高糖患者健康管理服务规范课件.pptx

1、12020/11/3n强调服务对象强调服务对象为为“常住常住”居民；居民；n强调强调“非同日三次测量血压非同日三次测量血压”；n增加描述高血压的增加描述高血压的6 6项高危因素项高危因素；n增加不同特征增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同压患者的治疗目标相同；n完善完善“高血压筛查流程图高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图”；n“考核指标考核指标”改为改为“工作指标工作指标”；n强调规范管理率、管理控制率。强调规范管理率、管理控制率。n填表说明：填表说明：若失访，在随访日期处写明失

2、访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。22020/11/332020/11/3n辖区内辖区内3535岁及以上常住居民中原发性高血压患者。岁及以上常住居民中原发性高血压患者。n三要点：三要点：3535岁及以上岁及以上常住居民常住居民原发性高血压原发性高血压42020/11/3n 筛查n 随访评估n 分类干预n 健康体检52020/11/3n每年免费测量一次血压（非同日三次测量）n每半年免费测量一次血压血压高值（收缩压1301

3、39mmHg和/或舒张压8589mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；年龄55岁。对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。方式指导。62020/11/3n对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压水平大于等于90mmHg。n在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。n非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。筛查筛查72020/11/3n初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；n2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入

4、高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。82020/11/3n在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。n至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。n曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。n排除继发性高血压。筛查筛查92020/11/3以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：n发病年龄小于30岁；n高血压程度严重（达3级以上）；n血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；n下肢血

5、压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；n降压效果差，不易控制。筛查筛查102020/11/3n超重或肥胖：超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2；肥胖：BMI 28 kg/m2BMI5 mmHg，应测第三次。筛查筛查152020/11/3n原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。n测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中

6、心（站）应在2周内主动随访转诊情况。162020/11/3n对不需要紧急转诊者，常规随访测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。172020/11/3n高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；6565岁高血压患者的收缩

7、压降至岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg150/90 mmHg以下；以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。182020/11/3分类情况分类情况处理原则处理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难

8、以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。192020/11/3n原发性高血压患者；n每年进行1次较全面的健康检查；n与随访相结合；n内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。202020/11/3212020/11/3辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次高血压。既往未确诊过原发性高血压第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压

9、若收缩压140mmHg且舒张压 90mmHg若收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况高危人群非高危人群若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理若排除高血压患者建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导建议其至少每年测量1次血压既往确诊过原发性高血压高血压筛查流程图 222020/11/3高血压患者随访流程图每年要提供至少4次面对面的随访 辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者测量血压评估是否存在危急情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检测结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方

10、式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。根据评估结果进行分类干预血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。初次出现血压控制不满意或有药物不良反应连续2次随访血压控制不满连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查232020/11/3n由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。n主动联系未接受随访的患者，保证管理

11、的连续性。n随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。n发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。n加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。n每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。242020/11/3n随访形式预约门诊就诊电话追踪家庭访视252020/11/3n高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。n管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。最近一次随访血压

12、指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。以县（市、区）为单位，高血压患者规范管理率达到以县（市、区）为单位，高血压患者规范管理率达到60%60%以上，全省管理高血压以上，全省管理高血压患者人数保持在患者人数保持在268268万人以上万人以上(各地要求管理人数见各地要求管理人数见江西省江西省20172017年度基本公共卫年度基本公共卫生服务项目实施方案生服务项目实施方案262020/11/3患者数按以下患病率测算：患者数按以下患病率测算：1818岁以上人口高血压患病岁以上人口高血压患病率率25.2%25.2%272020/11/3282020/11/3292020/11/33

13、02020/11/3312020/11/3 强调服务对象的“常住”概念 健康体检明确了检查空腹血糖 完善糖尿病患者服务流程图 考核指标改为工作指标 完善随访记录表中足背动脉搏动选 项以及填表说明322020/11/3332020/11/3 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民中常住居民中2 2型糖尿病患者型糖尿病患者342020/11/3分分4 4种情况进行干预种情况进行干预 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4 4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测，至少进行 4 4次面对面随访次面对面随访;随访评估5方面内容对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1 1次较全面的健康次较全面的健康体检体检，

14、体检可与随访相结合对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少测量至少测量1 1次空腹血糖次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导1 筛查2 随访评估3 分类干预4 健康体检352020/11/3机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属中有为肺癌的高危对象，一级亲属中有2 2型糖尿病家族史的人型糖尿病家族

15、史的人为糖尿病的高危对象等）进行筛查。为糖尿病的高危对象等）进行筛查。362020/11/3血浆血糖血浆血糖是诊断糖尿病的依据指尖血糖指尖血糖监测患者血糖水平尿糖检测尿糖检测不能作为诊断依据口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT)OGTT)用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者空腹血糖空腹血糖糖尿病最常用的检测指标2 2小时血糖小时血糖指从吃第一口饭开始计时，整2个小时后测血糖餐后餐后2 2小时血糖小时血糖容易发现可能存在的餐后高血糖水平糖化血红蛋白糖化血红蛋白通常可以反映过去60-90天平均血糖水平血糖检查372020/11/3年龄年龄4040岁岁有糖调节受损史有糖调节受损史超

16、重（超重（BMI24BMI24）或肥胖（）或肥胖（BMI28BMI28）和（或）中心型肥胖（男性腰围）和（或）中心型肥胖（男性腰围9090，女性，女性腰围腰围8585）男性腰围）男性腰围90CM 90CM 女性女性85CM85CM静坐生活方式静坐生活方式一级亲属中有一级亲属中有2 2型糖尿病家族史型糖尿病家族史有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重4Kg4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇）生产史或妊娠糖尿病史的妇女女382020/11/3 高血压高血压 收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg，或正在接受降压治疗，或正在接受降压治疗 血脂异常高密

17、度脂蛋白胆固醇（血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-HDL-）0.91mmol0.91mmolL L、甘油三酯、甘油三酯2.22 2.22 mmolmmolL L，或正，或正在接受调脂治疗在接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOSPCOS）患者）患者 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者392020/11/3 糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状任意时间血糖水平糖尿病症状任意时

18、间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）；空腹血糖水平空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT)中，中，2 2小时血糖水平小时血糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L。糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.17.0mmol/L；糖耐量受损：糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖7.8

19、mmol/L11.1mmol/L。402020/11/3 反映过去反映过去60-9060-90天平均血糖水平天平均血糖水平 长期控制慢性并发症重要指标长期控制慢性并发症重要指标 正常一般正常一般 4-6.5%4-6.5%；控制；控制7%8%8%危险危险糖化血红蛋白糖化血红蛋白412020/11/3（1）测量空腹血糖和血压测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况评估是否存在危急情况；（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症随访期间的症状状；（3）测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI），检查足背动脉搏动），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式疾病

20、情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药服药情况。422020/11/3 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平 有效控制血糖、血压、血脂相关指标 监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担432020/11/3 个体化 根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。综合性药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以等综合性措施。参与性 开发患者主动参与的意愿和能力。及时性 定期评估病

21、情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。连续性 社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日 常自我管理，组成连续性、动态性管理。442020/11/3 门诊随访 患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表 家庭随访 医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表 电话随访 医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表 集体随访 社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查。452020/11/3（1 1）对）对血糖控制满意血糖控制满意（空腹血糖值空腹

22、血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L），），无药物不良反无药物不良反应、应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。，预约进行下一次随访。（2 2）对）对第一次出现空腹血糖控制不满意第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L）或或药物不良反应的患者药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 2周周时时随访。随访。（3 3）对）对连续两次出现空腹血糖控制

23、不满意或药物不良反应难以控制连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其建议其转诊转诊到上级到上级医院，医院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。（4 4）对）对所有的患者进行针对性的健康教育所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。应立即就诊。462020/11/3对确诊的确诊的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者，每年进行每年进行

24、1 1次较全面的健次较全面的健康体检康体检，体检可与随访相结合。具体内容具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。视力、听力和运动功能等进行判断。472020/11/3482020/11/3（一）（一）2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫

25、生院、村卫生室、社区卫生服务按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2 2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。糖尿病的患

26、病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。492020/11/3（一）（一）2 2型糖尿病患者规范管理率型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行按照规范要求进行2 2型糖尿病患者

27、健型糖尿病患者健康管理的人数康管理的人数/年内已管理的年内已管理的2 2型糖尿病患者人数型糖尿病患者人数100100。（二）管理人群血糖控制率（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内年内已管理的已管理的2 2型糖尿病患者人数型糖尿病患者人数100100。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖7mmol/L7mmol/L。县（市、区）为单位，糖尿病患者规范管理率达到县（市、

28、区）为单位，糖尿病患者规范管理率达到60%60%以上，全省管以上，全省管理糖尿病患者人数达到理糖尿病患者人数达到7272万人以上万人以上(各地管理任务详见江西省各地管理任务详见江西省20172017年度基本公共卫生服务项目实施方案年度基本公共卫生服务项目实施方案)502020/11/3江西省江西省20172017年度基本公共卫生服务项目内容年度基本公共卫生服务项目内容（2 2型糖尿病患者健康管理）型糖尿病患者健康管理）患者数按以下患病率测算：患者数按以下患病率测算：1818岁以上人口糖尿病患病率岁以上人口糖尿病患病率9.7%9.7%512020/11/31本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由

29、医生填写。每年的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。522020/11/33生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下

30、次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。532020/11/34辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者在上次

31、随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。542020/11/38此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意

32、，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。552020/11/310转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。562020/11/3572020/11/3