阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管疾病的关系课件.ppt

1、 OSA是最常见的睡眠呼吸紊乱类型，睡眠时反复的上气道塌陷引起呼吸暂停，表现为口鼻腔气流停止而胸腹呼吸动作尚存在。呼吸暂停呼吸暂停是由于气道完全完全塌陷导致通气气流中断 低通气低通气则由于气道部分部分塌陷导致通气气流减少。呼吸暂停定义 睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低90%以上 低通气定义 睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低30%以上，并伴有4%以上的血氧饱和度下降 呼吸暂停或低通气持续10S被称为一次呼吸暂停低通气事件 呼吸暂停低通气指数（呼吸暂停低通气指数（AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数AHI5次/小时被认为是异常AHI30次/小时则被认为是严重的OSA，并会导致

2、心血管疾病死亡率的上升 Lancet 365,1046 1053(2005).OSASOSA 1.打鼾打鼾，严重者憋醒 2.睡眠行为异常睡眠行为异常，惊叫，呓语，夜游 3.白天嗜睡白天嗜睡，乏力 4.个性变化个性变化，烦躁，激动，焦虑 发病率发病率：美国：24%上海：3.6%香港：4%OSAS分度分度 诊断：多导睡眠呼吸检测诊断：多导睡眠呼吸检测-金标准金标准 轻度:AHI 515次/H；SaO286%中度:AHI 1630次/H；SaO28085%重度:AHI 30次/H；SaO279%高血压 充血性心衰 肺动脉高压 中风 心律失常 冠心病OSASCardiovascular disease

3、sCardiovascular diseasesHypoxiaInflammationEndothelial dysfunctionOxidative stressAutonomic dysfunctionHemodynamicsCoagulopathy OSA与高血压之间的因果关系一直难以确定 相同的诱因：肥胖、吸烟和年龄的增长 AHI30次/小时的人群其高血压的患病率与AHI1.5次/小时的人群高血压患病率之比为1.37（睡眠心脏健康的研究对（睡眠心脏健康的研究对6643名年龄在名年龄在40-98岁岁）轻度的OSA（0AHI5次/小时）人群其高血压患病率与无OSA人群相比比值也高达1.42

4、。（威斯（威斯康星州的睡眠队列研究）康星州的睡眠队列研究）30%高血压患者合并高血压患者合并OSA OSAHS高血压发病率高血压发病率5080%Logan等发现：难治性高血压患者同时患有OSA的比例非常高 难治性高血压难治性高血压：65%的女性 95%的男性 患有OSA。Martinez-Garcia等发现：患有难治性高血压的OSA患者其AHI与收缩压和舒张压的升高均有相关性 Arch.Broncopneumol.42(1),1420(2006).睡眠开始后血压缓慢下降,在非快速动眼睡眠阶段,平均动脉压下降10%15%深睡眠期平均动脉压下降15%22%;快速动眼睡眠阶段,血压逐渐升高,但仍低于

5、清醒水平,清醒后恢复白昼水平 因此夜间睡眠血压呈“杓型”节律变化。非杓形血压者其心血管事件发生率是杓形血压者的3倍。血压在OSA 开始阶段最低,随着呼吸暂停的发生,血压逐渐升高,在呼吸暂停末期血压达最高水平,一般血压比呼吸暂停前升高25%OSAS 患者睡眠时血压变异很大,正常时的夜间血压下降被频繁发生的呼吸暂停所终止。即使OSAS 患者觉醒状态下的血压正常,24h 平均血压亦高于正常 这可能是OSAS 患者心脑血管疾病的发病率及病死率增加的原因之一 OSAHS 患者无论是否合并高血压,交感神经、迷走神经活性昼夜变化不同。交感神经昼、夜活性均增强交感神经昼、夜活性均增强,迷走神经活性迷走神经活性

6、白天变化不显著白天变化不显著,但夜间活性明显减弱但夜间活性明显减弱 由此导致交感/迷走神经平衡破坏昼夜机制不同 OSA HS 患者憋气不断被唤醒,以防止呼吸暂停继续 唤醒时可引起迷走神经兴奋转换为交感神经兴奋 反复的交感与迷走神经转换可导致OSASH 患者睡眠时正常夜间血压下降终止,从而夜间血压值升高 OSAS 患者由于睡眠中反复出现频繁觉醒,呼吸暂停,导致低氧血症低氧血症 胸腔内压力变化,使儿茶酚胺释放增多,交感神经活性增加 引起急性心胸、体液和血流动力学改变 OSA HS 引起高血压患者“非杓型”血压节律及“晨峰血压”发生率显著增加非杓型高血压患者有更多的脑卒中和左室非杓型高血压患者有更多

7、的脑卒中和左室肥厚发生，等心血管事件的发生率增高肥厚发生，等心血管事件的发生率增高老年人非杓型血压形态的发生也较为多见老年人非杓型血压形态的发生也较为多见 OSA与高血压发病率有关 OSA与难治性高血压有关 OSA对血压节律的影响 -非杓形高血压，晨峰现象 越来越多的研究表明OSAS与多种心血管疾病如：冠心病、房颤等有密切的关系。与OSAS所特有的间歇性缺氧有关。流行病学：OSA是是CHD的独立危险因素，的独立危险因素，合并OSA的CHD患者5年病死率增加25%睡眠模式的改变对循环系统的生理进程产生了很大影响。交感激活和血管活性物质增加引起的OSA相关性缺氧，高碳酸血症，血压升高缺氧，高碳酸血

8、症，血压升高不但能引起急性冠脉综合征，如果不予控制，最终会导致慢性心衰。Sorajja D,Gami AS,Somers VK,Behrenbeck TR,Garcia-Touchard A,Lopez-Jimenez F.Independent association between obstructive sleep apnea and subclinical coronary artery disease.Chest 2008;133:92733.内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动环节。内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动环节。缺氧使一氧化氮合酶的活性受到抑制，导缺氧使一氧化氮合酶的活性受到抑

9、制，导致致NO合成减少，合成减少，NO/ET比值下降。比值下降。血小板聚集，白细胞黏附，血管平滑肌细胞血小板聚集，白细胞黏附，血管平滑肌细胞增殖，血管通透性增加，脂蛋白进入内皮促增殖，血管通透性增加，脂蛋白进入内皮促使内膜斑块增厚，动脉粥样硬化形成。使内膜斑块增厚，动脉粥样硬化形成。CPAP治疗可以改善内皮细胞功能。治疗可以改善内皮细胞功能。血液血液血管血管重要重要参参与与因素因素血管血管病病变变环节环节通心络通心络改善改善内皮功能障碍内皮功能障碍稳定稳定粥样斑块粥样斑块解除血管痉挛解除血管痉挛保护微血管的保护微血管的完整性完整性促进治疗性血管新生促进治疗性血管新生降降脂、抗凝脂、抗凝增强纤溶

10、活性增强纤溶活性抑制血小板黏附聚集抑制血小板黏附聚集抑制血栓形成抑制血栓形成改善血液流变学改善血液流变学活血化瘀活血化瘀心脑缺血心脑缺血组织组织 抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡通心络除具有针对血液的活血化瘀作用之外通心络除具有针对血液的活血化瘀作用之外更有血管与缺血组织保护的作用更有血管与缺血组织保护的作用间歇性缺氧间歇性缺氧交感激活交感激活CHD外周血管收缩，循环阻力增加，左心室后负荷增大，外周血管收缩，循环阻力增加，左心室后负荷增大，导致心输出量减少。导致心输出量减少。心率增快，血压增高，心肌耗氧量增加；诱发冠状动心

11、率增快，血压增高，心肌耗氧量增加；诱发冠状动脉痉挛，冠脉供血减少导致心肌缺血，如存在不稳定脉痉挛，冠脉供血减少导致心肌缺血，如存在不稳定斑块，还易诱发急性冠脉综合征。斑块，还易诱发急性冠脉综合征。血浆血浆TXA升高，升高，PGI降低，抗血小板聚集降低，抗血小板聚集能力下降，血管收缩能力下降，血管收缩缺氧刺激肾球旁细缺氧刺激肾球旁细胞，促红细胞生成胞，促红细胞生成素过量分泌，红细素过量分泌，红细胞生成增多胞生成增多血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原增多增多 血液高凝状态血液高凝状态血栓形成血栓形成交感交感兴奋兴奋，夜尿，夜尿排汗增多，血浆排汗增多，血浆容量减少，血液容量减少，血液浓缩。浓缩。张运张运,

12、等等,美国生理学杂志美国生理学杂志,2009,12,2009,12葛可法葛可法,等等.心脑血管病防治心脑血管病防治.2008,8(4):272-273.2008,8(4):272-273魏陵博魏陵博,等等.中西医结合心脑血管病杂志中西医结合心脑血管病杂志,200,4(9):785-786.,200,4(9):785-786.周玉杰周玉杰,等等.中国综合临床中国综合临床,2006,22(9):778-779,2006,22(9):778-779 通心降脂、抗凝、减少阿司匹林抵抗通心降脂、抗凝、减少阿司匹林抵抗l通心络通心络降低降低血浆纤溶酶原激活物抑制剂血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)水平，升

13、高水平，升高组织组织型纤溶酶原激活物型纤溶酶原激活物l通心络抑制血小板聚集，减少阿司匹林抵抗通心络抑制血小板聚集，减少阿司匹林抵抗l通心络能够降底甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白，通心络能够降底甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白升高高密度脂蛋白l通心络通心络 +他汀降脂效果明显优于单用他汀他汀降脂效果明显优于单用他汀改善预后血液保护改善预后血液保护p通心络降脂，抗炎与他汀类具有协同效应通心络降脂，抗炎与他汀类具有协同效应p通心络抗凝，抑制血栓形成通心络抗凝，抑制血栓形成,减少阿司匹林抵抗减少阿司匹林抵抗研究表明，炎症与多种血管疾病及研究表明，炎症与多种血管疾病及OSAS相关相关

14、C反应蛋白（反应蛋白（CRP）含量的升高可直接或间接（通过激）含量的升高可直接或间接（通过激活单核细胞）造成活单核细胞）造成NO合酶合成减少合酶合成减少OSA增加各种黏附分子如：分布在内皮细胞和中性粒细增加各种黏附分子如：分布在内皮细胞和中性粒细胞中的细胞间黏附分子，血管细胞黏附分子，从而促进胞中的细胞间黏附分子，血管细胞黏附分子，从而促进血管内皮细胞黏附和氧化应激的发生血管内皮细胞黏附和氧化应激的发生缺氧和睡眠剥夺也能促进炎症因子的表达，如缺氧和睡眠剥夺也能促进炎症因子的表达，如IL和和TNF-CPAP治疗能有效减少治疗能有效减少ICAM-1,IL-8，CRP等炎症因子的等炎症因子的表达表达

15、Yun zhang et al Am J Physiol,2009,12通心络稳定易损斑块，防止心梗的发生通心络稳定易损斑块，防止心梗的发生对斑块结构的影响对斑块结构的影响通心络增加斑块的声学密度通心络增加斑块的声学密度通心络降低斑块面积和斑块负荷通心络降低斑块面积和斑块负荷通心络增加斑块纤维帽厚度通心络增加斑块纤维帽厚度对斑块组织学的影响对斑块组织学的影响通心络减少斑块内巨噬细胞含量通心络减少斑块内巨噬细胞含量通心络降低斑块内脂质沉积通心络降低斑块内脂质沉积通心络增加斑块内胶原含量通心络增加斑块内胶原含量对斑块易损程度的影响对斑块易损程度的影响通心络降低易损斑块易损指数通心络降低易损斑块易损

16、指数通心络降低易损斑块破裂率通心络降低易损斑块破裂率对斑块炎症反应的影响对斑块炎症反应的影响通心络抑制斑块内炎症反应通心络抑制斑块内炎症反应通心络具有显著抗氧化作用通心络具有显著抗氧化作用改善预后稳定斑块改善预后稳定斑块 一项大型前瞻性试验结果显示 CPAP治疗可以减少治疗可以减少OSA合并合并CHD患者心患者心血管事件的发生率血管事件的发生率。在一项随机研究中 CPAP能够减少能够减少OSA合并合并CHD患者的死亡患者的死亡率率CPAP治疗对合并OSAHS的冠心病患者有保护作用 女性OSAHS患者常常被忽视，且症状多不典型，往往有更高冠心病的患病率和死亡率。4Jos Cordero-Guev

17、ara,Joaqun Tern-Santos,Mara Luz Alonso-lvarez et al.Effectiveness of Nasal Continuous Positive Airway Pressure(CPAP)Therapy on Cardiovascular Outcomes in Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome(OSAHS).Current Respiratory Medicine Reviews,2011,7,121-129.评估冠脉狭窄的生理意义，而这一方法通常被认为是不依赖血流动力学改变的评估方法。测量了一些合

18、并OSA的冠心病患者的FFR，有正常的也有异常的，通过CPAP治疗后，那些FFR异常的患者其FFR数值有明显改善甚至趋于正常。这一发现也许可以阐述OSA患者冠脉病变的机制。66Gary S.Mak,Morton J.Kern,Pranav M.Patel.Influence of Obstructive Sleep Apnea and Treatment with Continuous Positive Airway Pressure on Fractional Flow Reserve Measurements for Coronary Lesion Assessment.Catheteri

19、zation and Cardiovascular Interventions 75:207213(2010).在健康人群中，睡眠与多种心律失常在健康人群中，睡眠与多种心律失常(窦性心动过窦性心动过缓、窦性停搏、莫氏缓、窦性停搏、莫氏I型二度房室传导阻滞型二度房室传导阻滞)相关，相关，这些现象通常被认为是生理性的，是由不同睡眠这些现象通常被认为是生理性的，是由不同睡眠阶段中自主神经系统活性改变所致的正常现象，阶段中自主神经系统活性改变所致的正常现象，而且通常不需要进一步治疗。而且通常不需要进一步治疗。OSA却和多种严重的心律失常独立相关，包括阵却和多种严重的心律失常独立相关，包括阵发性心房颤动

20、发性心房颤动(房颤房颤)、复杂性房性早搏、复杂性、复杂性房性早搏、复杂性室性早搏、窦性停搏等。尤其是室性早搏、窦性停搏等。尤其是与中重度与中重度OSA患患者相关者相关，这将有可能增加，这将有可能增加OSA患者心血管疾病的患者心血管疾病的发病率和死亡率。发病率和死亡率。OSAScardiac arrhythmiascardiac arrhythmiasHypoxiaInflammationEndothelial dysfunctionOxidative stressAutonomic dysfunctionHemodynamicsCoagulopathy交感激活交感激活呼吸暂停时导致交感呼吸暂停

21、时导致交感-迷走神经严重失衡，表现为呼吸暂停早迷走神经严重失衡，表现为呼吸暂停早期迷走神经兴奋，终末期呼吸恢复突然转变为交感神经兴奋，期迷走神经兴奋，终末期呼吸恢复突然转变为交感神经兴奋，从而影响心肌的电生理活动。从而影响心肌的电生理活动。当呼吸暂停终止即刻，呼吸恢复时往往伴有心率和收缩压的当呼吸暂停终止即刻，呼吸恢复时往往伴有心率和收缩压的升高，心肌氧需求和动脉血氧浓度不匹配而导致短暂的心肌升高，心肌氧需求和动脉血氧浓度不匹配而导致短暂的心肌缺血，易使心肌受损，从以副交感神经兴奋为主到以交感神缺血，易使心肌受损，从以副交感神经兴奋为主到以交感神经兴奋为主的这一过程，可使心肌异位兴奋点的阈值降

22、低，经兴奋为主的这一过程，可使心肌异位兴奋点的阈值降低，常导致室性异位搏动的发生。常导致室性异位搏动的发生。流行病学流行病学：在在OSA患者中可以观察到几乎所有类型的心患者中可以观察到几乎所有类型的心律失常。与器质性心脏病患者不同，律失常。与器质性心脏病患者不同，OSA患者的心律异常主要发生在睡眠期间，而患者的心律异常主要发生在睡眠期间，而且与且与OSA的严重程度相关的严重程度相关，中重度，中重度OSA患患者往往伴有明显的心律失常。者往往伴有明显的心律失常。CPAP治疗，平均随访治疗，平均随访3-9周，发现周，发现CPAP治治疗明显改善疗明显改善OSA相关的心律失常。相关的心律失常。慢性心律失

23、常和传导异常慢性心律失常和传导异常:关于关于OSA相关的慢性心相关的慢性心律失常的研究结果尚不一致，主要是因为各研究律失常的研究结果尚不一致，主要是因为各研究中监测范围、样本量和研究设计各不相同。中监测范围、样本量和研究设计各不相同。出现出现夜间缓慢性心律失常的患者往往更加肥胖，而且夜间缓慢性心律失常的患者往往更加肥胖，而且 OSA的程度更严重。的程度更严重。CPAP治疗可以消除治疗可以消除OSA患患者中绝大多数的缓慢性心律失常。对于单纯与阻者中绝大多数的缓慢性心律失常。对于单纯与阻塞性呼吸暂停事件相关的缓慢性心律失常患者，塞性呼吸暂停事件相关的缓慢性心律失常患者，有效地治疗有效地治疗OSA可

24、以避免安装永久起搏器。可以避免安装永久起搏器。3赵青,柳志红.阻塞性睡眠呼吸暂停和心律失常的研究进展.心血管病学进展2011年1月第32卷第1期.二十余年前就有研究发现，与无二十余年前就有研究发现，与无OSA的健康人的健康人群相比，群相比，OSA患者睡眠中室性早搏的发生率明患者睡眠中室性早搏的发生率明显增加。且与夜间血氧降低的程度和显增加。且与夜间血氧降低的程度和AHI直接相直接相关关。然而，目前还没有研究发现。然而，目前还没有研究发现OSA患者中室患者中室性心动过速或心室颤动明显增加。性心动过速或心室颤动明显增加。一项基于社区人群的研究评价了一项基于社区人群的研究评价了OSA和室性心律和室性

25、心律失常的关系，失常的关系，OSA患者比无患者比无OSA的患者更易发的患者更易发生非持续性室性心动过速和复杂性室性早搏生非持续性室性心动过速和复杂性室性早搏(二二联律、三联律或四联律联律、三联律或四联律)。3赵青,柳志红.阻塞性睡眠呼吸暂停和心律失常的研究进展.心血管病学进展2011年1月第32卷第1期.魏盟魏盟,等等.上海交通大学学报上海交通大学学报.2008,28(8):.2008,28(8):1003-10051003-1005寇建会寇建会,等等.河北医学河北医学,2010,9(9):1055-1057,2010,9(9):1055-1057p通心络抑制心肌神经重构，提高室颤阈值p通心络

26、增加迷走神经活性，缩短QT离散度有效预防冠心病、心梗患者恶性心律失常的发生有效预防冠心病、心梗患者恶性心律失常的发生改善患者预后，降低死亡率改善患者预后，降低死亡率改善预后保护心肌改善预后保护心肌 经验和个案提示经验和个案提示OSA和心源性猝死可能相关，和心源性猝死可能相关，特别是夜间发生的特别是夜间发生的SCD；然而，直到近期才；然而，直到近期才有系统性数据支持这种关系。有系统性数据支持这种关系。在在OSA患者中，大约一半的患者中，大约一半的SCD发生在夜间。发生在夜间。OSA与夜间与夜间SCD风险直接相关，风险直接相关，OSA越严重，越严重，SCD的风险越高。的风险越高。有理由推断：有理由

27、推断：OSA可能通过引起心肌缺血和可能通过引起心肌缺血和心律失常，在触发心律失常，在触发SCD中扮演着重要角色中扮演着重要角色目前仍不能证实目前仍不能证实OSA是增加猝死的独立危险是增加猝死的独立危险因素。虽然恶性室性心律失常或严重的心因素。虽然恶性室性心律失常或严重的心动缓可能与猝死相关，但是动缓可能与猝死相关，但是OSA患者睡眠患者睡眠中发生猝死的确切机制仍不清楚。中发生猝死的确切机制仍不清楚。OSA与心律失常尤其是房颤相关联。与心律失常尤其是房颤相关联。Julide 等研究等研究 中中、重度重度OSA患者出现心房间及心患者出现心房间及心房内的心电传导延迟和房内的心电传导延迟和P波离散度波

28、离散度(PWD)增高增高，P波延长。左房扩大，血氧不足，及波延长。左房扩大，血氧不足，及OSA的严重程的严重程度引起心房重塑和电生理改变而导致心房间的电度引起心房重塑和电生理改变而导致心房间的电传导延迟，而这些都可能增加中重度传导延迟，而这些都可能增加中重度OSA患者将患者将来发生房颤的风险。来发生房颤的风险。Julide Yagmur,Ozkan Yetkin,Mehmet Cansel et al.Assessment of atrial electromechanical delay and influential factors in patients with obstructive sleep apnea.Sleep Breath.2011 Jan 9 2012年Heart rhythm：房颤合并OSA消融后复发的可能性是单纯房颤的2倍以上 持续低氧，高碳酸血症，交感神经过度兴奋和左房牵拉可能会产生新的病灶，导致AF复发 CPAP治疗可以减少AF复发 OSAHS是常见的表现形式 与高血压，冠心病，心律失常等多种心血管疾病有关 间歇性缺氧是OSA特有表现 在传统治疗的基础上，关注或有效的对OSA的医疗干预，有助于减少心血管相关疾病和事件的发生。