FMEA与RCA与护理持续质量管理发学会课件.ppt
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- FMEA RCA 护理 持续 质量管理 学会 课件
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1、一、失效模式与效应分析(一、失效模式与效应分析(FMEAFMEA)是什么?是什么?vFailure Modes and Effects Analysis(FMEA)Failure Modes and Effects Analysis(FMEA)vFMEAFMEA技术起源于技术起源于19501950年,首先由格鲁曼(年,首先由格鲁曼(GrummanGrumman)航空公)航空公司将司将FMEAFMEA的观念运用在飞机主操控系统的失效分析的观念运用在飞机主操控系统的失效分析v随后广泛运用在太空、航空、国防、汽车、机械、电子、造随后广泛运用在太空、航空、国防、汽车、机械、电子、造船、医疗服务等产业船
2、、医疗服务等产业v企业管理学界将企业管理学界将FMEAFMEA定位为一种理论与经验相结合的不良事定位为一种理论与经验相结合的不良事件的预测技术。件的预测技术。JCAHO在在2001年修改评鉴标准,年修改评鉴标准,指出医疗组织每年至少要有一指出医疗组织每年至少要有一次在高风险的服务流程中执行次在高风险的服务流程中执行风险评估;风险评估;风险评估方法中,风险评估方法中,“失效模式失效模式与效应分析与效应分析”是是JCAHO推荐医推荐医疗界运用的分析评估方法。疗界运用的分析评估方法。失效模式与效应分析(失效模式与效应分析(FMEA FMEA)v系统性、前瞻性的分析方法v确认和分析系统内可能存在的失效
3、模式,探讨潜在失效的原因及发生失效时对系统所造成的影响,并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案。v可以预防失效的发生,而不是等到失效发生造成不良后果才行动。二、如何应用二、如何应用FMEAFMEA分析影响护理质量分析影响护理质量的高危因素?的高危因素?FMEAFMEA指出流程中容易出错的环节指出流程中容易出错的环节ABC确认流程出现问题,集中给予干预FMEAFMEA评估以下几个问题评估以下几个问题v现有流程中的每个步骤是否合理?现有流程中的每个步骤是否合理?v失效模式(失效模式(what would go wrongwhat would go wrong)?v失效原因(失效原因(wha
4、t would the failure happen)?what would the failure happen)?v失效所造成的后果(失效所造成的后果(what would be the consequencess what would be the consequencess of each failureof each failure)FMEAFMEA的步骤的步骤v步骤一:定立主题步骤一:定立主题v步骤二:组成团队步骤二:组成团队v步骤三:画出流程步骤三:画出流程v步骤四:执行分析步骤四:执行分析v步骤五:计算步骤五:计算RPN(Risk Priority Number)RPN(Ris
5、k Priority Number)v步骤六:评估结果步骤六:评估结果v步骤七:计划和改善步骤七:计划和改善步骤一:定立主题步骤一:定立主题(选择流程选择流程)v选择一个高风险的流程进行风险评估选择一个高风险的流程进行风险评估v如果流程太复杂,则选择其中的一个子流程如果流程太复杂,则选择其中的一个子流程v可以在护理质量评价指标中进行选择可以在护理质量评价指标中进行选择护理质量的高风险流程护理质量的高风险流程v 用药物错误用药物错误v 高危药物外渗高危药物外渗v 输血反应输血反应v 护士发生锐器伤护士发生锐器伤v PICCPICC置管病人非计划拔置管病人非计划拔管管v 压疮的发生压疮的发生v 医
6、源性皮肤损伤医源性皮肤损伤v 失禁病人皮肤损伤失禁病人皮肤损伤v 患者跌倒患者跌倒v 患者走失患者走失v 患者误吸患者误吸/误食误食/窒息窒息v 运送患者意外事件的发运送患者意外事件的发生生v 患者足下垂、关节僵硬患者足下垂、关节僵硬v 跟腱挛缩及肌肉萎缩跟腱挛缩及肌肉萎缩v 深静脉血栓深静脉血栓ICUICU护理质量的高风险流程护理质量的高风险流程v呼吸机患者卧位的安全呼吸机患者卧位的安全vICUICU患者口腔院内感染患者口腔院内感染v安全固定人工气道安全固定人工气道v泌尿道插管相关泌尿道感染泌尿道插管相关泌尿道感染v血管导管相关性血流感染血管导管相关性血流感染v呼吸机相关性肺炎(呼吸机相关性
7、肺炎(VAPVAP)步骤二:组成团队步骤二:组成团队vFMEAFMEA编号:编号:v开始日期:开始日期:完成日期:完成日期:v小组成员:小组成员:1.2.3 4.1.2.3 4.v小组领导:小组领导:v是否所有受影响的部门都有代表参加:是是否所有受影响的部门都有代表参加:是/否否v是否团队成员代表不同的层次:是是否团队成员代表不同的层次:是/否否v谁负责记录和保存资料:谁负责记录和保存资料:步骤三:画出流程和步骤步骤三:画出流程和步骤v团队的人聚在一起将流程的所有步骤列出来团队的人聚在一起将流程的所有步骤列出来v将每个步骤编号,例如第一个步骤用将每个步骤编号,例如第一个步骤用1 1来表示来表示
8、v画出流程图,直观地将所有的步骤描绘出来画出流程图,直观地将所有的步骤描绘出来v注意:团队对所有列出的步骤要达成共识,确认这些步骤可注意:团队对所有列出的步骤要达成共识,确认这些步骤可以正确地描述整个流程以正确地描述整个流程步骤四:执行分析步骤四:执行分析团队一起列出失效模式和原因v对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式v然后针对每个列出的失效模式,找出所有可能的原因步骤五:计算步骤五:计算RPNRPNRPN(Risk Priority Number)RPN(Risk Priority Number)即危机值,包括三个维度:即危机值,包括三个维度:v发生的可能性(发生的可能性(Like
9、lihood of occurrenceLikelihood of occurrence)v被发现的可能性(被发现的可能性(Likelihood of detection Likelihood of detection)v严重性(严重性(severityseverity)每个维度在每个维度在1 1和和1010分之间选择一个数字代表其程度分之间选择一个数字代表其程度v发生的可能性:发生的可能性:1 1表示表示“不可能发生不可能发生”、而、而1010表示表示“发生的发生的可能性很大可能性很大”v被发现的可能性:被发现的可能性:1 1表示表示“被发现的概率很大被发现的概率很大”、而、而1010表示表
10、示“不可能被发现不可能被发现”v严重度:严重度:1 1表示表示“轻微伤害轻微伤害”、而、而1010表示表示”灾难性后果如死灾难性后果如死亡亡”计算每个失效模式的计算每个失效模式的RPN:RPN:三个维度的数值相乘即是三个维度的数值相乘即是RPNRPNvRPNRPN最低分是最低分是1 1分(分(1 11 11 1)v最高分数是最高分数是10001000分(分(101010101010)计算计算RPNRPN值的意义值的意义帮助团队找出需要优先注意的问题帮助团队找出需要优先注意的问题vRPNRPN值高的失效模式(环节)是流程中最需要改善的部分值高的失效模式(环节)是流程中最需要改善的部分vRPNRP
11、N值低的失效模式,即使完全去除,也可能不会影响整个值低的失效模式,即使完全去除,也可能不会影响整个流程,应该把它们列在最后考虑流程,应该把它们列在最后考虑能够帮助评估能够帮助评估“改善的程度改善的程度”v改善前后的改善前后的RPNRPN值比较,可以看到量化的持续质量改进。以值比较,可以看到量化的持续质量改进。以及是否达到预期目标?及是否达到预期目标?步骤六:评估结果步骤六:评估结果找出找出RPNRPN中排在前几位的失效模式,团队应该优先考虑改善中排在前几位的失效模式,团队应该优先考虑改善这些失效模式。这些失效模式。v高高RPNRPN失效模式是最需要改善的部分失效模式是最需要改善的部分v低低RP
12、NRPN失效模式,对流程的影响最小,应该把它们列在最后失效模式,对流程的影响最小,应该把它们列在最后考虑。考虑。步骤七:计划和改善步骤七:计划和改善v流程再设计:如何改变流程,以预防失效模式的发生流程再设计:如何改变流程,以预防失效模式的发生v分析和测试新流程:如果预防失效模式的策略成功了,如何分析和测试新流程:如果预防失效模式的策略成功了,如何执行新流程执行新流程v监测和追踪流程改善的效果监测和追踪流程改善的效果三、运用三、运用FMEAFMEA计算计算RPNRPN值,寻找影响值,寻找影响质量的高危因素质量的高危因素评估选择输液途径选择输液工具药物注射速度调节(一一)画出流程的各个步骤画出流程
13、的各个步骤v化疗药物的给药流程化疗药物的给药流程v1 2 3 4 51 2 3 4 5评估选择输液途径选择输液工具药物注射速度调节(二)列出各个步骤可能发生的失效模式(二)列出各个步骤可能发生的失效模式v化疗药物的给药流程化疗药物的给药流程v1 2 3 4 51 2 3 4 5药物刺激性评估失误输液途径选择错误输液工具选择错误静脉穿刺技术差发泡性化学药物给药顺序错误(三)失效模式编号(三)失效模式编号v1 A 1 A 药物刺激性评估失误药物刺激性评估失误v2 A 2 A 输液途径选择错误输液途径选择错误v3 A 3 A 输液工具选择错误输液工具选择错误v4 A 4 A 护士穿刺技术差护士穿刺技
14、术差v4 B 4 B 给药顺序错误给药顺序错误(四)计算每项失效模式的(四)计算每项失效模式的RPNRPN值值u例:例:2 A 2 A 输液途径选择错误输液途径选择错误u发生的可能性(发生的可能性(Occ)5分分v护士能力不足导致的选择错误护士能力不足导致的选择错误v病人不愿选择病人不愿选择u被发现的可能性(被发现的可能性(Det)5分分u严重度(严重度(Sev)8分分v高危药物一旦发生外渗,对病人的影响较严重高危药物一旦发生外渗,对病人的影响较严重uRPN值:值:558200分分失效模式失效模式OCCOCCDetDetSevSevRPNRPN药物刺激性评估失误药物刺激性评估失误6 68 88
15、 8384384输液途径选择错误输液途径选择错误5 55 58 8200200输液工具选择错误输液工具选择错误5 55 55 5200200护士静脉穿刺技术差护士静脉穿刺技术差5 54 47 7140140给药顺序错误给药顺序错误2 28 87 7112112TotalTotal10361036(五)影响化疗护理质量的高危(五)影响化疗护理质量的高危因素因素v护士评估药物能力不足护士评估药物能力不足 RPNRPN值为值为384384v输液途径选择失误输液途径选择失误 RPNRPN值为值为200200v输液工具选择失误输液工具选择失误 RPNRPN值为值为200200v护士穿刺技术不过关护士穿刺
16、技术不过关 RPNRPN值为值为140140v给药顺序不正确给药顺序不正确 RPNRPN值为值为112112(六)改进流程,保证护理质量(六)改进流程,保证护理质量的持续改进的持续改进n从系统和流程上改进质量从系统和流程上改进质量影响质量的影响质量的“三大柱子三大柱子”v人的因素:数量,能力人的因素:数量,能力v核心制度:查对制度,交接班制度,查房制度核心制度:查对制度,交接班制度,查房制度v专业标准:如专科指引等专业标准:如专科指引等改进质量改进质量v按专业标准培训护士按专业标准培训护士v护士按制度工作护士按制度工作v提供充分的指引提供充分的指引(七)提高化疗病人安全的改善(七)提高化疗病人
17、安全的改善措施措施n充分培训,提高护士对药物的认识v制定并落实详细的专科培训计划v制定新药使用流程n制定高危药物管理制度n制定高危药物使用指引v选择中心静脉输注高危药物v如果病人不愿意选择中心静脉,签订知情同意书n药物给药顺序指引(八)提高注射化疗药物的安全(八)提高注射化疗药物的安全性性v 评估流程评估流程失效模式失效模式Failure Failure modemode原因原因CausesCauses结果结果EffectsEffectsOCC Det Sev RPNOCC Det Sev RPN行动行动ACtionsACtions1A1A药物刺激药物刺激性评估失误性评估失误护士知识不护士知识
18、不足,对药物足,对药物不熟悉;新不熟悉;新使用的药物使用的药物没有选择没有选择合适的输合适的输液通道与液通道与器材器材6 8 8 3846 8 8 384对护士进行对护士进行持续、足够持续、足够的培训的培训(八)提高注射化疗药物的安全(八)提高注射化疗药物的安全性性v 选择输液途径流程选择输液途径流程失效模式失效模式Failure Failure modemode原因原因CausesCauses结果结果EffectsEffectsOCC Det Sev RPNOCC Det Sev RPN行动行动ACtionsACtions2A2A输液途径选输液途径选择错误择错误护士对药物不护士对药物不熟悉;
19、病人不熟悉;病人不愿选择愿选择PICCPICC高危药物高危药物容易发生容易发生外渗外渗5 5 8 2005 5 8 200足够的足够的培训;培训;充分的充分的知情同知情同意意(八)提高注射化疗药物的安全(八)提高注射化疗药物的安全性性v 选择输液工具流程选择输液工具流程失效模式失效模式Failure Failure modemode原因原因CausesCauses结果结果EffectsEffectsOCC Det Sev RPNOCC Det Sev RPN行动行动ACtionsACtions3A3A输液工具选输液工具选择错误择错误护士对药物护士对药物不熟悉;护不熟悉;护士对头皮针士对头皮针缺
20、点认识不缺点认识不足;病人不足;病人不愿选择愿选择PICCPICC高危药高危药物容易物容易发生外发生外渗渗5 5 8 2005 5 8 200足够的培训;足够的培训;高危药物做高危药物做到头皮针到头皮针“零容忍零容忍”;充分的知情充分的知情同意同意(八)提高注射化疗药物的安全(八)提高注射化疗药物的安全性性v药物注射流程药物注射流程失效模式失效模式Failure Failure modemode原因原因CausesCauses结果结果EffectsEffectsOCC Det Sev RPNOCC Det Sev RPN行动行动ACtionsACtions4A4A护士静脉护士静脉穿刺技术差穿刺
21、技术差新护士;病人新护士;病人血管条件差;血管条件差;重复穿刺重复穿刺增加并发增加并发症症5 4 7 1405 4 7 140足够的培训;足够的培训;早期评估;早期评估;早期置管早期置管4B4B给药顺序给药顺序错误错误护士对指引不护士对指引不熟悉熟悉发泡性药发泡性药物容易外物容易外渗渗2 8 7 1122 8 7 112指引清晰;指引清晰;足够的培训足够的培训(九)化疗安全质量改善结果(九)化疗安全质量改善结果追踪追踪失效模式失效模式OCCOCCDetDetSevSevRPNRPN药物刺激性评估失误药物刺激性评估失误3 38 88 8192192输液途径选择错误输液途径选择错误1 15 58
22、84040输液工具选择错误输液工具选择错误1 15 58 84040护士静脉穿刺技术差护士静脉穿刺技术差2 24 47 75656给药顺序错误给药顺序错误2 28 87 7112112TotalTotal440440RPN 降低(1036-440)/1036=58%四、根本原因分析(四、根本原因分析(RCARCA)在护理)在护理风险管理的应用风险管理的应用To Err is HumanTo Err is Humanv美国医学研究机构美国医学研究机构IOM(IOM(Institute of Medicine)于于19991999年年“To Err is Human”To Err is Human
23、”的报告中指出,错的报告中指出,错误往往是来自于不良的系统设计,作业流程及工作误往往是来自于不良的系统设计,作业流程及工作条件,促使工作人员出错或疏于发现错误。条件,促使工作人员出错或疏于发现错误。为何有医疗护理不良事件发生为何有医疗护理不良事件发生v医疗护理行为有“不确定性”的特点v医院有成本的考虑,人力不足,护理人员的工作负荷大v治疗工作的特点需要集中注意力,高度专业要求和长期处于紧张状态,导致护理人员工作压力大及心理负荷大。根本原因分析根本原因分析(ROOt Cause Analysis,RCARCA)vRCA是改善整个系统或过程,通过RCA的分析可了解造成失误的过程及原因,从而检讨及改
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