脑梗死的诊治与护理课件.ppt

1、目录1认识脑梗死2脑梗死急救处理流程3溶栓治疗4其他治疗与护理PART 1认识脑梗死定 义 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血流供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。病 因脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉炎脑动脉炎其他其他病因血管壁病变血管壁病变血液动力学改变血液动力学改变血液成分改变血液成分改变临床表现好发于中老年人。好发于中老年人。起病突然，多数在安静休息时，部分在睡眠中。起病突然，多数在安静休息时，部分在睡眠中。头晕、头痛、失语、三偏症。头晕、头痛、失语、三偏症。PART 2脑梗死急救处理流程病 例 患者男性，张某，患者男性，

2、张某，6060岁岁主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝1 1小时。小时。病程：患者病程：患者1 1小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，饮水后小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，饮水后 呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应迟钝。无呕吐，不伴呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应迟钝。无呕吐，不伴 发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房。发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房。体征：体征：T36.5 T36.5，P74P74次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP150/100mgBP150/100mg。

3、神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm0.3cm，对光反射灵敏。全身皮，对光反射灵敏。全身皮 肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双 肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0 0级，左侧级，左侧 肌力肌力4 4级。右下肢巴氏征（级。右下肢巴氏征（+）。）。头颅头颅C

4、TCT：头颅：头颅CTCT示左侧基底节区小片状稍低密度影。示左侧基底节区小片状稍低密度影。血常规，大小便常规，电解质血常规，大小便常规，电解质,肝肾功肝肾功,血脂均正常血脂均正常,随机血糖随机血糖 12.2mmol/L 12.2mmol/L。心电图心电图(09.5.7)(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛：窦性心律，心电轴左偏，广泛ST-TST-T低平。低平。尿常规尿常规(09.5.8)(09.5.8)：尿糖：尿糖2+2+，余正常。，余正常。肌力评定标准肌力评定标准 0 0级级 完全瘫痪，肌力完全丧失。完全瘫痪，肌力完全丧失。级级 可见到或触摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运动。可见到或触

5、摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运动。级级 肢体可在床上移动，但不能抬起。肢体可在床上移动，但不能抬起。级级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。级级 能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。级级 肌力正常肌力正常脑梗死急救处理流程431265若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：双眼向一侧凝视，意识障碍或抽搐，说话不清或理解语言困难一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜既往少见的严重头痛、呕吐/眩晕伴呕吐一侧或双眼视力丧失或模糊中华中华右侧肢体运动障碍，站立不稳。右侧肌力0级，左侧肌力4级吐词不清，饮水后呛咳反应迟钝

6、，神志模糊脑梗死急救处理流程医 生护 士病史及查体；病史及查体；NIHSSNIHSS评分评分(住院医师初评住院医师初评)；意识障碍：意识障碍：GlasgowGlasgow评分（评分（1515 分钟内完成）分钟内完成）入院告知：签署各种告知书入院告知：签署各种告知书入院评估（意识状态；生活自理能力；入院评估（意识状态；生活自理能力；压疮、跌倒、坠床评估；生活习惯及陪压疮、跌倒、坠床评估；生活习惯及陪护通知）护通知）生命体征监测；生命体征监测；GCSGCS评分；评分；心电监护，吸氧心电监护，吸氧建立静脉通道建立静脉通道脑梗死急救处理流程头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影评估与诊断 对所有疑似脑

7、卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRICT/MRI检查（检查（级推荐）。级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRICT/MRI检查，检查，排除颅内出血（排除颅内出血（级推荐）。级推荐）。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中国急性期缺血性脑卒中诊治指南20142014缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断出血？出血？缺血？缺血？大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方，表现病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。基底动脉主干闭塞则出现四肢

8、瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等小脑后下动脉闭塞表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面部感觉缺失脑梗死急救处理流程PART 3溶栓治疗溶栓治疗对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3h3h内（内（级推荐，级推荐，A A级证据）和级证据）和3-4.5h3-4.5h（级推荐，级推荐，B B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌症级证据）的患者，应根据适应证和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予严格筛选患者，尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗。溶栓治疗。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014201403小时：静脉溶栓0

9、4.5小时：静脉溶栓06小时：动脉溶栓08小时：介入治疗812小时：NeuroFlo溶栓中时间窗的概念 缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。再灌注治疗的目的再灌注治疗的目的早期恢复供血早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩短缺血损害的时间缩小梗死体积缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害改善神经损害溶栓的适应症1.1.对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3h3h内（内（级推荐，级推荐，A A级证据）和级证据）和3-4.5h3-4.5h（级推级推荐，荐，B B级证据）的患者（级证据）的患者（rtPA)rtPA)，或，或6 6小时内（尿激酶）（小时内（尿

10、激酶）（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。2.2.脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1小时，且比较严重，小时，且比较严重，NIHSS NIHSS评分评分4-4-2525分。分。3.3.头部头部CTCT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。4.4.18801880岁。岁。5.5.患者或者家属签署知情同意书。患者或者家属签署知情同意书。溶栓的禁忌症溶栓的禁忌症不可用于有高危出血倾向者不可用于有高危出血倾向者1.已知出血体质；2.口服抗凝血药，INR大于1.5；3.目前或近期有严重的或危险的出血；4.已知有颅

11、内出血史或疑有颅内出血；5.疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；6.近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。7.最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；8.严重的未得到控制的动脉高血压；8.细菌性心内膜炎或心包炎；9.急性胰腺炎；10.最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；11.出血倾向的肿瘤；12.严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；13.最近3个月内有严重的创伤或大手术。r rt-PAt-PA溶栓原理溶栓原理 rt-PArt-PA即即重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂，它是

12、利用重，它是利用重组组DNADNA技术生产的具有技术生产的具有人体组织型纤人体组织型纤溶酶原激活剂溶酶原激活剂氨基酸氨基酸序列的糖蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血序列的糖蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的管内皮细胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶溶酶，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集，血小板聚集，溶解血小板血栓溶解血小板血栓，而对循环中非结合的纤溶，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用酶原无作用 。溶栓前的护理A护士:根据病人的体重及剂量表进行爱通立药

13、物配置B护士:再开通一处静脉通路A护士:rtPA 09 mgkg(最大剂量为90 mg)，将总剂量的10%在1 min内静推，剩余剂量在60min内微泵用完血压185/110mmHg,切勿给予rt-PA，使用利喜定。血糖11mmol/L时应治疗：胰岛素溶栓过程的护理1.1.体位：体位：取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。2.2.严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另

14、外再闭出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭塞等。塞等。3 3、监测生命体征：、监测生命体征：血压控制在血压控制在180105mmhg180105mmhg以下以下4 4、观察有无出血倾向：、观察有无出血倾向：开始溶栓后开始溶栓后2 2小时及之后视需要每小时及之后视需要每6 6小时进行小时进行1 1次有关凝次有关凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。2424小时内小时内BPBP、HRHR、R R的监测的监测2 2小时内小时内 每每1515分钟监测一次分钟监测一次 6 6小时小时 每每3030分钟监测一次分钟监测一次 161

15、6小时小时 每每1 1小时监测一次小时监测一次 24h 24h内观察要点内观察要点意识、瞳孔、肌力意识、瞳孔、肌力吞咽、言语吞咽、言语生命体征、血糖生命体征、血糖穿刺部位有无渗血穿刺部位有无渗血 皮肤黏膜出血情况皮肤黏膜出血情况头痛头痛心理状态心理状态注注 意意避免插管避免插管禁用阿司匹林和潘生丁禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷氯吡格雷禁用肝素（甚至没有预防性剂量）禁用肝素（甚至没有预防性剂量）禁用华法林禁用华法林避免中心静脉和动脉穿刺避免中心静脉和动脉穿刺避免剃须避免剃须溶栓并发症溶栓并发症颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）身体其他部位出血身体其他

16、部位出血致命性再灌注损伤和脑水肿致命性再灌注损伤和脑水肿溶栓后再闭塞溶栓后再闭塞药物过敏药物过敏溶栓并发症溶栓并发症-出血（24h内出现）危险因素危险因素预防措施预防措施溶栓治疗距发病时间溶栓治疗距发病时间超过超过612612小时小时对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h3 h内内(1(1级推荐，级推荐，A A级证据级证据)和和3 34 45 h(15 h(1级推级推荐，荐，B B级证据级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗前溶栓治疗前CTCT已经显已经显示大片脑梗塞示大片脑梗塞根根据适应

17、证严格筛选患者据适应证严格筛选患者未 控 制 的 高 血 压未 控 制 的 高 血 压（BP180200/100mmHgBP180200/100mmHg）1.1.减少可能使血压增高的因素。减少可能使血压增高的因素。2.2.溶栓治疗前、后应每溶栓治疗前、后应每10-30min10-30min测量血压一次，并详细记录，测量血压一次，并详细记录，6h6h后后每每1 1小时测血压一次。如果收缩压小时测血压一次。如果收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg 105mmHg 应应增加测量血压的频率，按医嘱给予降压药物。增加测量血压的频率，按医嘱给予降压药物。溶栓药剂量过大溶栓药剂量

18、过大1.1.根据医嘱按根据医嘱按0.9mg/kg0.9mg/kg总剂量总剂量2.2.时间大于时间大于1 1分钟静脉推注完分钟静脉推注完10%10%的剂量，余液加入的剂量，余液加入100ml100ml建建立静脉通道立静脉通道3.3.rt-PArt-PA的半衰期为的半衰期为2O2O3030分钟，做到药液现用现配。分钟，做到药液现用现配。溶栓并发症溶栓并发症-出血（24h内出现）表表 现现对对 策策颅内出血颅内出血头痛、呕吐或出现进行性意头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫症状加重或出现新的肢

19、体瘫痪体征痪体征1.1.停止用药停止用药2.2.紧急复查紧急复查CTCT或或MRIMRI确认颅内出血确认颅内出血3.3.和病人及家属协商转入神经外科治和病人及家属协商转入神经外科治疗疗4.4.保守治疗保守治疗颅外出血颅外出血症状：腹部疼痛或不适，恶症状：腹部疼痛或不适，恶心，明显的出血心，明显的出血体征：鼻粘膜、牙龈出血，体征：鼻粘膜、牙龈出血，穿刺部位渗血，血尿，皮肤穿刺部位渗血，血尿，皮肤瘀斑，呕血或咯血等。瘀斑，呕血或咯血等。1.1.局部止血处理局部止血处理2.2.管理血压管理血压3.3.血容量管理血容量管理4.4.病情观察：病情观察：BPBP、HRHR、R R、面色、意识、面色、意识、

20、皮肤色泽皮肤色泽5.5.外科处理外科处理溶栓并发症溶栓并发症-再灌注损伤再灌注损伤原因：原因：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧时间超过数小时，既急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内血管源性脑水肿形成颅内高压高压。表现：表现：患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿球外展麻痹和视乳头水肿对策：立即报告医生予降颅压治疗对策：立即报告医生予降颅压治疗 。溶栓

21、并发症溶栓并发症-过敏反应过敏反应表现：突发面色苍白、意识淡漠、血压下降、皮疹、瘙痒、表现：突发面色苍白、意识淡漠、血压下降、皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变烦躁、生命体征改变对策：停止输液，肾上腺素、氢化可的松缓解过敏症状，对策：停止输液，肾上腺素、氢化可的松缓解过敏症状，保持气道通畅，维持足够的氧合，需要插管的立即电话联保持气道通畅，维持足够的氧合，需要插管的立即电话联系系其他药物治疗改善脑循环改善脑循环抗血小板、抗凝、降纤、扩容、扩血管、其他改善脑循环的抗血小板、抗凝、降纤、扩容、扩血管、其他改善脑循环的药物药物神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药PART 4其他治疗护理急性期

22、并发症的处理脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高卧床，床头可抬高至卧床，床头可抬高至2020-45-45。避免和处理引起颅内压增高的因素，。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（便秘等（级推荐，级推荐，D D级证据）。级证据）。使用甘露醇静脉滴注（使用甘露醇静脉滴注（级推荐，级推荐，C C级证据）；必要时也可用甘油果级证据）；必要时也可用甘油果糖或速尿等（糖或速尿等（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。对于发病对于发病4848小时内，小时内，6060岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐，级推荐，B B级证据），级证据），梗死后出血（出血转化）梗死后出血（出血转化）癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞