《物理诊断绪论》课件.ppt

1、1绪论绪论2什么是诊断学？什么是诊断学？n诊断学诊断学(diagnostics)是运用医学基本理论、基本知是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。的一门学科。n为医学生从基础医学各门学科为医学生从基础医学各门学科过渡到学习临床医学各到学习临床医学各学科而设立的一门必修课。学科而设立的一门必修课。n问诊采集病史，全面系统地掌握患者的症状。问诊采集病史，全面系统地掌握患者的症状。n视诊、触诊、叩诊和听诊。视诊、触诊、叩诊和听诊。n一些必要的实验室检查。一些必要的实验室检查。n揭示或发现患者的整个临床表现。揭示或发现患者的整个临床表现。n提出可能性的诊断

2、。提出可能性的诊断。n为学习临床医学各学科、临床见习与实习奠定基础。为学习临床医学各学科、临床见习与实习奠定基础。3诊断学的内容诊断学的内容 n病史采集病史采集(history taking)n症状症状(symptom)是患者病后对机体生理功能异常的自是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。身体验和感觉。n体征体征(sign)是患者体表或内部结构发生可察觉的改变是患者体表或内部结构发生可察觉的改变 n体格检查体格检查(physical examination)n实验室检查实验室检查(laboratory examination)n辅助检查辅助检查(assistant examinatio

3、n)n初步诊断初步诊断(primary diagnosis)n初步诊断或印象初步诊断或印象(impression)4诊断学的学习要领诊断学的学习要领 n处理好基础医学和临床医学之间的关系。处理好基础医学和临床医学之间的关系。n处理好临床资料和实验检查及辅助检查之间的关系。处理好临床资料和实验检查及辅助检查之间的关系。n处理好全身和局部的关系。处理好全身和局部的关系。n处理好生理现象和病理现象之间的关系。处理好生理现象和病理现象之间的关系。n处理好功能性改变和器质性改变之间的关系。处理好功能性改变和器质性改变之间的关系。n处理好诊断和鉴别诊断（处理好诊断和鉴别诊断（differential di

4、agnosis）的）的关系。关系。n处理好专业基础课和临床课程的关系。处理好专业基础课和临床课程的关系。n处理好实验诊断和检验医学专业的关系。处理好实验诊断和检验医学专业的关系。n处理好新技术应用和传统方法的关系。处理好新技术应用和传统方法的关系。n处理好理论和实践的关系、学生和医生的关系。处理好理论和实践的关系、学生和医生的关系。5建立和完善正确的诊断思维建立和完善正确的诊断思维 n流行病学和循证医学流行病学和循证医学(evidence-based medicine)n去粗取精、去伪存真去粗取精、去伪存真 n局部和整体局部和整体n历史和现实历史和现实n主要和次要主要和次要n人的社会、心理和生

5、物属性人的社会、心理和生物属性n独立思考和集体智慧独立思考和集体智慧n功能诊断、影像诊断和病理学、病原学诊断功能诊断、影像诊断和病理学、病原学诊断n周而复始、反复循环，逐步积累周而复始、反复循环，逐步积累 6临床诊断的思维原则临床诊断的思维原则整体化原则整体化原则 (一元论一元论)联系性原则（继起性、从属性）联系性原则（继起性、从属性）动态性原则动态性原则具体性原则（个体化）具体性原则（个体化）社会性原则（人与自然、人与社会）社会性原则（人与自然、人与社会）7学习诊断学的要求学习诊断学的要求 n独立进行系统而有针对性的问诊独立进行系统而有针对性的问诊 n以规范化手法系统、全面、重点、有序地体格

6、检查以规范化手法系统、全面、重点、有序地体格检查 n熟悉常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验熟悉常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义项目的目的和临床意义 n掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析电图的图像分析 n将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出符合要将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历求的完整病历和本教材所推荐的表格病历 n能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印

7、象或初步诊断供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断 8第二篇体格检查第二篇体格检查n体格检查体格检查(physical examination)医师运用自己的感医师运用自己的感官或借助于一些简单的检查工具官或借助于一些简单的检查工具,来客观地了解和评估来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。病人身体状况的一系列最基本的检查方法。n医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断为检体诊断的临床判断为检体诊断(physical diagnosis)。n要想熟练地进行全面、有序、重点、规范和正确的体要想熟练地进行全面、有序、重

8、点、规范和正确的体格检查，既需要扎实的医学知识，更需要反复的临床格检查，既需要扎实的医学知识，更需要反复的临床实践和丰富的临床经验。实践和丰富的临床经验。n体格检查的过程既是基本技能的训练过程，也是临床体格检查的过程既是基本技能的训练过程，也是临床经验的积累过程，它也是与病人交流、沟通、建立良经验的积累过程，它也是与病人交流、沟通、建立良好医患关系的过程。好医患关系的过程。9体检常用器具和物品体检常用器具和物品10体检时应注意体检时应注意n以病人为中心以病人为中心n仪表，举止，态度，礼貌，取得配合仪表，举止，态度，礼貌，取得配合n站在病人的右侧站在病人的右侧n光线，温度，环境，手法，暴露光线，

9、温度，环境，手法，暴露n全面，系统，有序，规范，正确全面，系统，有序，规范，正确n对比对比n结束时表示感谢结束时表示感谢n病情变化时反复多次，补充，修正病情变化时反复多次，补充，修正11第一章基本方法第一章基本方法n视视 诊诊 inspectionn触触 诊诊 palpationn叩叩 诊诊 percussionn听听 诊诊 auscultationn嗅嗅 诊诊 Olfactory examination12视诊视诊inspectionn医师用视觉诊断疾病的方法。医师用视觉诊断疾病的方法。n 一般状态年龄、发育、营养、意识状态、面容、表一般状态年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、步态

10、、姿势等。情、体位、步态、姿势等。n 体征了解病人身体各部分的改变，如皮肤、粘膜、体征了解病人身体各部分的改变，如皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、关节舌苔、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、关节外形等外形等,特殊部位（如眼底、呼吸道、消化道等）则需特殊部位（如眼底、呼吸道、消化道等）则需用某些仪器（如眼底镜、内镜等）。用某些仪器（如眼底镜、内镜等）。n最好在自然光线下进行，夜间在普通灯光下常不易辨最好在自然光线下进行，夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和紫绀、苍白和皮疹。侧面来的光线对观察搏别黄疸和紫绀、苍白和皮疹。侧面来的光线对观察搏动或肿物的轮廓很有帮助动或肿物的轮廓很

11、有帮助。13触诊触诊palpationn医师用手触摸或轻压被检查者身体可被触及的部位，医师用手触摸或轻压被检查者身体可被触及的部位，通过手的感觉进行判断的一种诊法。通过手的感觉进行判断的一种诊法。n腹部触诊最常用，其他如体温、湿度、震颤、波动、腹部触诊最常用，其他如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、压痛，以及包块移动度、位置、大小、轮廓、摩擦感、压痛，以及包块移动度、位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。表面性质、硬度等。n手的敏感部位：手的敏感部位：指腹指腹掌指关节部掌面掌指关节部掌面手背皮肤手背皮肤14触诊方法触诊方法 n浅部触诊法浅部触诊法(light palpation)n深部触诊法深部触

12、诊法(deep palpation)深部滑行触诊深部滑行触诊(deep slipping palpation)双手触诊双手触诊(bimanual palpation)深压触诊深压触诊(deep press palpation)冲击触诊冲击触诊(ballottement)15浅部触诊法浅部触诊法(light palpation)n用一手轻轻放在被检查的部位，利用掌指关节和腕关用一手轻轻放在被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行旋转或滑动触摸。腹部可节的协同动作，轻柔地进行旋转或滑动触摸。腹部可触及深度触及深度1厘米。厘米。n适用于体表浅在病变（关节、软组织，浅部的动脉、适用于体

13、表浅在病变（关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经等）。静脉、神经等）。n一般不应引起病人痛苦，不致于引起肌肉紧张，因此一般不应引起病人痛苦，不致于引起肌肉紧张，因此更有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和更有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。某些肿大脏器等。n浅部触诊也常在深部触诊前进行，有利于病人做好接浅部触诊也常在深部触诊前进行，有利于病人做好接受深部触诊的心理准备。受深部触诊的心理准备。16深部触诊法深部触诊法(deep palpation)n检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部。n深部触诊法

14、触及的深度常常在深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达以上，有时可达45cm,主要用以察觉腹腔病变和脏器情况，根据检主要用以察觉腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种：查目的和手法的不同又可分为以下几种：深部滑行触诊深部滑行触诊(deep slipping palpation)双手触诊双手触诊(bimanual palpation)深压触诊深压触诊(deep press palpation)冲击触诊冲击触诊(ballottement)17深部滑行触诊法深部滑行触诊法(deep slipping palpation)n常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查：检查时嘱病常

15、用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查：检查时嘱病人张口平静呼吸或与病人谈话以转移患者注意力人张口平静呼吸或与病人谈话以转移患者注意力,使腹使腹肌松弛。肌松弛。n医师同时以右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，医师同时以右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上、下、左、右的滑动触摸。器或包块上作上、下、左、右的滑动触摸。1819双手触诊法双手触诊法(bimanual palpation)n检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，

16、除可起固定作用外，同时又检查部位推向右手方向，除可起固定作用外，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。n此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。n如肝脏双手触诊时，检查者立于患者右侧，右手位置如肝脏双手触诊时，检查者立于患者右侧，右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这

17、样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。肝脏就更易碰到右手指。2021深压触诊法深压触诊法(deep press palpation)n以一二个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部以一二个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。n在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，若病人感觉疼痛加重或面部出现痛苦表情，即反跳痛若病人感觉疼痛加重或面部出现痛苦表情，即反跳痛（rebound tenderness）。）。2223冲击触诊法冲击触诊法(ballottem

18、ent)n又称浮沉触诊法。检查时以二、三、四手指并拢，取又称浮沉触诊法。检查时以二、三、四手指并拢，取70至至90角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。在指端浮沉的感觉。n只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。n冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛。24触诊注意事项触诊注意事项n触诊前应向病人讲清检查目的，消除病人的紧张情绪，触诊前应向病人讲清检查目的，消除病人的紧

19、张情绪，取得病人的密切配合（腹式呼吸）。取得病人的密切配合（腹式呼吸）。n检查时手要温暖轻柔，避免引起病人精神和肌肉紧张。检查时手要温暖轻柔，避免引起病人精神和肌肉紧张。n医生站在病人的右侧，随时观察病人的面部表情。医生站在病人的右侧，随时观察病人的面部表情。n病人取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌病人取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。n作下腹部触诊时，嘱病人排除大小便，以免将充盈的作下腹部触诊时，嘱病人排除大小便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，或影响诊断。膀胱误认为腹腔包块，或影

20、响诊断。n医生要手脑并用，以判断病变的性质和来源。医生要手脑并用，以判断病变的性质和来源。25叩诊叩诊 percussionn叩诊是医生用手指叩击病人某部位的表面，使之震动叩诊是医生用手指叩击病人某部位的表面，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。位的脏器状态有无异常。n叩诊时应嘱病人充分暴露被检部位，肌肉放松，注意叩诊时应嘱病人充分暴露被检部位，肌肉放松，注意对称部位音响的异同。对称部位音响的异同。n胸部胸部 确定肺尖的宽度、肺下缘的边界、胸膜的病变及确定肺尖的宽度、肺下缘的边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气

21、体的多少，肺部病变的大小与性质；胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小与性质；纵隔的宽度，心界的大小与形状等。纵隔的宽度，心界的大小与形状等。n腹部腹部 肝脾的边界、腹水的有无与多少。肝脾的边界、腹水的有无与多少。n盆腔盆腔 子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。26叩诊方法叩诊方法n直接叩诊法直接叩诊法(direct percussion)n间接叩诊法间接叩诊法(indirect percussion)27直接叩诊法直接叩诊法(direct percussion)n医生用右手中间三指并扰的掌面直接拍击被检查的部医生用右手中间三指并扰的掌面直接拍击被检查的部位，借拍

22、击的反响和指下的震动感来判断病变情况的位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。方法。n此法主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大此法主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量胸水或腹水等。量胸水或腹水等。28间接叩诊法间接叩诊法(indirect percussion)n左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，起，勿与体表接触，n右手指自然弯曲，右手中指指端叩击左手中指第二指右手指自然弯曲，右手中指指端叩击左手中指第二指骨的前端或中指末端指关节，骨的前端或中指末端指关节，n叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩

23、诊时应以腕关叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主。节与指掌关节的活动为主。n叩击后右手中指应立即抬起。同一个部位每次可连续叩击后右手中指应立即抬起。同一个部位每次可连续叩击叩击2至至3下。下。n为了检查病人肝区或肾区有无叩击痛，医生将左手手为了检查病人肝区或肾区有无叩击痛，医生将左手手掌平置于被检查部位，右手握成拳状并用其尺侧叩击掌平置于被检查部位，右手握成拳状并用其尺侧叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛感。左手手背，询问或观察病人有无疼痛感。29叩诊音叩诊音 percussion sound n清音（清音（resonance）n鼓音（鼓音（tympaniti

24、c resonance）n过清音（过清音（hyperresonance）n浊音（浊音（dullness）n实音（实音（flatness）30清音（清音（resonance）n一种音调较低，音响较强，振动持续时间较长，音响一种音调较低，音响较强，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音，是正常肺部的叩诊音。不甚一致的非乐性音，是正常肺部的叩诊音。n提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。31浊音（浊音（dullness）n一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。性叩诊音。n当叩击被少量含气组织覆盖的

25、实质脏器时产生。除音当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。除音响外，板指所感到的振动亦弱。响外，板指所感到的振动亦弱。n叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）所表现的叩诊音。下如肺炎（肺组织含气量减少）所表现的叩诊音。32实音（实音（flatness）n亦称重浊音或绝对浊音，音调较浊音更高、音响更弱、亦称重浊音或绝对浊音，音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的非乐音，当叩击肌肉、实质脏器振动持续时间更短的非乐音，当叩击肌肉、实质脏器如心或肝时即为实音。如心或肝时即为实音。n在病理状态下，见于大量胸腔积液

26、或肺实变等。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。33鼓音（鼓音（tympanitic resonance）n一种和谐的乐音，如同击鼓声，与清音相比音响更强，一种和谐的乐音，如同击鼓声，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。官时出现。n正常见于左下胸的胃泡区及腹部。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。n病理情况下，可见于肺内空洞、气胸、气腹等。病理情况下，可见于肺内空洞、气胸、气腹等。34过清音（过清音（hyperresonance）n是属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓

27、音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，极易听到，为一种类音调较清音低，音响较清音强，极易听到，为一种类乐音。乐音。n正常儿童可叩出相对过清音，临床上常见于肺组织含正常儿童可叩出相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。35叩诊音及其特点叩诊音及其特点叩诊音叩诊音强度强度音调音调时间时间部位部位清音清音强强低低长长正常肺正常肺浊音浊音较强较强较高较高较短较短心、肝心、肝鼓音鼓音强强高高较长较长胃、腹部胃、腹部实音实音弱弱高高短短实质脏器实质脏器过清音过清音更强更强更低更低更长更长肺气肿肺气肿36听诊听诊 auscultationn医生用听

28、觉医生用听觉(或借助于听诊器或借助于听诊器)听取身体各部发出的声听取身体各部发出的声音音,以此来判断健康与否的诊断方法。以此来判断健康与否的诊断方法。n广义的听诊包括听语音、咳嗽、呼吸、嗳气、肠鸣、广义的听诊包括听语音、咳嗽、呼吸、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭以及病人发出的任何声音。呻吟、啼哭以及病人发出的任何声音。n直接听诊法直接听诊法(direct auscultation)n间接听诊法（听诊器）间接听诊法（听诊器）(indirect auscultation)37Bell shape chest pieceearpieceDiaphragm shapechest pieceStethoscop

29、ehosepipe38听诊注意事项听诊注意事项n环境环境 安静、温暖、避风。安静、温暖、避风。n适当的体位。适当的体位。n听诊器的正确使用。听诊器的正确使用。n注意力要集中，排除干扰。注意力要集中，排除干扰。39嗅诊嗅诊 Olfactory examinationn嗅诊是医生以嗅觉判断发自病人的嗅诊是医生以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之关系的一种诊断异常气味与疾病之关系的一种诊断方法。这些异常气味多来自皮肤、方法。这些异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。排泄物、分泌物、脓液与血液等。40临床意义（一）临床意义（一）n

30、汗液汗液 酸性汗味风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林酸性汗味风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭。脚等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。臭味见于多汗者或脚癣合并感染。n痰液味痰液味 血腥味大量咯血的病人；恶臭味支气管扩血腥味大量咯血的病人；恶臭味支气管扩张或肺脓肿。张或肺脓肿。n脓液味脓液味 恶臭气性坏疽的可能。恶臭气性坏疽的可能。n呕吐物味呕吐物味 酸味过浓食物在胃内滞留时间长，胃内容酸味过浓食物在胃内滞留时间长，胃内容物发酵；呕吐物若出现粪便味幽门梗阻或腹膜炎；物发酵；呕吐物若出现粪便味幽门梗阻或腹膜炎；如呕吐物混

31、有脓液并有令人恶心的甜味（似烂苹果味）如呕吐物混有脓液并有令人恶心的甜味（似烂苹果味）胃坏疽。胃坏疽。41临床意义（二）临床意义（二）n粪便味粪便味 大便带有腐败性臭味消化不良或胰腺功能不大便带有腐败性臭味消化不良或胰腺功能不足引起；腥臭昧细菌性痢疾；肝腥味阿米巴性痢足引起；腥臭昧细菌性痢疾；肝腥味阿米巴性痢疾。疾。n尿液味尿液味 尿出现浓烈的氨昧膀胱炎。尿出现浓烈的氨昧膀胱炎。n呼气味呼气味 刺激性蒜味有机磷中毒；烂苹果味糖尿病刺激性蒜味有机磷中毒；烂苹果味糖尿病酮症酸中毒患者；氨味尿毒症；肝腥味肝性昏迷。酮症酸中毒患者；氨味尿毒症；肝腥味肝性昏迷。n病人身上散发的某些特殊气味病人身上散发的某些特殊气味 新烤出的面包味伤寒；新烤出的面包味伤寒；禽类羽毛味麻风；蜂蜜味鼠疫；鼠臭味精神错禽类羽毛味麻风；蜂蜜味鼠疫；鼠臭味精神错乱患者。乱患者。42