁饮。3 3、患者准备：清洁工作，术前病服反穿，内衣内裤都不穿，身、患者准备：清洁工作，术前病服反穿，内衣内裤都不穿，身上的首饰及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。上的首饰及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。4 4、做好心理护理，劝导病人保持乐观心态。、做好心理护

17、理，劝导病人保持乐观心态。【术前指导】1.1.消除紧张情绪，积极配合治疗护理。消除紧张情绪，积极配合治疗护理。2.2.术后术侧肢体伤口沙袋压迫术后术侧肢体伤口沙袋压迫6 6小时，如无特殊情况可下床活动。小时，如无特殊情况可下床活动。3.3.术侧关节避免大幅度活动。术侧关节避免大幅度活动。4.4.术后饮食应进易消化的食物，避免进食牛奶、豆类、甜食等易产术后饮食应进易消化的食物，避免进食牛奶、豆类、甜食等易产气食物，以免引起腹胀、胃部不适。气食物，以免引起腹胀、胃部不适。5.5.若您感到伤口疼痛或头晕、胸痛等异常情况请及时告知医护人员。若您感到伤口疼痛或头晕、胸痛等异常情况请及时告知医护人员。【术

18、后指导】【潜在并发症的观察】1 1、伤口出血感染：加强巡视，密切观察敷料有无渗血。、伤口出血感染：加强巡视，密切观察敷料有无渗血。2 2、心衰，心功能不全急性发作：密切注意患者呼吸形态和尿量的改变，发现异常及、心衰，心功能不全急性发作：密切注意患者呼吸形态和尿量的改变，发现异常及时通知医生。时通知医生。3 3、囊袋积血，囊袋感染：密切监测病人生命体征，发现体温升高和血压异常及时通、囊袋积血，囊袋感染：密切监测病人生命体征，发现体温升高和血压异常及时通知医生。知医生。4 4、起搏器带动不良：教会病人自测脉搏，若发现脉搏低于起搏器的设置频率，及时、起搏器带动不良：教会病人自测脉搏，若发现脉搏低于起

19、搏器的设置频率，及时通知医生。手术后术侧肢体活动幅度不要过大，避免导线脱落。通知医生。手术后术侧肢体活动幅度不要过大，避免导线脱落。5 5、电解质紊乱：注意观察病人血常规的检验报告，如有异常，及时通知医生。、电解质紊乱：注意观察病人血常规的检验报告，如有异常，及时通知医生。现存护理问题：现存护理问题：焦虑，恐惧：焦虑，恐惧：与频发晕厥、胸闷气喘有关与频发晕厥、胸闷气喘有关活动无耐力活动无耐力：与心功能不全有关：与心功能不全有关气体交换受损气体交换受损：与呼吸困难，心功能不全有关：与呼吸困难，心功能不全有关生活自理缺陷：与病情需绝对卧床有关生活自理缺陷：与病情需绝对卧床有关头痛：头痛：与房室传导

20、阻滞导致脑供血不足有关与房室传导阻滞导致脑供血不足有关【现存及潜在的护理问题】有受伤的危险：有受伤的危险：与房室传导阻滞引起的头晕头痛有关与房室传导阻滞引起的头晕头痛有关潜在并发症：潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常心力衰竭，猝死，心律失常起搏器带动不良：与导线脱落，电池耗竭有关起搏器带动不良：与导线脱落，电池耗竭有关疼痛：与心肌缺血、心绞痛有关疼痛：与心肌缺血、心绞痛有关电解质紊乱：与长期应用利尿剂有关电解质紊乱：与长期应用利尿剂有关潜在的护理问题1.1.焦虑，恐惧焦虑，恐惧做好疾病知识指导，向病人及家属讲解疾病的常见诱因及防做好疾病知识指导，向病人及家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。治知

21、识。安抚病人情绪，嘱病人家属多关心病人，加强患者的社会支安抚病人情绪，嘱病人家属多关心病人，加强患者的社会支持。持。加强心理护理，认真倾听病人的主诉，鼓励和安慰病人。加强心理护理，认真倾听病人的主诉，鼓励和安慰病人。2.2.活动无耐力活动无耐力休息与体位：宜卧床休息，尽量避免左侧卧位。休息与体位：宜卧床休息，尽量避免左侧卧位。制定合理的活动计划：伤口拆除后可适量活动，以不引起乏制定合理的活动计划：伤口拆除后可适量活动，以不引起乏力气喘为宜。力气喘为宜。用药护理：遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速用药护理：遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢，注意监测用药前、用药过程中及用药

22、后的心率以度宜慢，注意监测用药前、用药过程中及用药后的心率以判断药物疗效。判断药物疗效。3.3.气体交换受损气体交换受损遵医嘱予以氧气吸入，并做好氧气导管的护理。遵医嘱予以氧气吸入，并做好氧气导管的护理。4.4.生活自理缺陷生活自理缺陷协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，日协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，日常生活用品放在病人伸手可及处。常生活用品放在病人伸手可及处。5.5.有受伤的危险有受伤的危险评估危险因素。评估危险因素。告知床栏的使用方法，并悬挂防跌倒警示牌。告知床栏的使用方法，并悬挂防跌倒警示牌。避免诱因：避免剧烈活动、情绪激动或紧张。避免诱因：避免剧烈活动、

23、情绪激动或紧张。遵医嘱给与治疗：患者心率小于遵医嘱给与治疗：患者心率小于4040次每分时可予阿托品、异丙次每分时可予阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗。肾上腺素等药物治疗。6.6.潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常评估危险因素评估危险因素心电监护：注意观察心电监护数值变化以及报警记录，如有心电监护：注意观察心电监护数值变化以及报警记录，如有异常及时通知医生。异常及时通知医生。积极配合抢救：若病人突发心力衰竭应迅速建立静脉通道积极配合抢救：若病人突发心力衰竭应迅速建立静脉通道,备好抢救用物和药品，协助医生抢救。备好抢救用物和药品，协助医生抢救。健康教育疾病知识指

24、导：向患者及家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。疾病知识指导：向患者及家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。说明遵医嘱服药的重要性，嘱有异常及时就诊。说明遵医嘱服药的重要性，嘱有异常及时就诊。饮食指导：嘱病人多服用纤维素丰富的食物，保持大便通畅。饮食指导：嘱病人多服用纤维素丰富的食物，保持大便通畅。休息与活动指导：保持良好的心情，改善生活方式，使身心得到休息与活动指导：保持良好的心情，改善生活方式，使身心得到充分的休息。注意劳逸结合、避免情绪激动，不可过度劳累。充分的休息。注意劳逸结合、避免情绪激动，不可过度劳累。家庭护理指导家庭护理指导:教给患者及家属自测脉搏的方法，以利于自我监教给患者及家属自测

25、脉搏的方法，以利于自我监测病情。嘱家属注意陪护病人，尽量不要让病人独自外出。测病情。嘱家属注意陪护病人，尽量不要让病人独自外出。护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患

26、者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如

27、出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因

28、抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:n 顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM2009-6-19 10AM，以后只写，以后只写6-20 6-20 时间，时间具体到分钟时间，时间具体到分钟n 第二行空两个格开始写内容。n 另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资

29、料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存

30、、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。n 入院至出院连续性 从

31、入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。n 各班交接的连续性n 护理记录内容的连续性 3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗

32、过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时

33、记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、

34、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、

35、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记

36、录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结

37、当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的

38、事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者

39、主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实

40、施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应

41、复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、

42、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问

43、题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管

44、给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，

45、未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常

46、规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术

47、后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，

48、伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求