《外科护理学》第十章课件.pptx

1、外科护理学第十章颅脑疾病病人的护理目录CONTENTSCONTENTS颅内压增高病人的护理1颅脑损伤病人的护理2颅内压增高病人的护理01 4 颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于2.0kPa（200mmH2O），并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿3大病征时，称为颅内压增高。病因（一）颅腔内容物的体积或量增加脑脊液增多：如脑脊液的分泌、吸收失衡，或循环障碍导致脑积水。脑体积增加：如脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿。脑血流量增加：如高碳酸血症，血液中二氧化碳分压增高，脑血管扩张，脑血流量增多。5 病因（二）颅内

2、空间或颅腔容积缩小先天性畸形：如狭颅症、颅底凹陷症，使颅腔容积变小。颅内占位性病变：如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等，使颅内空间相对变小。大片凹陷性骨折：使颅腔变小。（三）脑疝的原因引起脑疝的常见原因有：颅内血肿、颅内脓肿、颅内肿瘤、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变等。根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，脑疝可分为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝和大脑镰下疝。6 病理生理（一）与颅内压增高相关的因素A婴幼儿及小儿的颅缝未闭合或融合尚未牢固，老年人脑萎缩，均可使颅腔的代偿能力增加，从而延缓病情的进展。年龄B颅内压力与容积之间呈指数关系即颅内压的调节功能存在一临界点，当颅内容积的增加超过该临界点后，即使

3、仅有微小变化，也可引起颅内压的急骤上升，从而导致致命的脑疝。病变进展的速度 7 病理生理E其他系统的严重病变，如尿毒症、肝昏迷、毒血症、酸碱平衡失调等，可引起继发性脑水肿；高热可加重颅内压增高的程度。全身性疾病D炎性病变，如脑脓肿、脑结核、脑肉芽肿等，均可伴有明显脑水肿，早期即可出现颅内压升高。伴发脑水肿的程度C位于颅脑中线及颅后窝的病变易阻塞脑脊液循环通路，故即使病变不大也可导致颅内压升高；位于颅内大静脉附近的病变，可压迫静脉窦，阻碍颅内静脉回流和脑脊液吸收，也可使颅内压增高症状较早出现。病变部位 8 病理生理（二）颅内压增高的后果A正常成人的正常脑灌注压为9.312kPa（7090mmHg

4、），当颅内压增高、脑灌注压下降时，可通过血管扩张及血管阻力减小，维持脑血流量稳定。但当颅内压急剧增高，使脑灌注压低于5.3 kPa（40mmHg）时，脑血管的自动调节功能失效，从而致脑血流量急剧下降。当颅内压增高接近平均动脉压时，脑血流量几乎为零，脑组织处于严重缺血缺氧状态，最终可导致脑死亡。脑血流量减少B详见本书162页。脑疝 9 护理评估（一）健康史了解有无脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压、脑动脉硬化病史，初步判断颅内压增高的原因；有无合并其他系统疾病，有无呼吸道梗阻、便秘、剧烈咳嗽、癫痫等导致颅内压急骤升高的因素。（二）身体状况1头痛头痛是最常见的症状，系颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激

5、与牵拉所致。以清晨和晚间多见，多位于前额及颞部，程度随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时可加重。10 护理评估2呕吐呈喷射状，常出现于剧烈头痛时，亦可发生于饭后，可伴恶心，系因迷走神经受激惹所致。呕吐后头痛可有所缓解，病人因此常拒食，导致水电解质紊乱及体质量减轻。3视神经乳头水肿因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起。表现为视神经乳头充血、边缘模糊、中央凹陷变浅或消失，视网膜静脉怒张、迂曲、搏动消失，动、静脉比例失调，静脉管径增粗，严重时乳头周围可见火焰状出血。早期视力无明显障碍，晚期可因视神经萎缩而失明。11 护理评估4意识障碍及生命体征变化慢性颅内压增高病人，往往神志淡漠

6、，反应迟钝；急性颅内压增高者，常有明显的进行性意识障碍甚至昏迷。病人可伴有典型的生命体征变化，出现Cushing（库欣）综合征，即血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢等。病情严重的病人可因呼吸循环衰竭而死亡。5其他症状和体征颅内压增高还可引起外展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张，囟门饱满，张力增高，骨缝分离。12 护理评估6脑疝的表现（1）小脑幕切迹疝 颅内压增高 进行性意识障碍 瞳孔改变 运动障碍 生命体征变化（2）枕骨大孔疝枕骨大孔疝是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管中，又称小脑扁桃体疝。由于颅后窝容积较小，对颅内高压的代偿

7、能力也小，病情变化更快。病人常有进行性颅内压增高的临床表现；剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直或强迫头位；生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。13 护理评估（三）心理社会状况病人可因头痛、呕吐等不适产生烦躁不安、焦虑等心理反应，常有不同程度的意识障碍和自理缺陷。在监护室治疗的病人常因封闭的环境和严格的探视制度而感到无助。病人的病情往往较严重，预后不佳，家属通常表现得很焦虑。14 护理评估（四）辅助检查作 用头颅X线摄片慢性颅内压增高病人可见脑回压迹增多、加深，蛛网膜颗粒压迹增大、加深，蝶鞍扩大，颅骨的局部破坏或增生等，小儿可见颅缝分离。1234CT及MRI可见脑沟

8、变浅，脑室、脑池缩小或脑结构变形等，通常能显示病变的位置、大小和形态，对判断引起颅内压增高的原因有重要参考价值。脑血管造影或数字减影血管造影主要用于疑有脑血管畸形等疾病者。腰椎穿刺可以测定颅内压力，同时取脑脊液作检查。但对有明显颅内压增高症状和体征的病人，因腰穿可能引发脑疝而视为禁忌。15 护理评估（五）治疗要点及反应1.处理原发病因 对于颅内占位性病变，争取手术切除。有脑积水者，行脑脊液分流术，将脑室内的液体通过特殊的导管引入蛛网膜下腔、腹腔或心房。颅内压增高造成急性脑疝时，应紧急手术处理。2.对于原因不明或一时不能解除病因者的治疗 1）脱水治疗：以减少脑组织中的水分，从而缩小脑体积、降低颅

9、内压。2）激素治疗：能改善毛细血管通透性，防治脑水肿。3）过度换气：可增加血液中的氧分压，排出CO2，使脑血管收缩，减少脑血流量。PaCO2（二氧化碳分压）每下降1mmHg，可使脑血流量递减2%。16 2.对于原因不明或一时不能解除病因者的治疗 4）冬眠低温治疗：是应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，改善细胞膜通透性，增加脑对缺血缺氧的耐受力。当体温降至30时，脑代谢率仅为正常体温时的50%左右，脑脊液的压力较降温前低56%。体温每下降1，脑血流量平均减少6.7%，脑脊液压力平均下降5.5%。低温还能显著提高组织中三磷酸腺苷（ATP）含量及腺苷酸激酶的活性，

10、后者能使二磷酸腺苷（ADP）迅速转化为ATP，而ATP是维持脑组织生理活动的主要能源物质。适应证：中枢性高热、原发性脑干损伤或严重脑挫裂伤的病人；脑血管病变所致的脑缺氧以及鞍区和脑室内手术后高热及自主神经功能紊乱的病人；各种原因引起的严重脑水肿导致颅内压居高不降时。禁忌证：全身衰竭、休克、年老、幼儿以及严重心血管功能不良者禁用此法。5）手术：脑室穿刺外引流、颞肌下减压术以及各种脑脊液分流术，可缓解颅内高压。护理评估 17 3.脑疝的处理 1）病人一旦出现典型的脑疝症状，应立即给予脱水治疗，以缓解病情，争取时间。确诊后，尽快手术，去除病因。2）若难以确诊或虽确诊但病变无法切除者，可通过脑脊液分流

11、术、侧脑室外引流术或病变侧颞肌下、枕肌下减压术等降低颅内压。护理评估 18 护理诊断及合作性问题疼痛与颅内压增高有关。组织灌注量改变与颅内压增高有关。体液不足，有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关。1 12 23 3有受伤的危险与视力障碍、复视以及意识障碍有关。4 4潜在的并发症脑疝。5 5 19 u 护理目标1）病人主诉头痛减轻，舒适感增强。2）病人脑组织灌注正常，避免引起颅内压骤升的因素。3）病人的体液恢复平衡，生命体征平稳，尿比重在正常范围，无脱水症状和体征。4）病人无意外受伤发生，日常生活需求能够被满足。5）病人发生脑疝征象能够被及时发现和处理。护理目标 20 护理

12、措施（一）一般护理1）体位抬高床头1530，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。2）给氧持续或间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。3）饮食与补液控制液体摄入量。不能进食者，成人每日补液量不超过2000 mL，保持每日尿量不少于600mL。神志清醒者，可予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电解质紊乱。21 护理措施4）病情观察密切观察病人意识状态、生命体征、瞳孔变化，警惕颅高压危象的发生。有条件者可做颅内压监测。5）生活护理满足病人日常生活需要，适当保护病人，避免外伤。22 护理措施（二）病情观察 1意识意识反映了大脑皮层和脑干的功能状态。评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程是分析

13、病情变化的重要指标。意识障碍的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷评分法。2瞳孔对比双侧是否等大、等圆，是否扩大或缩小，有无对光反应。3生命体征观察脉搏的频率、节律及强度；血压、脉差；呼吸的频率、幅度和类型等。4肢体功能是否存在病变对侧肢体肌力的减弱和麻痹；是否存在双侧肢体自主活动的消失；有无阳性病理征等。23 护理措施（三）治疗配合 1.脱水治疗的护理应用高渗性和利尿性脱水剂，使脑组织间的水分通过渗透作用进入血循环再由肾脏排出，可达到降低颅内压的目的。2.激素治疗的护理肾上腺皮质激素通过稳定血脑屏障，预防和缓解脑水肿，改善病人症状。24 3.冬眠低温疗法的护理（1）环境准备 （4）预防并发症（2）

14、降温方法 （5）缓慢复温（3）严密观察病情 4.防止颅内压骤升的护理（1）休息（2）保持呼吸道通畅（3）避免剧烈咳嗽和便秘（4）协助医生及时控制癫痫发作护理措施 25 护理措施 5.脑疝的急救与护理1）保持呼吸道通畅，给予吸氧。2）快速静脉输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水剂，并观察脱水效果。3）准备气管插管盘及呼吸机，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。4）密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。5）紧急做好术前特殊检查及术前准备。6.对症护理高热：及时给予有效降温措施。2）头痛：适当应用止痛剂，但禁用吗啡、哌替啶（杜冷丁），以免抑制呼吸中枢；避免使头痛加重的因素。3）躁动：查明原因及时处理，遵医嘱使

15、用镇静剂，切忌强制约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高。4）呕吐：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。26 护理措施 7.脑室引流的护理（1）引流管的位置。（2）引流速度与量。（3）保持引流通畅。（4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状。（5）严格遵守无菌操作原则。（6）拔管。8.辅助过度换气的护理根据病情，按医嘱给予肌松剂后，调节呼吸机的各项参数。过度换气的主要不良反应是脑血流减少，有时会加重脑缺氧，因此应定时进行血气分析，维持病人PaCO2于1213.33kPa（90100 mmHg）、PaCO2于3.334.0kPa（2530mmHg）水平为宜。27 护理措施（四）心理

16、护理及时发现病人的行为和心理异常，帮助病人消除焦虑和恐惧，改善其心理状态。帮助病人及其家属因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。28 护理措施（五）健康指导（1）介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。（2）告知颅内压增高的病人要防止剧烈咳嗽、便秘、负重等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。（3）告知病人颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，应遵循康复计划，循序渐进地进行多方面的训练，以最大程度恢复生活能力。29 护理评价1）病人头痛是否减轻，舒适感是否增强。2）病人的脑组织灌注是否正常，有无引起颅内压骤升的因素。3）病人的体液是否恢复平衡，生命体征是否

17、平稳，尿比重是否在正常范围，有无脱水症状和体征。4）病人有无意外受伤发生，日常生活需求能否被满足。5）病人发生脑疝征象是否被及时发现和处理。颅脑损伤病人的护理02一、头皮损伤病人的护理 31 头皮解剖概要头皮分为5层：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和骨膜层。其中，浅部3层连接紧密，不易分离，而深部两层之间连接疏松，较易分离。头皮结构示意图一、头皮损伤病人的护理 32 护理评估（一）健康史切线方向的暴力或发辫卷入机器则可引起大片头皮撕脱伤。同时，应询问病人受伤后的意识情况和有无其他不适。头皮损伤均由直接暴力造成，应询问受伤方式和致伤物的种类。钝器常造成头皮血肿或不规则的裂伤；锐器常造成整

18、齐的裂伤；一、头皮损伤病人的护理 33 护理评估（二）身体状况多由钝器伤所致，按血肿出现于头皮的层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。1.头皮血肿头皮裂伤是常见的开放性头皮损伤，多为锐器或钝器打击所致。头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。头皮裂伤较浅时，因断裂血管受头皮纤维隔的牵拉，断端不能收缩，出血量反较帽状腱膜全层裂伤者多。2.头皮裂伤多因发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛及大量出血可导致失血性或疼痛性休克。3.头皮撕脱伤一、头皮损伤病人的护理 34 护理评估（三）心理社会状况头皮损伤由于出血较多，病人及家属表现得十分焦虑和恐惧。一、头皮损

19、伤病人的护理 35 护理评估（四）治疗要点及反应u 头皮血肿：较小的头皮血肿，一般在12周内可自行吸收，无需特殊处理，早期可给予冷敷以减少出血和疼痛，2448h后改用热敷以促进血肿吸收，切忌用力揉搓。若血肿较大，则应在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸后加压包扎。u 头皮裂伤：由于头皮裂伤出血多，常引起病人紧张，使血压升高，加重出血，应给予适当解释。现场急救可局部压迫止血，争取24h内清创缝合。u 头皮撕脱伤：加压包扎止血、防止休克，保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料包裹、隔水放置于有冰块的容器内，争取清创后再植。手术应争取在伤后68h内进行，清创植皮后，应保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣

20、成活。对于骨膜已撕脱不能再植者，需清洁创面，在颅骨外板上多处钻孔，深达板障，待骨孔内肉芽组织生成后再行植皮。一、头皮损伤病人的护理 36 护理诊断及合作性问题组织的完整性受损与头皮损伤及出血有关。有感染的危险与头皮损 伤有关。潜在的并发症休克。1 12 23 3有感染的危险一、头皮损伤病人的护理 37 u 护理目标1）病人的组织完整性得到恢复。2）病人未发生感染，体温正常。3）病人未发生并发症或并发症能及时发现并正确处理。护理目标一、头皮损伤病人的护理 38 护理措施（一）一般护理加强营养支持，嘱病人注意适度休息；清创缝合应保持敷料清洁、干燥。头皮撕脱伤植皮术病人按术后一般常规护理。一、头皮损

21、伤病人的护理 39 护理措施（二）病情观察密切观察病情，检测神志、生命体征和尿量，注意有无休克及颅脑损伤的发生；观察头皮血肿有无增大，头皮裂伤创口有无渗血、渗液，头皮撕脱伤缝合后有无皮瓣坏死等。一、头皮损伤病人的护理 40 护理措施（三）治疗配合镇静止痛，观察有无全身感染症状及局部感染表现。头皮裂伤、头皮撕脱伤的病人，遵医嘱常规使用抗生素，术后护理应严格执行无菌操作原则，以防感染发生。一、头皮损伤病人的护理 41 护理评价1）病人的组织完整性是否得到恢复。2）病人有无发生感染，体温是否正常。3）病人有无发生并发症或并发症能否及时发现并正确处理。二、颅骨骨折病人的护理 42 颅骨解剖概要颅骨分为

22、颅盖和颅底两部分，颅盖及颅底均有左右对称的骨质增厚部分，形成颅腔的坚强支架。颅盖骨质坚实，由内、外骨板和板障构成；外板厚，内板较薄，内、外骨板表面均有骨膜覆盖，内骨膜也是硬脑膜外层，在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，故颅顶部骨折时易形成硬脑膜外血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经、血管由此出入颅腔。颅底被蝶骨嵴和岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨的气窦，如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房等，均贴近颅底，气窦内壁与颅脑膜紧贴，颅底骨折越过气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂，形成脑脊液漏，也可由此导致颅内感染。二、颅骨骨折病人的护理 43 颅骨骨折机制颅腔近似球

23、体，颅骨有一定的弹性，也有相当的抗压缩和抗牵张能力。因此，当颅骨受到强大外力的打击时，不仅着力点局部可下陷变形，整个颅腔也可随之变形。如果暴力强度较大、受力面积较小，多以颅骨的局部变形为主，当受力点呈锥形内陷时，内板首先受到较大牵张力而折裂。此时若外力作用终止，则外板可弹回复位保持完整，仅造成内板骨折，骨折片可穿破硬脑膜造成局限性脑挫裂伤，较易被忽视，是后期外伤性头痛及外伤性癫痫的原因。如果外力继续作用，则外板也将随之折裂，形成凹陷性骨折或粉碎性骨折。当外力引起颅骨整体变形较重，受力面积又较大时，可不发生凹陷性骨折，而在较为薄弱的颞骨鳞部或颅底引发线性骨折，局部骨折线往往沿暴力作用的方向和颅骨

24、脆弱部分延伸。二、颅骨骨折病人的护理 44 护理评估同时了解病人有无合并其他疾病。了解受伤过程，如暴力大小、方向、当时有无意识障碍及口鼻出血等情况，初步判断是否伴有脑损伤。（一）健康史二、颅骨骨折病人的护理 45 护理评估（二）身体状况 1颅盖骨折1）线性骨折：局部压痛、肿胀。应警惕合并脑损伤或颅内出血，尤其是硬脑膜外血肿，有的病人可伴发局部骨膜下血肿。2）凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区。若凹陷骨折位于脑重要功能区浅面，还可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病征。2颅底骨折多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏

25、而成为开放性骨折。颅底骨折常因出现脑脊液漏而确诊。依骨折的部位不同可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，临床表现各异。二、颅骨骨折病人的护理 46 护理评估（三）心理社会状况病人可因头部外伤而出现焦虑、害怕、恐惧等心理反应，对骨折后的恢复顾虑重重。二、颅骨骨折病人的护理 47 护理评估（四）辅助检查X线检查CT检查可帮助了解骨折片陷入的深度和有无合并脑损伤。颅底骨折普通X线检查仅有30%50%能显示骨折线，对颅底骨折的诊断意义不大。确定有无骨折，并有助于脑损伤的诊断。（1）（2）二、颅骨骨折病人的护理 48 护理评估（五）治疗要点及反应观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等并发症。出现脑脊液漏

26、即属开放性损伤，应使用破伤风抗毒素及抗生素预防感染，大部分漏口在伤后12周自愈。若4周以上仍未停止，可行手术修补硬脑膜。若骨折片压迫视神经，应尽早手术减压。单纯线性骨折：需卧床休息，对症治疗，如止痛、镇静等。但须注意有继发性颅内血肿等并发症的可能。凹陷性骨折：若凹陷性骨折位于脑重要功能区表面，有脑受压症状或大面积骨折片下陷，直径大于5cm，深度超过1cm时，应手术整复或摘除碎骨片。二、颅骨骨折病人的护理 49 护理诊断及合作性问题焦虑：与头痛、脑脊液外漏和脑神经损伤等有关。疼痛：与头部创伤和颅骨骨折有关。潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征、颅内感染等。知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏

27、后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。有感染的危险：与脑脊液外漏、骨折线通过鼻窦等有关。二、颅骨骨折病人的护理 50 护理目标u 护理目标1）病人疼痛减轻或消失。2）病人的焦虑情绪减轻或消失，并能主动配合治疗及护理。3）病人未发生感染。4）病人能够叙述脑脊液漏后的体位要求及预防感染的注意事项。5）病人的生命体征平稳，无并发症发生，或发生后能及时发现和处理。二、颅骨骨折病人的护理 51 护理措施（一）一般护理护理主要内容脑脊液漏者，取头高位，即抬高床头1530 cm，以防脑脊液逆流。（1）体位加强营养支持和维持水、电解质、酸碱平衡，给予高蛋白饮食。体液不足者，遵医嘱合理补液。（2）饮食症状明

28、显或有颅高压症状者，给予吸氧。（3）吸氧二、颅骨骨折病人的护理 52 护理措施（二）病情观察对颅骨损伤病人，应密切观察意识状态、瞳孔大小和形状的变化、有无颅内压增高症状和颅内感染征象，及早发现异常情况并报告医生。二、颅骨骨折病人的护理 53 护理措施（三）治疗配合1.脑脊液外漏的护理 卧床休息，病人去头高位，促使漏口封闭；清洁、消毒外耳道或鼻前庭，每天2次；禁忌挖耳、抠鼻、堵塞或冲洗耳鼻腔及从耳鼻腔滴药，紧急从鼻腔吸痰或插胃管；禁忌做腰椎穿刺；避免用力咳嗽、擤鼻涕和打喷嚏；加强口腔护理；密切观察生命体征及意识、瞳孔的变化，直至脑脊液漏停止后3天；观察和记录脑脊液的流出量。2.疼痛的护理 遵医嘱

29、应用镇静剂、镇痛剂减轻病人的疼痛与不适，应用抗生素预防感染等。二、颅骨骨折病人的护理 54 3.防止颅内感染 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每天2次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24 h浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。严禁为脑脊液鼻漏者从鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳、鼻滴药，冲洗和堵塞，禁忌做腰穿。密切观察有无颅内感染迹象。根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素或破伤风类毒素。4.促进颅内外漏通道尽早闭合 维持特定体位至停止漏液后35天，借重力作用使

30、脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部粘连而封闭漏口。颅前窝骨折病人神志清醒时，采取半坐位，昏迷时可抬高床头30，患侧卧位；颅后窝、颅中窝骨折病人，采取患侧卧位。护理措施二、颅骨骨折病人的护理 55 护理措施（四）心理护理向病人耐心介绍病情、治疗方法，使其能缓解紧张、恐惧的心情，配合治疗。对特殊体位的病人应做好解释工作，以取得其理解和配合。二、颅骨骨折病人的护理 56 护理措施（五）健康指导（1）告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。（2）加强安全教育，避免意外损伤。二、颅骨骨折病人的护理 57 护理评价1）病人疼痛是否减轻或消失。2）病人的焦虑情绪

31、是否减轻或消失，能否主动配合治疗及护理。3）病人有无发生感染。4）病人能否叙述脑脊液漏后的体位要求及预防感染的注意事项。5）病人的生命体征是否平稳，有无并发症发生，或发生后是否及时发现和处理。三、脑损伤病人的护理 58 分类1）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。前者多为锐器或火器直接造成，常伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；后者为头部接触钝性物体或间接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏。2）根据脑损伤病理改变的先后又分为原发性和继发性脑损伤。前者是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等；后者是指头部受伤一段时间后出现的脑受损病变，主要有脑水

32、肿和颅内血肿等。三、脑损伤病人的护理 59 护理评估初步判断是颅伤、脑伤或是复合损伤；同时应了解现场急救情况；了解病人既往健康状况。详细了解受伤过程，如暴力大小、方向、性质、速度，病人当时有无意识障碍，其程度及持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等情况；（一）健康史三、脑损伤病人的护理 60 护理评估（二）身体状况病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30 min。同时可出现皮肤苍白、出汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸微弱、肌张力减低、各生理反射迟钝。清醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况，称为逆行性遗忘。

33、常有头痛、头昏、恶心、呕吐、失眠等症状。1.脑震荡三、脑损伤病人的护理 61 护理评估脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。病人会出现意识障碍、灶性症状和体征、生命体征改变、脑膜刺激征。2.脑搓裂伤三、脑损伤病人的护理 62 护理评估颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。根据血肿的来源和部位不同分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间不同，分为急性血肿（3天内出现症状）、亚急性血肿（3天至3周内

34、出现症状）和慢性血肿（3周以上才出现症状）。3.颅内血肿三、脑损伤病人的护理 63 护理评估（三）心理社会状况因脑损伤多有不同程度的意识障碍和肢体功能障碍，故清醒病人在伤后对脑损伤及其功能的恢复有较重的心理负担，常有焦虑、恐惧、悲观等表现；病人意识和智力的障碍使得家属有同样的表现。此外，家庭对病人的支持程度和经济能力也影响病人的心理状态。三、脑损伤病人的护理 64 护理评估（四）辅助检查脑震荡：神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞，CT检查亦无阳性发现。脑挫裂伤：CT和MRI检查可显示脑挫裂伤的部位、范围，脑水肿的程度，有无脑室受压及中线结构移位等。颅内血肿：CT检查表现为颅骨内板与脑表面

35、之间有双凸镜形或弓形密度增高影，常伴颅骨骨折和颅内积气。三、脑损伤病人的护理 65 护理评估（五）治疗要点及反应一般卧床休息12周，可完全恢复。可适当给予镇痛、镇静对症处理，但禁用吗啡及哌替啶。少数症状迁延者，应加强心理护理。脑震荡1卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水、电解质和酸碱平衡；防止脑水肿，对症处置。重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。脑挫裂伤2确诊后根据血肿大小，采取手术或者观察、保守治疗。颅内血肿3三、脑损伤病人的护理 66 护理诊断及合作性问题清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。意识模糊：与脑损伤、颅内压增高有关。潜在并发症：颅内压增高、脑

36、疝及癫痫发作。有废用综合征的危险：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。营养失调：低于机体需要量：与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。三、脑损伤病人的护理 67 护理目标u 护理目标1）病人意识逐渐恢复，生命体征平稳，意识障碍期间生理需求得到满足。2）病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。3）病人营养状态能够维持良好。4）病人未出现因不能活动引起的并发症。5）病人颅内压增高、脑疝的早期迹象及癫痫发作能够被及时发现和处理。三、脑损伤病人的护理 68 护理措施（一）急救护理1.妥善处理伤口 单纯头皮裂伤可在清创后加压包扎止血；开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，消毒时注意勿使乙醇流入伤口；

37、伤口局部不冲洗、不用药；外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。在伤势允许的情况下宜将头部抬高以减少出血。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防注射。2.防治休克 一旦出现休克征象，应协助医生查明有无颅外部位损伤，如多发性骨折、内脏破裂等，要积极补充血容量，并做好手术前准备。3.做好护理记录 准确记录受伤经过、初期检查发现、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情演变，供进一步处理时参考。三、脑损伤病人的护理 69 护理措施（二）一般护理抬高床头1530，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人应采取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔分泌物的排出和防止呕吐物、分泌物

38、误吸。无法进食的病人应及早采用胃肠外营养，尽早恢复肠内营养有利于病人的康复。要定期评估病人的营养状况以及时调整营养供给量和配方。及时清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；必要时置口咽通气道，或行气管切开术和人工辅助呼吸。要加强皮肤护理；保持四肢关节功能位；留置导尿时，要定时消毒尿道口；防治便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免发生颅内压增高。1.体位2.营养支持3.保持呼吸道通畅4.其他基础护理 三、脑损伤病人的护理 70 护理措施（三）病情观察1意识意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重；目前临床对意识障碍的分组方法不一。传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷

39、5级，如下表所示：意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能或昏迷浅昏迷迟钝正常不能不能昏迷昏迷无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能三、脑损伤病人的护理 71 护理措施格拉斯哥昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍程度越严重如下表所示：睁眼反应得分语言反应得分运动反应得分自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5痛时睁眼2吐词不清3肢体回缩4不能睁眼1有音无语2异常屈曲3不能发音1肢体过伸2无动作1三、脑损

40、伤病人的护理 72 护理措施2生命体征监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化。若伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝发生；枕骨大孔疝病人可突然发生呼吸停止；闭合性脑损伤呈现休克征象时，应检查有无内脏出血，如迟发性脾破裂、应激性溃疡出血等。三、脑损伤病人的护理 73 护理措施3神经系统病症

41、神经系统病征包括多种，其中以眼征及锥体束征最为重要。（1）瞳孔变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反应。正常瞳孔等大、圆形，在自然光线下直径34 mm，直接、间接对光反应灵敏。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、光反应消失，伴眼球分离或异位，多为中脑损伤；有无间接对光反射可以鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。（2）锥体束征伤后立即出现的一侧下肢运动障碍且相对稳定，多系对侧大脑皮

42、层运动区损伤所致。伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为幕上血肿引起的小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体束受损所致。三、脑损伤病人的护理 74 （四）治疗配合遵医嘱应用脱水剂、糖皮质激素、冬眠低温法等措施降低颅内压。应用抗生素防治颅内感染。12护理措施观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆，注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。4其他三、脑损伤病人的护理 75 昏迷者按昏迷常规护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡。高热病人，注意降温，常用方法有物理降温，如头部冰帽、大血管处放置冰袋等；如物理降温无效，可遵医嘱给予冬眠疗法。

43、45做好手术病人术前常规准备，术后脑室引流者，注意妥善固定、无菌操作、保持通畅，定时观察记录。6护理措施对癫痫病人应掌握其先兆，做好预防措施，如采用护栏、床头放枕头，遵医嘱按时给予抗癫痫药以预防发生。3三、脑损伤病人的护理 76 护理措施（五）心理护理不论损伤轻重，病人及家属均对脑损伤的恢复存在一定忧虑，担心能否适应今后工作，生活是否受到影响。对轻型脑损伤病人，应鼓励其尽早自理生活，对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退者应给予适当解释和宽慰，使其树立信心。三、脑损伤病人的护理 77 护理措施（六）健康指导（1）嘱外伤性癫痫病人定期应用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。（2）告知病人脑损伤遗留的语言、运动或智力障碍，在伤后12年内有部分恢复功能的可能，增强病人的自信心，同时指导病人制订康复计划，进行功能训练，如语言、记忆力等方面的训练，以改善生活自理能力及社会适应能力。三、脑损伤病人的护理 78 1）病人意识是否恢复，生命体征是否平稳，意识障碍期间的生理需求是否得到满足。2）病人呼吸道是否保持通畅，呼吸是否平稳，有无误吸发生。3）病人的营养状态是否维持良好。4）病人有无出现因不能活动引起的并发症。5）病人颅内压增高、脑疝的早期迹象及癫痫发作是否被及时发现和处理。护理评价谢谢！