病理学课件-传染病-结核病第二部分.ppt

1、继发性肺结核继发性肺结核继发性肺结核 好发年龄好发年龄成人，又名成人型肺结核成人，又名成人型肺结核 病变常位于肺尖，称再感染灶病变常位于肺尖，称再感染灶血压低，血循差血压低，血循差巨噬细胞少巨噬细胞少通气不畅通气不畅抵抗力低抵抗力低肺泡内氧分压高肺泡内氧分压高来来 源源 外源性再感染学：与原发性肺结核无关外源性再感染学：与原发性肺结核无关 内源性再感染学说：血行播散内源性再感染学说：血行播散病变特点病变特点 变态反应迅速且剧烈，易发生干酪样坏死变态反应迅速且剧烈，易发生干酪样坏死 免疫反应较强免疫反应较强常形成结核结节常形成结核结节病变易局限化，淋巴道和血道播散少见病变易局限化，淋巴道和血道播

2、散少见病变在肺内蔓延主要通过受累的支气管播散。病变在肺内蔓延主要通过受累的支气管播散。病程较长，病变此起彼伏、新旧交杂病程较长，病变此起彼伏、新旧交杂 原发性肺结核病原发性肺结核病 继发性肺结核病继发性肺结核病感染时间感染时间 初次初次 再次再次 年龄年龄 儿童儿童 成人成人部位部位 近肺膜处近肺膜处 肺尖部肺尖部 免疫反应免疫反应 弱弱 强强变态反应变态反应 弱弱 强强病变特征病变特征 原发综合征原发综合征 多样多样播散方式播散方式 淋巴道淋巴道/血道血道 支气管支气管病程病程 短短 长长 浸润型肺结核浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 干酪样肺炎干酪样肺炎 结核球结核球

3、 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 继发性肺结核病变类型继发性肺结核病变类型局灶型肺结核局灶型肺结核 部位：多位于肺尖下部位：多位于肺尖下2-4cm2-4cm处，右肺较多。处，右肺较多。肉眼肉眼单个或多个结节状病灶，境界清楚。单个或多个结节状病灶，境界清楚。直径：直径：0.5-1cm0.5-1cm 镜下镜下多以增生性病变为主，也可为渗出性病变，多以增生性病变为主，也可为渗出性病变，中央发生干酪样坏死。中央发生干酪样坏死。临床：无明显的症状临床：无明显的症状 X X线：肺尖一线：肺尖一/多个界清的结节状阴影多个界清的结节状阴影结结 局局 属非活动性肺结核属非活动性肺结核 常发生纤维化、钙化而痊愈常发生纤

4、维化、钙化而痊愈 可发展为浸润型肺结核可发展为浸润型肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核 是最常见的活动性肺结核，是最常见的活动性肺结核，多由局灶型多由局灶型肺结核发展而来肺结核发展而来 部位：肺尖或锁骨下多见，又名部位：肺尖或锁骨下多见，又名“锁骨锁骨下浸润下浸润”病病 变变 中央常有小的干酪样坏死，病灶周围炎。中央常有小的干酪样坏死，病灶周围炎。渗出为主：肺泡内充满浆液、单核细胞、渗出为主：肺泡内充满浆液、单核细胞、淋巴细胞和少数中性粒细胞淋巴细胞和少数中性粒细胞临床表现临床表现 低热、盗汗、食欲不振、全身无力等中低热、盗汗、食欲不振、全身无力等中毒症状和咳嗽、咯血等。毒症状和咳嗽、咯血等。痰中

5、常可查出结核杆菌。痰中常可查出结核杆菌。X X线：边缘模糊的云絮状阴影线：边缘模糊的云絮状阴影结局结局 早期治疗早期治疗吸收、纤维化、包裹和钙化而吸收、纤维化、包裹和钙化而痊愈。痊愈。病人免疫力差或未及时治疗，则：病人免疫力差或未及时治疗，则：干酪样坏死灶扩大（浸润进展期）干酪样坏死灶扩大（浸润进展期）急性空洞：愈合或发展为慢性纤维空洞型肺结急性空洞：愈合或发展为慢性纤维空洞型肺结核核自发性气胸、结核性脓气胸自发性气胸、结核性脓气胸经支气管播散，引起干酪样肺炎（溶解播散）经支气管播散，引起干酪样肺炎（溶解播散）液化物液化物 支气管播散支气管播散 急性空洞急性空洞 支气管播散支气管播散 干酪样肺

6、炎干酪样肺炎 穿破肺膜穿破肺膜 自发性气胸自发性气胸 液化物进入胸腔液化物进入胸腔 脓气胸脓气胸 及时治疗及时治疗 疤痕治愈疤痕治愈 空洞塌陷空洞塌陷 索状疤痕愈合索状疤痕愈合 经久不愈经久不愈 慢纤空慢纤空 慢性纤维空洞型肺结核开放性肺结核慢性纤维空洞型肺结核开放性肺结核 浸润型肺结核急性空洞发展而来。浸润型肺结核急性空洞发展而来。病变病变厚壁空洞：厚壁空洞：多位于肺上叶多位于肺上叶，一个一个/多个，多个，大小不一，形大小不一，形态不规则形，洞壁厚（态不规则形，洞壁厚（1cm以上）。洞内。洞内常见残存的梁柱状组织常见残存的梁柱状组织病病 变变 镜下洞壁分三层镜下洞壁分三层 内层：干酪样坏死，

7、含大量结核杆菌；内层：干酪样坏死，含大量结核杆菌；中层：结核性肉芽组织；中层：结核性肉芽组织；外层：增生的纤维组织。外层：增生的纤维组织。病病 变变 同侧同侧/对侧肺下叶病灶新旧不一、大小对侧肺下叶病灶新旧不一、大小不等、类型不同。不等、类型不同。部位愈下病变愈新鲜部位愈下病变愈新鲜。后期肺广泛纤维化，缩小、变形、变硬、后期肺广泛纤维化，缩小、变形、变硬、肺膜增厚粘连肺膜增厚粘连硬化型肺结核。硬化型肺结核。临床特点：临床特点：A A：开放型肺结核开放型肺结核 B B：自发性气胸自发性气胸/脓气胸脓气胸 C C：大咯血甚至窒息死亡大咯血甚至窒息死亡 D D：喉结核，肠结核喉结核，肠结核 E E：

8、肺心病肺心病结局结局 小空洞：疤痕愈合小空洞：疤痕愈合 大空洞：开放性愈合大空洞：开放性愈合病程多年，病程多年，时好时坏时好时坏图注：慢性纤维空洞性肺结核陈旧性空洞形成，伴肺内多量纤维组织增生，肺收缩，体积变小。肺膜受累有陈旧性粘连增厚。干酪样肺炎干酪样肺炎 “奔马痨奔马痨”发病条件：机体免疫力极低，变态反应发病条件：机体免疫力极低，变态反应过高过高 来源：浸润型肺结核恶化来源：浸润型肺结核恶化/急、慢性空洞急、慢性空洞支气管播散支气管播散 大叶性干酪样肺炎大叶性干酪样肺炎 肉眼观肉眼观累及一个或几个肺叶；累及一个或几个肺叶；病变肺叶肿大变实，切面呈黄色干酪样，病变肺叶肿大变实，切面呈黄色干酪

9、样，可见急性空洞可见急性空洞镜镜 下下 观观 广泛的干酪样坏死；广泛的干酪样坏死；肺泡腔内大量浆液纤维素性渗出物，巨肺泡腔内大量浆液纤维素性渗出物，巨噬细胞为主噬细胞为主 临床病情危重、中毒症状明显临床病情危重、中毒症状明显结核球结核球 结核瘤结核瘤 概念：孤立的有纤维包裹、境界清楚概念：孤立的有纤维包裹、境界清楚的球形干酪样坏死灶，直径约的球形干酪样坏死灶，直径约2-5cm2-5cm。好发部位：肺上叶，多为一个。好发部位：肺上叶，多为一个。形成形成 浸润型肺结核转向痊愈时，干酪样坏死浸润型肺结核转向痊愈时，干酪样坏死灶发生纤维包裹形成；灶发生纤维包裹形成；结核空洞的引流支气管阻塞后，干酪样结

10、核空洞的引流支气管阻塞后，干酪样坏死物质填满空洞；坏死物质填满空洞；多个结核病灶融合而成。多个结核病灶融合而成。病变病变相对静止相对静止 手术切除手术切除利？利？弊？弊？结核球：为纤维包裹境界分明略呈同心圆层状的干酪样坏死灶结核性胸膜炎结核性胸膜炎 湿性渗出性结核性胸膜炎湿性渗出性结核性胸膜炎 干性增生性结核性胸膜炎干性增生性结核性胸膜炎湿性渗出性结核性胸膜炎湿性渗出性结核性胸膜炎 病因：病因：肺原发灶肺原发灶/肺门淋巴结病灶中的结核肺门淋巴结病灶中的结核菌播散至胸膜；菌播散至胸膜；弥散在胸膜之结核菌体蛋白引起的弥散在胸膜之结核菌体蛋白引起的过敏反应。过敏反应。湿性渗出性结核性胸膜炎湿性渗出性

11、结核性胸膜炎 好发年龄：青少年。好发年龄：青少年。病变：浆液纤维素性炎。病变：浆液纤维素性炎。临床：血性胸水 结局：结局：完全吸收而痊愈完全吸收而痊愈胸膜增厚和粘连胸膜增厚和粘连干性增生性结核性胸膜炎干性增生性结核性胸膜炎 病因：肺膜下病灶直接蔓延 好发部位：肺尖，多为局限性。病变：增生为主，少有胸腔积液。结局：纤维化、痊愈，常使局部胸膜增厚、粘连。AIDSAIDS患者结核病特点患者结核病特点 发病率高 鸟型结核杆菌感染多见 临床表现不典型病变多位于下肺野空洞少见常伴有纵隔淋巴结结核肺外结核多见临床分期临床分期 早期：有典型结核结节 中期：不见典型结核结节，干酪样坏死扩大 晚期：高度免疫抑制，

12、绝大多数为粟粒性播散性无反应性结核病。结核杆菌大量繁殖，但结素实验多阴性。血源性结核病血源性结核病急性全身粟粒性结核病急性全身粟粒性结核病 病情危重，有明显中毒症状，肝脾肿大，常有脑膜刺激征。在机体抵抗力极差/用大量激素、免疫抑制药物/细胞毒性药物后，可发生严重的结核性败血症，由无反应性结核病之称。急性全身粟粒性结核病急性全身粟粒性结核病 菌入血部位：肺静脉分支（大量入血）部位：肺、脑（膜）、肝、脾、肾等全身器官 肉眼观：器官内密布大小一致、灰白带黄、粟粒大小的结核病灶 镜下观：增生为主，渗出和坏死轻X线：双肺大小一致、密度均匀细点状阴影慢性全身粟粒性结核病（成人）慢性全身粟粒性结核病（成人）

13、急性病程迁延周或细菌长期少量反复不规则入血 好发人群 成人 病变特点 结节大小不一、性质不同急性肺粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病 病因：多由原发性肺结核恶化而来，常是全身粟粒性结核病的一部分，也可局限于肺。菌入血部位：肺门、纵隔和支气管旁淋巴结干酪样坏死破坏附近的静脉（无名、颈内和上腔静脉）右心肺动脉双肺 肉眼：密布灰黄粟粒大小的结节。镜下：大小一致的结节状病变。也可为含菌很多的渗出、坏死性病变。慢性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病 多见于成年人 肺原发灶已钙化痊愈，肺外结核病灶的结核杆菌长期、间歇性地入血，播散于肺内。病变增生性改变为主，结节大小不一 图注：粟粒性肺结核肺组织充血；肺脏切面可见多个粟粒大小的黄白色结节，弥漫散在。肺外器官结核病肺外器官结核病 结核杆菌 经原发灶入血 右心 左心 全身器官潜伏 抵抗力下降 恶化进展为肺外器官结核病结核病播散示意图