第八章病案质量管理课件.ppt

1、第八章病案质量管理第八章病案质量管理第八章 病案质量管理1病案质量管理概述病案质量管理概述2病案质量管理的组织与任务病案质量管理的组织与任务3病案书写质量控制与评估病案书写质量控制与评估4病案管理质量控制与评估病案管理质量控制与评估5电子病历质量管理电子病历质量管理 6病案质量管理的发展趋势病案质量管理的发展趋势第一节 病案质量管理概述一、与质量有关的概念一、与质量有关的概念（一）质量质量是一种产品或一项服务工作满足于预定要求的属性。（二）质量管理质量管理是在质量方面指挥和控制组织的协调活动。通常包括制定质量方针、目标以及质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等活动。（三）质量方针质量方针是组

2、织最高管理者正式发布的总的质量宗旨和质量方向。（四）质量目标质量目标是指组织在质量方面所追求的目的。包括定量和定性两种。一、与质量有关的概念一、与质量有关的概念（五）质量策划质量策划致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源，以实现质量目标。目的在于制定并采取相应的措施，利用相关的资源实现质量目标。主要内容有：对质量特性进行识别、分类和比较，以确定适宜的质量特性；制定质量目标和质量要求。（六）质量控制质量控制指为保证质量而采取技术和管理措施的一系列活动。内容包括：确定控制对象、制定控制标准和检测方法。（七）质量保证质量保证致力于提供质量要求会得到满足的信任。分为内部质量保证和外部质量保证

3、。内部质量保证，如质量审核、质量评价等；外部质量保证，如质量手册、程序性文件、质量计划、质量凭证、见证材料等。一、与质量有关的概念一、与质量有关的概念（八）质量改进质量改进致力于增强满足质量要求的能力。是通过改进产品或服务的形成过程来实现的。质量改进系统的构成：改进对象、改进主体、改进目标、改进的内外条件等。改进活动构成：组织质量改进小组、确定改进项目、调查可能的原因、确定因果关系、采取预防或纠正措施、确认改进效果、保持改进成果、持续改进。（九）质量管理体系质量管理体系是建立质量方针和质量目标并实现这些目标的一组相互关联或相互作用的要素。包括管理职责、资源管理、产品实现、测量分析和改进4个过程

4、。首先依据质量方针建立质量目标，为实现质量目标确定相关过程、展开相关活动、配备相关资源，以建立一个完整的体系。（十）病案质量病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预订标准和要求衡量需要达到的程度。包含两方面的内容：病案管理质量和病案书写质量。病案管理质量是对病案管理专业人员所进行的病案收集、整理、装订、统计及归档等过程中各个环节工作质量的要求，反映病案信息管理水平；病案书写质量是对医师、护士所书写的病案内容的质量要求，反映医疗水平及医院管理水平。一、与质量有关的概念一、与质量有关的概念（十一）病案质量管理病案质量管理主要包括制定质量目标，进行质量控制和质量改进，它

5、是医疗质量管理的重要环节，是医院管理的基础。其基础工作包括：标准化工作、质量信息工作、质量责任工作、质量教育工作。病案质量管理的必要性：提高医疗质量，保障医疗水平法律、法规的要求基本医疗保险、商业保险的要求一、与质量有关的概念一、与质量有关的概念影响病案质量管理的因素：思想不重视没有建立病案质量标准规章制度不健全、不落实，执行不严格，管理不到位医务人员基本素质较差一、与质量有关的概念一、与质量有关的概念（十二）病案质量控制病案质量控制是以树立质量意识为主导，为保证病案质量，按照病案形成的规律，运用现代科学技术和管理措施对各环节的病案质量工作进行计划、组织、指导和评价。病案质量控制的方法：环节质

6、量控制终末质量控制反馈与奖惩一、与质量有关的概念一、与质量有关的概念质量管理方法分为两大类：建立在全面质量管理思想之上的组织性的质量管理；以数理统计方法为基础的质量控制。病案质量控制是以树立质量意识为主导，为保证病案质量，按照病案形成的规律，运用现代科学技术和管理措施对各环节的病案质量工作进行计划、组织、指导和评价。病案质量控制的方法：环节质量控制终末质量控制反馈与奖惩二、病案质量管理常用方法二、病案质量管理常用方法（一）QC七大手法QC旧七大手法：检查表、分层法、柏拉图、因果图、散布图、直方图、控制图QC新七大手法：关系图、系统图、亲和图、矩阵图、PDPC法、矩阵数据分析方法、网络图法二、病

7、案质量管理常用方法二、病案质量管理常用方法（二）4M1E法人（man）机器（machine）材料（material）方法（method）环境（environments）二、病案质量管理常用方法二、病案质量管理常用方法（三）全面质量管理全面质量管理是对质量形成的全部门、全员和全过程进行有效的系统管理。是把组织管理、数理统计、全程追踪和运用现代科学技术方法有机结合起来的一种系统管理。二、病案质量管理常用方法二、病案质量管理常用方法 全面质量管理的指导思想:用户至上预防为主用数据说话按PDCA循环办事（计划阶段Plan；执行阶段Do；检查阶段Check;处理阶段Action）二、病案质量管理常用方法

8、二、病案质量管理常用方法 全面质量管理的基本方法:PDCA循环法（戴明环）（一）计划分析现状找出问题；找出造成问题的原因；找出其中的主要原因；针对主要原因，制定措施计划（二）执行（三）检查（四）总结处理巩固措施，对检查结果按标准化处理，制定规章制度对不能做标准化处理的遗留问题，转入下一轮循环，或作标准化动态更新处理二、病案质量管理常用方法二、病案质量管理常用方法 病案质量全过程管理是按照病案形成的过程和规律，对构成病案质量的各环节进行质量控制。（1）病案质量管理的特点多学科融合的专业特点专业的独立性协调作用服务对象的多元性病案管理人员的法律责任二、病案质量管理常用方法二、病案质量管理常用方法（

9、2）病案质量全过程管理的原则全员参与、质量第一局部利益服从全局利益前瞻性、预防为主科学性、先进性和可操作性人性化管理病案质量全过程管理的实施流程设计教育、培训质量控制可持续改进二、病案质量管理常用方法二、病案质量管理常用方法（四）6西格玛管理西格玛原为希腊字母，又称为sigma。其含义为“标准偏差”，用于度量变异，6西格玛表示某一观察数据距离均数的距离为六倍的标准差。意为“6倍标准差”。6西格玛模式的含义并不简单地是指上述这些内容，而是一整套系统的理论和实践方法。6西格玛管理于20世纪80年代中期，由美国的摩托罗拉开始推行并获得成功，后来由联合信号和通用电气（GE）实施6西格玛取得巨大成就而受

10、到世界瞩目。中国企业最早导入六西格玛管理于21世纪初。目前，6西格的管理思想在我国医疗机构中得到广泛关注，一些医院在病案质量管理中学习6西格玛管理理念和管理模式，收到很好的效果。二、病案质量管理常用方法二、病案质量管理常用方法（四）6西格玛管理（1）管理理念以患者为关注焦点的病案质量管理原则流程管理 依据数据决策 全员参与 持续改进 二、病案质量管理常用方法二、病案质量管理常用方法（2）管理模式 6西格玛管理模式是系统的解决问题的方法和工具。它主要包含一个流程改进模式，即DMAIC模式。1定义阶段（Define）根据定义，设计数据收集表，根据病历书写内容，设计若干项目，如住院病案首页、入院记录

11、、病程记录、出院记录等项目。其中任何一项书写不规范或有质量问题为缺陷点。根据某时间段的病历书写检查情况，找出质量关键点，即对病案质量影响最大的问题，确定改进目标。2统计阶段（Measure（衡量）根据定义，统计收集表，总结发生缺陷的病历例数和每项内容的缺陷次数及各科室、每位医师出现缺陷病历的频率和项目，并进行统计处理。3分析阶段（Analyzc）利用统计学工具，对本次质量检查的各个项目进行分析，将结果向相关科室和医师进行反馈。二、病案质量管理常用方法二、病案质量管理常用方法（2）管理模式4改进阶段（Improve）改进是病案质量管理中最关键的步骤，也是6西格玛的核心管理方法。改进工作也要发挥全

12、员的参与，尤其是出现缺陷较多的环节参与改进，经过以上分析，找出避免缺陷的改进方法，采取有效措施，提高病案质量。5控制阶段（Control）改进措施提出后，需要发挥各级病案质量管理组织的职责，根据病历质量监控标准，进行质量控制，使改进措施落到实处。主要是一级质量管理，即科室的自查自控作用，使医师在书写病历时就保证病案的质量，做到质量问题控制在流程的源头。二、病案质量管理常用方法二、病案质量管理常用方法（五）“零缺陷”管理“零缺陷”管理是由著名质量专家philip B.Crosby于1961年提出，他指出“零缺陷”是质量绩效的唯一标准.其管理思想内涵是，“第一次就把事情做好”，强调事前预防和过程控

13、制.“零缺陷”管理的工作哲学的四个基本原则是“质量的定义就是符合要求，而不是好”、“产生质量的系统是预防，而不是检验”、“工作标准必须是零缺陷，而不是差不多就好”、“质量是以不符合要求的代价来衡量，而不是指数”。树立以顾客为中心的企业宗旨，零缺陷为核心的企业质量环境。“零缺陷”管理模式是病案质量管理的目标，是促进病案管理先进性和科学性的有效途径。二、病案质量管理常用方法二、病案质量管理常用方法（1）“零缺陷”的病案质量管理原则实施病案质量各个环节的全过程控制，从建立病历、收集患者信息开始，加强缺陷管理，使病历形成的每一基础环节，都要符合质量要求，而不是“差不多”。各环节、各元素向“零缺陷”目标

14、努力。（2）病案质量不能以检查为主要手段病案质量管理要强化预防意识，“一次就把事情做好”，而不是通过病历完成后的检查发现缺陷、修改病历来保证质量。（3）病案质量标准与“零缺陷”原则零缺陷管理内涵是通过对生产各环节、各层面的全过程管理，保证各环节、各层面、各要素的缺陷等于“零”。因此需要在每个环节、每个层面必须建立管理制度和规范，按规定程序实施管理，并将责任落实到位，彻底消除失控的漏洞。病案质量管理要按照“零缺陷”的管理原则建立质量管理体系，以“工作标准必须是零缺陷，而不是差不多就好”为前提。二、病案质量管理常用方法二、病案质量管理常用方法 三、三、ISO9000相关知识相关知识(一)ISO的定

15、义ISO是国际标准化组织（International Organization for Standardization）的缩写，是一个非政府性的专门国际化标准团体，是联合国经济社会理事会的甲级咨询机构，成立于1947年2月23日，其前身为国家标准化协会国际联合会（ISA）和联合国标准化协会联合会（UNSCC）。我国以中国标准化协会名义正式加入ISO。三、三、ISO9000相关知识相关知识(二)ISO族标准ISO族标准是ISO在1994年提出的概念，是指“由ISO/TC176(国际标准化组织质量管理和质量管理保证技术委员会)制定的所有国际标准”。该标准族可帮助组织实施并有效运行质量管理体系，是质

16、量管理体系通用的要求或指南。三、三、ISO9000相关知识相关知识1.ISO族标准的产生和发展 国际标准化组织（ISO）于1979年成立了质量管理和质量保证技术委员会（TC176），负责制定质量管理和质量保证标准。1986年，ISO发布了ISO8402质量 术语标准，1987年发布了ISO9000质量管理和质量保证标准 选择和使用指南、ISO9001质量体系设计开发、生产、安装和服务的质量保证模式、ISO9002质量体系 生产和安装的质量保证模式、ISO9003质量体系 最终检验和试验的质量保证模式、ISO9004质量管理和质量体系要素 指南等6项标准，通称为ISO9000系列标准。ISO90

17、00族标准是国际标准化组织颁布的在全世界范围内使用的关于质量管理和质量保证方面的系列标准，目前已被80多个国家等同采用。我国等同采用的国家标准代号为GB/T19000标准，该国家标准发布于1987年，于1994年进行了部分修订。三、三、ISO9000相关知识相关知识2.2000版ISO9000族标准的内容：ISO9000质量管理体系基础和术语;ISO9001质量管理体系要求;ISO9004质量管理体系 业绩改进指南;ISO19011质量和（或）环境管理体系审核指南。3.2000版ISO9000族标准的特点：（1）标准可适用于所有产品类别、不同规模和各种类型的组织，并可根据实际需要删减某些质量管

18、理体系要求；（2）采用了以过程为基础的质量管理体系模式，强调了过程的联系和相互作用，逻辑性更强，相关性更好；（3）强调了质量管理体系是组织其他管理体系的一个组成部分，便于与其它管理体系相容；（4）更注重质量管理体系的有效性和持续改进，减少了对形成文件的程序的强制性要求；（5）将质量管理体系要求和质量管理体系业绩改进指南这两个标准，作为协调一致的标准使用。第二节 病案质量管理的组织和任务一、病案质量管理的任务一、病案质量管理的任务（一）制定病案质量目标和质量标准（二）完善各项规章制度（三）建立指标体系和评估系统（四）进行全员病案质量教育（五）定期总结、反馈二、病案质量管理的内容二、病案质量管理的

19、内容（一）建立组织管理体系（二）监督法律法规的落实（三）病案书写质量监控（四）病案管理质量监控（五）服务质量三、病案质量管理机构三、病案质量管理机构（一）病案书写质量控制:指对病案记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控。四级病案质量监控组织：一级质量监控：由科主任、病案委员、主治医师和科护士长组成，对住院医师的病案质量实行质量控制.“一级质量监控小组”是源头和环节管理最根本、最重要的组织.二级质量监控：医务处、门诊部每月定期或不定期、定量或不定量抽检各病区以及门诊各科病案。三级质量监控：医院病案终末质量监控小组每天检查已出院病历。病案质量监控医师应对每份出院病案进行认真严格的质量检查，定期

20、将检查结果向有关领导及医疗行政管理部门汇报，并向相关科室和个人反馈检查结果。四级质量监控：病案质量管理委员会是病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应定期或不定期、定量或不定量抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。三、病案质量管理机构三、病案质量管理机构（二）病案管理质量控制病案管理质控是指对已经形成的病案进行科学管理的质量要求，包括对病案质量的检查、评价以及病案系统和病案各系统的管理办法、操作程序、规章制度等。病案管理质量控制的步骤：建立质量标准及实施方案设计质量环节、定岗、定编建立健全规章制度重视实施过程（三级质量控制网：岗位、班组、科室）定期检查（3个阶段

21、：各岗位自查互查；班组内检查；科室检查）四、病案质量管理流程四、病案质量管理流程病案质量管理流程：发住院号、填写住院病案首页（住院处负责）书写住院病案（各病区）完成出院病案（各病区）回收出院（病案统计人员与病区护士交接报表和病案）整理、装订、登记（病案科负责）病案质量检查（终末质控医师在病案科进行）疾病分类编目（病案科设专职编码员）统计录入、统计分析（专职统计人员完成医疗统计报表）归档、借阅四、病案质量管理流程四、病案质量管理流程病案质量管理流程：环节质量监控终末质量监控专项质量监控电子病案的质量控制第三节 病案书写质量控制与评估一、病案书写质量管理的目的一、病案书写质量管理的目的（一）医疗安

22、全目的 对诊疗过程中涉及医疗安全的内容进行重点监控，包括三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、技术准入制度等。（二）法律证据目的 以法律法规为原则，依法规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术准入制度；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等。（三）医学伦理学目的 医疗中的许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合。如在治疗中坚持整体优化的原则，选择疗效最优、康复最快、痛苦最小、风险最小、副损伤最小、最经济方便的医疗方案；以及知情同意书中对患者的权利尊重等（四）医师培

23、养目的 培养医师临床思维方法。病历真实地记录了医师的临床思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推理，由此认识疾病，判断鉴别，作出决策。二、病案书写质量控制的依据二、病案书写质量控制的依据中华人民共和国执业医师法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国母婴保健法中华人民共和国献血法中华人民共和国侵权责任法医疗机构管理条例医疗机构病历管理规定病历书写基本规范医疗事故处理条例三、病案书写质量控制的方法三、病案书写质量控制的方法（一）建立四级质量监控系统（二）建立相应考核及奖惩制度（三）定期总结、反馈（四）加强培训四、病案书写质量评估标准四、病案书写质量评估标准（一）门诊病案评估要点（二）

24、急诊留院观察病案评估要点（三）住院病案评估标准病案质量级别：病案质量级别：甲乙丙三级：90为甲级；7589.9乙级；75丙级有下列情况之一者，即为丙级病案：无入院记录无出院（死亡）记录无病程记录无手术记录或麻醉记录危重患者抢救无上级医师查房记录手术、特殊检查、治疗等无病人及家属签名按照卫生部（卫医政发201011号 2010年1月22日）病历书写基本规范对病历书写的客观、真实、准确、及时、完整、规范等方面进行监控。（一）住院病案的重点监控内容1.住院病案首页 在患者出院前完成，要求各项内容填写准确、完整、规范，不得有空项或填写不全,与病历内容相符合。重点是出院诊断中主要诊断选择的正确性和其他诊

25、断的完整性。2.入院记录 应当于患者入院后24小时内完成，监控内容包括：（1）主诉：所述症状（或体征）重点突出、简明扼要。部位及时间要准确，能反映出疾病的本质。当有多个症状时，要选择与本次疾病联系最密切的主要症状。四、病案书写质量评估标准四、病案书写质量评估标准（2）现病史：内容要求全面、完整、系统。要科学、客观、准确的采集病史；能够反映本次疾病发生、演变、诊疗过程；重点突出，思路清晰。（3）既往史、个人史、月经史、生育史、家族史：简明记录，不要遗漏与患者发病有关联的重要病史及家族史。（4）体格检查：准确，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征是否遗漏。3病程记录 按照病历书写基本规范的要求完成各项记

26、录。（1）首次病程记录：病例特点应高度概括，突出特点。提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据，要写出疾病的具体特点及鉴别要点，为证实诊断和鉴别诊断还应进行哪些检查及理由。诊疗计划要具体，并体现最优化和个体化治疗方案。四、病案书写质量评估标准四、病案书写质量评估标准（2）日常的病程记录：应简要记录患者病情及诊疗过程，病情变化时应及时记录病情演变的过程，并有分析、判断、处理及结果；重要的治疗应做详细记录，对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。及时记录辅助检查异常（或正常）结果、分析及处理措施。抢救记录应及时记录患者的病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医师姓名、上级医师指导意见及患者家属对抢救、治疗

27、的态度及意愿。出院前一天的病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。（3）上级医师查房记录：首次查房记录要求上级医师核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现；陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱；三级医院的查房内容应有教学意识并体现出当前国内外医学发展的新水平。疑难或危重病例应有科主任或主（副主）任医师的查房记录，要记录具体发表意见医师的姓名、专业技术职称及意见。四、病案书写质量评估标准四、病案书写质量评估标准（4）会诊记录：会诊记录中申请会诊记录应包括患者病情及诊疗经过，申请会诊理由和目的；会诊记录的意见应具体，针对申请会诊科室要求解决的问题提出诊疗建

28、议，达到会诊目的。（5）围手术期相关记录：术前小结：重点是术前病情，手术治疗的理由，具体手术指征，拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式，术中术后可能出现的情况及对策。术前讨论记录：对术前准备情况、手术指征应具体，有针对性，能够体现最佳治疗方案；在场的各级医师充分发表的意见；对术中可能出现的意外有防范措施。新开展的手术及大型手术须由科主任或受权的上级医师签名确认。四、病案书写质量评估标准四、病案书写质量评估标准麻醉记录及麻醉访视记录：麻醉记录重点监控患者生命体征、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等准确，与手术记录相符合。术前麻醉访视记录重点是麻

29、醉前风险评估、拟实施的麻醉方式、麻醉适应症及麻醉前需要注意的问题、术前麻醉医嘱等。术后麻醉访视记录重点是术后麻醉恢复情况，生命体征及特殊情况如气管插管等记录。手术记录：应在术后24小时内完成，除一般项目外，术前诊断、术中诊断、术中发现、手术名称、术者及助手姓名应逐一填写。详细记录手术时体位、皮肤消毒、铺无菌巾的方法，切口部位、名称及长度、手术步骤；重点记录病变部位及大小、术中病情变化和处理、麻醉种类和反应、术后给予的治疗措施及切除标本送检情况等。四、病案书写质量评估标准四、病案书写质量评估标准手术安全核查记录：对重点核查项目监控，有患者身份、手术部位、手术方式、麻醉和手术风险、手术物品的清点、

30、输血品种和输血量的核对记录。手术医师、麻醉医师和巡回护士的核对、确认和签名。4知情同意书 在进行特殊检查、治疗、各类手术(操作)前，应向患者/家属告知该项手术或检查、治疗的风险、替代医疗方案，须签署知情同意书；在患者诊治过程中医师需向患者/家属具体明确的交待病情、诊治情况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。如自动出院、放弃治疗者须有患者/家属签字。各项知情同意书必须有患者/家属及有关医生的签名。5检查报告单 应与医嘱、病程相符合。输血前应有乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV各项检查报告单内容齐全，粘贴整齐、排列规范、标记清楚。四、病案书写质量评估标准四、病案书

31、写质量评估标准6医嘱 内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟,须有医师签名。7出院记录 应当在患者出院前完成。对患者住院期间的症状、体征及治疗效果等，对遗有伤口、引流、或固定的石膏等详细记录。出院医嘱中，继续服用的药物要写清楚，药名、剂量、用法等。出院后复查时间及注意事项要有明确记录。8死亡记录 住院患者抢救无效而死亡者，应当在患者死亡后24小时内完成死亡记录。重点监控内容是住院时情况，诊疗经过病情转危原因及过程，抢救经过，死亡时间，死亡原因及最后诊断。9死亡讨论记录 于患者死亡后一周内完成，由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，对死亡原因进行分析和讨

32、论。四、病案书写质量评估标准四、病案书写质量评估标准五、临床路径实施中的病案质量管理五、临床路径实施中的病案质量管理临床路径（Clinical Pathway CP）是由医生、护士及相关人员组成一组成员，共同对某一特定的诊断或手术做出最适当的有顺序性和时间性的照顾计划，使患者从入院到出院按计划进行，从而避免康复的延迟和减少资源的浪费，是一种以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。临床路径的实施，可以有效的规范医疗行为，保证医疗资源合理及有效使用。在临床路径具体执行中，病历质量监控是不可忽视的，通过病历记录可以监控床路径的执行内容和流程，分析变异因素，有效论证临床路径实施方案的

33、科学性、规范性和可操作性，使临床路径的方案不断完善。五、临床路径实施中的病案质量管理五、临床路径实施中的病案质量管理（一）进入路径标准病种的选择是以疾病的诊断、分型和治疗方案为依据进入相应的路径。是否符合入径标准，可以通过入院记录中现病史对主要症状体征的描述，体格检查中所记录的体征、辅助检查的结果是否支持该病种的诊断，上级医师查房对病情的评估等几个方面进行评价。（二）治疗方案及治疗时间根据病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，观察治疗方法、手术术式、疾病的治疗进度、完成各项检查及治疗项目的时间、流程。治疗措施的及时性、抗生素的使用是否规范。五、临床路径实施中的病案质量管理五、临床路径实

34、施中的病案质量管理（三）出院标准及治疗效果检查患者出院前的病程记录和出院记录，根据患者出院前症状、体征及各项检查、化验结果对照诊疗指南制定的评价指标和疗效及临床路径表单（医师版）制定的出院标准。（四）变异因素对于出现变异而退出路径的病历，应进行重点分析。确定是不是变异，引起变异的原因，同一变异的发生率是多少等等。（五）患者安全治疗过程中其治疗方式对患者的安全是否受到危害，路径的选择对患者是不是最优化的治疗，避免盲目追求入径指标而侵害了患者的利益。第四节 病案管理质量控制与评估病案管理工作质量要求病案管理工作质量要求（一）入院登记工作质量要求准确书写或计算机输入患者姓名、身份证明资料和病案号，正

35、确率为100；保证各项数据的真实、可靠、完整和安全。及时、准确提供查询病案号服务，提供病案号的正确率为100%。（二）出院整理、装订工作质量要求出院病案24小时回收率为100%；保证各项病案资料的完整及连续。出院病案排序正确率98%。出院病案装订正确率为100%。（三）编目工作质量要求编码员应有国际疾病分类技能认证证书，熟练掌握国际疾病分类ICD-10和ICD-9-CM-3手术操作分类方法。疾病分类的编码正确率95%；手术操作编码正确率95%。病案管理工作质量要求病案管理工作质量要求（四）归档工作质量要求病案归档正确率为100%.各项化验报告检查单正确粘贴率100%（五）供应工作质量要求遵守病

36、案借阅制度，及时、准确地提供病案，维护患者知情权、隐私权。必须建立示踪系统，借出病案科的病案应按时限收回。（六）病案示踪系统质量要求准确、及时、完整地进行病案的出入库登记，准确显示每份病案的动态位置。记录使用病案者的姓名、单位和联系电话及用途。（七）病案复印工作质量要求复印手续及复印制度符合医疗事故处理条例的要求，复印件字迹清晰。复印记录有登记备案，注意保护患者隐私。病案管理工作质量要求病案管理工作质量要求（八）医疗统计工作质量要求出入院报表24小时回收率为100%。病案统计工作计算机应用率为100%。各类医学统计报表准确率为100%。统计人员必须有统计员上岗证。（九）门诊病案工作主要监控指标

37、门诊病案在架率（或者可以说明去向）为100%，门诊病案传送时间 30分钟，送出错误率 0.3%，当日回收率 95%（因故不能回收的病案应能知道去向），门诊化验检查报告24小时内粘贴率 99%（医师写错号、错名且不能当即查明的应限制在1%），门诊化验检查报告粘贴准确率 100%门诊病案出、入库登记错误率0.3%，门诊病案借阅归还率：100%，门诊患者姓名索引准确率（建立、归档、入机）：100%，挂号准确率：99%挂号信息（挂号证）传出时间 10分钟第五节 电子病历质量管理 一、电子病历书写要求一、电子病历书写要求p电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整，电子病历的书写应当符合国家病历书写基本规

38、范对纸张与格式的要求：医疗机构应建立统一的书写格式包括纸张规格和页面设置，完成时限与卫生部病历书写基本规范要求保持一致。p可以使用经过职能部门审核的病历书写模板，理想的模板应该是结构化或半结构化的，避免出现错误信息；同一患者的一般信息可自动生成或复制，复制内容必须校对；不同患者之间的资料不可复制。电子病历的纸质版本内各种资料（包括各种检验、检查报告单）须有医师或技师签名。二、电子病历修改二、电子病历修改（一）修改基本要求1医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。2修改时必须保持原病历版式和内容。3病历文本中显示标记元素和所修改的内容。4电子病历修改时必须标记准确的时间。（二）修改签字

39、 1电子病历修改后需经修改者签字后方可生效（电子签名正式实施前系统自动生成签名并不可修改）。2对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。三、电子病历质量控制三、电子病历质量控制(一)质量监控方式电子病历质量控制包括对网上病历信息和打印的纸质病历实施的质量控制。病历质量检查工作应采取终末质量监控和环节质量监控相结合的方式，实现实时控制质量，做到问题早发现早纠正。（二）质量监控重点1应将环节质量监控作为主要手段，尽可能应用病历质量监控软件来实施。2应将危重死亡病历、复杂疑难病历、纠纷病历、新上岗医师病历等作为质量控制重点，实施

40、专题抽查，重点突出。3应将病历书写的客观性、完整性、及时性、准确性、一致性以及内涵质量作为监测内容，防止电子病历实施后出现新的问题三、电子病历质量控制三、电子病历质量控制(三)质量监控标准 1 电子病历质量控制依据国家卫生部电子病历基本规范及有关病历书写的要求进行，网上电子病历和打印纸质病历等同标准，且同一患者的纸质与电子病历内容必须一致。2环节电子病历质量监控发现问题后及时纠正，终末电子病历质量监控须评定病历质量等级。3医疗机构应对电子病历质量控制结果实施严格奖惩。第六节 病案质量管理的发展趋势一、一、病历书写基本规范病历书写基本规范对病案质量管理的影响对病案质量管理的影响2010年3月1日

41、生效的病历书写基本规范是医师书写病历的主要依据，病案质量管理也主要以此为管理策划的基础。管理策划应当考虑如下问题：（1）如何获得客观、真实、准确、及时、完整、规范的病历资料。（2）如何保证医师在限定的时间内完成相关的病历记录。（3）如何保证病历记录的合法性。（4）如何保证病历内涵质量。二二电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）对病案质量管理的影响对病案质量管理的影响2010年4月1日生效的电子病历基本规范（试行）也对病案质量管理产生影响，目前存在问题主要有：（1）病历模板：病历模板破坏了传统的医师培养方式，失去临床思维培养的过程，存在医疗安全隐患。（2）病历拷贝：拷贝可避免重复的工作

42、，但被医师不正确地使用，存在严重医疗安全和法律纠纷隐患，同时难于达到记录的真实，失去了研究、教学的价值（3）病历签字：具有法律认可的电子签名是合法的电子病历，但目前绝大多数医院采用的不是这种模式。三三中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法对病案质量管理的影响对病案质量管理的影响p2010年7月1日生效的中华人民共和国侵权责任法也涉及了病案，但更多的是从法律的层面考虑患者对病案的法律权力，它影响到病案管理方式更多一些。p侵权责任法规定，“需要实行手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，取得其书面同意”。医师在书写病历时往往只注意记录向患者告知

43、治疗可能出现的风险，忽略或没有把替代医疗的方案向患者交待或未作病历记录。造成医疗安全隐患，一旦出现纠纷可以推定医疗有过错。四、卫生部四、卫生部112病种临床路径病种临床路径对病案质量管理的影响对病案质量管理的影响p卫生部医政司2009年12月发布的22个专业112个病种临床路径对病案质量有重大的影响，临床路径的实施将会改变医疗行为、护理行为、病历书写行为，甚至临床路径的病历记录可能会成为病种付费和医患纠纷处理的依据。(截止2012年，共下发了331个病种)p 临床路径由于规定了程序的流程，病历书写也就会围绕着流程，再按传统的方式去记录。在质理管理过程中，可以“天”为单位来检查记录的内容。p 疾

44、病能否进入路径，必须要有充分的记录，有充分的依据。这也是病案质量管理的重点。五、医院评审标准对病案质量管理的影响五、医院评审标准对病案质量管理的影响医院评审工作是卫生部的重要工作之一，各省都有与之配套的医院评审细则。这些标准和细则对病历书写影响甚大。病案科质量评估主要有：医院评审工作中病案科质量评估 今后病案质量管理的发展趋势除因目标变化而产生质量监控内容变化外，在病案质量管理的方法学上，也会有新的变化。病案质量管理将不仅是传统的病案质量审查法，将会引入一些新的管理方法，如：同行医师病案记录自我审查法，科研病案审查法，临床路径病案审查法。p同行医师病案记录自我审查就是根据医师预先设定的标准，通过病案人员的审查，将所发现的内容汇总、上报，然后医师们再根据实际的情况作出判断。例如，通常肺炎患者不需要做CT检查，医师可以将CT检查作为病案审查的内容。当报告有CT检查的肺炎病例时，同行医师可以调阅病案，如果发现经治医师开出的CT检查是合理的，就通过。如果不合理的，再帮助该医师认识不合理的原因，从而达到持续质量改进的目的。p科研病案审查法是根据医师科研所需要收集的关键信息，对病案进行回顾性的审查。从而发现病历记录的缺陷。根据循证医学来设定检查内容也属于科研病案审查法范围。p临床路径病案审查法则根据临床路径所设定的医疗活动来检查病案的记录内容及质量。病案首页评分标准