跌倒高危病人的护理课件.ppt

1、跌倒高危病人的护理跌倒高危病人的护理 内容一、跌倒的概念二、跌倒风险评估中常见的问题及对策三、跌倒伤害严重度分级四、跌倒的原因分析及预防对策五、总结 一、跌倒的概念 定义1：指出现突发的、不自主、非故意的体位改变 倒在地上或更低的平面上。定义2：凡是发生在任何场所、任何情况下，不论有无造成身体伤害之非预期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上。定义3：跌倒是指病人身体的任何部位(不包括双脚)意外的触及地面定义4：身体失去直立姿势而落在地板、地面、某个物体或家具上，或者是突然的、不自主、无意识、非故意的体位下降到地板/地面或者击中另一物体，如椅子或楼梯。跌倒史跌伤史

2、“跌倒是单纯的意外”跌倒是由某些原因所致，是单纯的意外事件。国际上住院老年病人跌倒的发生率为0.2%；跌倒发生的伤害为30%；住院老年病人跌倒发生率国内尚无权威数据。多项调查研究显示：社区60岁以上老人跌倒发生率在30%以上。科室从没有跌倒案例可能属于意外？二、评估中常见的问题 常用跌倒风险评估工具MORSE量表患者曾跌倒：没有=0；有=25 超过一个医学诊断：没有=0；有=15 使用助行器具：没有需要=0;完全卧床=0;护士扶持=0;拐杖/手杖=15;四脚叉=15；依扶家具=30 静脉输入：没有=0；有=20 步态：正常=0；卧床=0；轮椅代步=0；软弱及不稳定=10;失调及不平衡=20 精

3、神状态：了解自己的能力=0；忘记自己的限制=151、跌倒史的时间区间不清晰案例：护士：你入院前有没跌倒过？病人：我记得小时候跌过几次正确问法：你近1年内有没跌倒过？2、入院诊断数量的确定案例1：入院卡诊断医生只写了一个，实际病人有多种疾病，入院评估跌倒风险时，护士选择了“不超过1个医学诊断”案例2：入院时患者只有1个诊断，几天后，经住院检查发现还有别的疾病，但直到出院护士还是选择了“不超过1个医学诊断”正确方法：入院评估时以医生的首次病程记录的诊断为准；住院期间新发现的疾病时，必须及时客观地评分。（任何疾病，包括疾病根治手术后都有可能对身体机能造成影响。）3、使用助行器具的评估1、不知道有没有

4、助行器案例1：病人因为入院紧急，未带助行器案例2：病人用雨伞代替拐杖，被忽视案例3：患者需要扶持，但没买助行器，平时扶家具（桌、椅、板凳、床等）或扶墙行走，未深入评估。（临床中很少见到选择“依扶家具=30”）建议：询问要关注到患者在家的日常行为2、有助行器但是从来不用案例1：某病人出院后，家属在出院后按医生指引购置了拐杖，但病人担心被人看不起，从未使用，在家里又发生了两次跌倒，再发中风入院。建议：为提高对风险的防范，对需要使用助行器的病人，有但是没用，都视为“使用助行器”4、静脉输液案例1：病人一入院，护士就为病人进行跌倒风险评估，还不明确医生是否会开静脉输液。护士甲认为我现在评估的时候病人没

5、有输液，就选择“无=0”，护士乙认为病人入院医生肯定会给病人输液，就选择“有=20”建议：按照评估频率的时间间隔为准，如果是48小时评估一次，就以病人48小时内有无输液为准。5、步态1、无法立即判断步态案例1：患者坐轮椅或车床紧急入院，当医生护士检查评估完毕后离开病房时，患者下地去厕所时跌倒。建议：评估双下肢肌力情况，只要双侧肌力3级或以上，即认为“步态软弱或不稳定=10”，两侧肌力在3级及以上但两侧不相同，为“失调或不平衡=20”。双侧肌力3级以下，为“卧床休息=0”2、不会判断平衡和协调能力案例1：查看患者身体虚弱，但是下地行走身体无倾斜或歪倒表现，护士评价为“步态稳正常=0”。建议：使用

6、简易测试或“起立-行走”测试（TUGT）平衡能力简测试：测验人是否能向上取物、弯腰、转头及向上看、抗拒向后之推等。起立-行走测试：测试方法：在地上标示3米的距离，一端放置无扶手之椅子，请人在椅子上坐；计算自他起来走至标示处，再转身走回来并坐回椅子上所花的总时间。判断标准：少于10秒者可界定为无限制的活动能在20秒内者属大部分非依赖程在20秒至29秒间者属变性的活动能超出29秒者则可界定为显著活动障碍 6、精神状态1、对“忘记自己的限制=15”的理解案例：某老年病人因头晕查因入院，需要卧床休息，经护士耐心宣教之后，患者能明确护士的要求并能复述，但护士走后，马上去厕所，结果在去厕所的途中跌倒。建议

7、：对依从性差的患者，视为“忘记自己的限制=15”。sg:如何根据患者的情况选择合适的护理措施？对于警示牌、环境、床栏必须每次评估及落实。对于宣教类的可以示情况而定：（1）如果患者及家属接受及配合得好的，可以一至二次就可以了；（2）如果患者及家属接受或是不配合的，或是依从性差的，次数就要增加或是每次评估及落实了。外出检查的，我们可以根据情况实时评估或是提前评估记录。药物的评估：入院后需评估一次，若患者所使用的药物无引起跌倒风险的，以后就无需再评估；若患者使用的药物有可能引起跌倒风险的，就需每次评估。病 人床的选项：一般床高度都超过48CM，所以除非是床的高度小于48CM，这项我们就不要选了。跌倒

8、的高危患者 一般评分45分、有跌倒史、或依从性差的患者均应视为跌倒的高危患者。护理人员对病人进行跌倒风险评估，辨别潜在性增加跌倒的危险因素，对高危人群增加查房次数和时间并做好交接班。三、跌倒伤害严重度分级一级：不需或只需稍微治疗与观察，如：擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤等。二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处理或观察，如：扭伤、大或深的撕裂伤、小挫伤等。三级：需要医疗处置及会诊，如：骨折、意识丧失、精神或身体机能改变等。四、跌倒的相关因素及对策（一）、疾病的因素1、脑血管疾病2、心血血疾病3、糖尿病4、感官系统疾病对策1、做好评估，筛出高危人群2、治疗原发疾病3、观察病情，寻

9、找规律，制定适合个体的安全计划。（二）药物因素服用任何产生下列作用的药物，都会增加病人跌倒的机率。混乱 体位性低血压延缓反应时间 认知功能减退步伐不稳 忧郁镇静 心律不齐对策加强宣教，服药期间嘱24小时不间断留陪人，如需外出时需告知护士。让患者先排尿，上好床栏，尽量睡前服用，加强巡视。如患者下床，指导患者先坐在床边，再由陪人或按床头铃叫护士扶下床；切勿一个人单独下床活动。(三）动作与体位1、突然体位改变2、颈部变动3、站立排尿。对策避免过急过快的体位改变，起床三部曲：清醒后30秒再起床，起床坐稳30秒后再站立，站立30秒后再行走。（四）基础设施因素1、脚刹（床、轮椅、平车）2.、摇把3、床栏4

10、、地灯5、扶手对策1、定期检查基础设施的完好情况2、指导正确使用床栏3、晚上地灯应开着。（五）环境因素1、地面（潮湿、易滑）2、杂物堆积3、裤子过长。对策1、湿性拖地后，要放“小心地滑”警示牌，指导患者不要走动；如地面有水时，要及时处理以保持在面干燥。2、病房或是走廊应保持通畅。3、指导病人穿防滑鞋，系好鞋带，裤子不要格长，以免踩到裤脚而跌倒。（六）跌倒的高危时间及对策跌倒的高危时间：1、15：00至21：00各种治疗工作结束，离床锻炼机会 多2、05：00至08：00护理人力少，患者起床如厕，清晨血压升高、好发心律失常。对策：1、加强患者及照顾者的宣教工作：患者下床活动、如厕或是锻炼时，需有

11、人陪同。2、护士要有预见性：对不配合的患者要加强巡视及做好交接班，要求家人24小时留陪人。（七）跌倒的主要场所及对策跌倒的主要场所（1）病床旁37.2%（2）厕所44.1%原因分析（1）床旁、厕所是改变体位最多的地方。（2）无行走能力的人下床最易在床旁跌倒（3）床档未固定（4）厕所地面潮湿、狭窄。对策1、增加床间距1至1.5米。2、晨护时应检查脚刹，用物固定位置摆好。3、指导患者不要自行调节输液速度，不要憋尿。4、无自主行走能力的人应24小时陪伴。5、保持厕所地面干燥。6、养成良好的排便习惯。7、高危人群上厕所应有人陪同。预防跌倒三步骤 确认患者是否为跌倒高危人群辨识导致跌倒的风险因子 制定适合个人的跌倒的防范措施。目标增加跌倒通报率;降低跌倒发生率;减少伤害严重度;预防跌倒事件发生;提高护理品质 病人安全是护理质量的基础。跌倒是一项重要的护理质控目标。在效防范住院病人跌倒事件，以维护病人安全。谢谢！