齿突骨折固定非融合课件.ppt

1、新鲜齿突骨折新鲜齿突骨折后路钉棒固定非融合技术后路钉棒固定非融合技术1背背 景景寰枢椎创伤增多原因寰枢椎创伤增多原因人口老龄化人口老龄化交通事故增多交通事故增多检查方法进步检查方法进步 从牵引、外固定到前、后路手术从融合固定到非融合固定2齿突骨折特点齿突骨折特点占所有颈椎骨折的占所有颈椎骨折的10-15%颈椎极度过伸或侧屈暴力颈椎极度过伸或侧屈暴力寰枢椎复合损伤寰枢椎复合损伤田纪伟,等.中国矫形外科杂志,2013,21(23):2362-2366.3高位颈髓压迫症状高位颈髓压迫症状枕颈部疼痛、旋转受限枕颈部疼痛、旋转受限四肢感觉或运动障碍四肢感觉或运动障碍步态不稳步态不稳呼吸骤停呼吸骤停4齿突

2、解剖齿突解剖尖韧带尖韧带十字韧带十字韧带（横韧带横韧带）翼状韧带翼状韧带5判断判断C0-1-2不稳方法不稳方法是否需要手术甚至融合固定？是否需要手术甚至融合固定？合并寰枢椎复合损伤需后路寰枢椎融合！合并寰枢椎复合损伤需后路寰枢椎融合！6Anderson&DAlonzo分型分型Anderson LD,DAlonzo RT.J Bone Joint Surg,1974,56(A):1663.以横韧带为标志以横韧带为标志7II型骨折亚型：型骨折亚型：Grauer分型分型或可外固定前路齿状突螺钉最佳适应证后路融合术更稳妥Grauer JN,et al.Spine J,2005,5(2):123-129

3、.以寰椎下缘为标志，以枢椎关节突损伤为切入点以寰椎下缘为标志，以枢椎关节突损伤为切入点8Grauer建议的治疗策略建议的治疗策略Grauer JN,et al.Spine J,2005,5(2):123-129.Type II fracture subtypeDescriptionTreatment guidelineType IAbove inferior aspect of C1 anterior archExternal immobilizationType IIBetween Type I and Type II fracturesAs noted below Type II ANon

4、displaced fractureExternal immobilization Type II BAnterior superior to posterior inferior and displaced transverse fracturesAnterior screw fixation Type II CAnterior inferior to posterior superior or comminuted fracturesPosterior atlantoaxial fusionType IIIIncluding at least one of the superior art

5、icular facets of C2External immobilization9不同外固定方式：不同外固定方式：依从性差、依从性差、骨折愈合率低骨折愈合率低软围软围费城费城密涅瓦密涅瓦骨牵骨牵HaloHalo10外固定评价外固定评价型为稳定性骨折，颈围保护即可型为稳定性骨折，颈围保护即可新鲜新鲜型，应用型，应用Halo-vest，骨折愈合，骨折愈合率浮动在率浮动在35%-85%之间之间型骨折不伴寰枢椎不稳或寰枢椎复型骨折不伴寰枢椎不稳或寰枢椎复合损伤，颈围或合损伤，颈围或Halo-vest型骨折若存在移位，后路寰枢椎融型骨折若存在移位，后路寰枢椎融合术最稳妥合术最稳妥Sime D,et

6、al.ANZ J Surg,2014,84(5):320-325.11前路手术方式前路手术方式前路主流术式前路主流术式保留保留C1/2C1/2活动度活动度C1/2C1/2活动度完全丧失活动度完全丧失12前路齿突螺钉固定前路齿突螺钉固定优势：保留寰枢关节的旋转功能优势：保留寰枢关节的旋转功能 属于属于“非融合技术非融合技术”缺点：看似缺点：看似“操作简单操作简单”术前复位要求高术前复位要求高 术中电透次数多术中电透次数多 并非所有并非所有型、浅型、浅型骨折皆适用型骨折皆适用 13骨折不愈合骨折不愈合（高达（高达20%）螺钉位置不佳、断裂、松动、脱出等螺钉位置不佳、断裂、松动、脱出等C2/3融合融

7、合神经血管损伤等神经血管损伤等手术并发症14前路齿突螺钉固定前路齿突螺钉固定是是“不伴寰枢椎不稳的、新鲜的不伴寰枢椎不稳的、新鲜的型骨折型骨折”金标准吗？金标准吗？禁忌症禁忌症 年幼及齿突较细小者年幼及齿突较细小者短颈畸形短颈畸形颈椎僵直颈椎僵直严重骨质疏松严重骨质疏松伴有上颈椎其他骨折伴有上颈椎其他骨折 刘少喻,等.中华骨科杂志,2003,23(10):595-598.15前路齿突螺钉固定前路齿突螺钉固定是是“不伴寰枢椎不稳的、新鲜的不伴寰枢椎不稳的、新鲜的型骨折型骨折”金标准吗？金标准吗？禁忌症禁忌症根据根据Grauer建议：建议：考虑骨折线方向、粉碎程度考虑骨折线方向、粉碎程度再补充：陈

8、旧性骨折或不愈合皆需后路融合术再补充：陈旧性骨折或不愈合皆需后路融合术 Grauer JN,et al.Spine J,2005,5(2):123-129.16前路齿突螺钉固定前路齿突螺钉固定最佳适应证最佳适应证根据根据Grauer建议：建议：部分部分新鲜新鲜BB型型骨折骨折 Grauer JN,et al.Spine J,2005,5(2):123-129.17后路融合固定技术后路融合固定技术BrooksGallieMagerlHarms18Harms技术技术19后路融合固定技术后路融合固定技术优势：手术视野开阔、内固定强度高优势：手术视野开阔、内固定强度高劣势：丧失劣势：丧失C1/2C1/

9、2旋转（占颈椎旋转（占颈椎40-60%40-60%）适应证：适应证：CC型骨折型骨折 移位严重或不能复位的移位严重或不能复位的BB型骨折型骨折 病理性骨折病理性骨折 陈旧性骨折、骨折不愈合陈旧性骨折、骨折不愈合 前路齿突螺钉固定失败前路齿突螺钉固定失败 Steltzlen C,et al.Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(5):615-623.20初步尝试应用初步尝试应用“后路寰枢椎椎弓根螺钉后路寰枢椎椎弓根螺钉复位固定非融合技术复位固定非融合技术”治疗新鲜治疗新鲜型齿突骨折型齿突骨折提高骨折愈合率，改善寰枢椎术后活动度提高骨折愈合率，改善寰枢椎术后活动度目目

10、 的的21选取选取2013年年6月至月至2014年年6月因车祸伤收治的月因车祸伤收治的2例、例、男性、男性、型齿突骨折患者型齿突骨折患者以颈痛和颈椎活动受限为主，无明显脊髓压迫症以颈痛和颈椎活动受限为主，无明显脊髓压迫症状状术前均行颅骨牵引术前均行颅骨牵引1周以内在全麻下行周以内在全麻下行期后路寰枢椎钉棒固定，期后路寰枢椎钉棒固定，置钉过程顺利，并不植骨置钉过程顺利，并不植骨6月至月至1年后年后期手术取出内固定期手术取出内固定方方 法法22PreOp=3D-CT Post:3D-CT PostOp:9MPosterior reduction and temporary fixation典型病例

11、典型病例李*，男，36岁CASE 123张*，男，40岁 B.齿状突骨性愈合 51例PreOp=3D-CT PostOp:12MPosterior reduction and temporary fixation典型病例典型病例张*，男，42岁CASE 224讨讨 论论基于寰枢椎椎弓根螺钉固定技术基于寰枢椎椎弓根螺钉固定技术后路暴露充分，看似后路暴露充分，看似“置钉难度大置钉难度大”钉棒系统稳定性好，初始力学强度更高，最终骨折钉棒系统稳定性好，初始力学强度更高，最终骨折愈合率高愈合率高不必过分强调术前复位，术中提拉复位，可实现解不必过分强调术前复位，术中提拉复位，可实现解剖复位剖复位改打椎板螺

12、钉的灵活性改打椎板螺钉的灵活性二期拆除内固定后，保留或恢复了寰枢椎旋转功能二期拆除内固定后，保留或恢复了寰枢椎旋转功能二期拆除内固定时，若直视下寰枢关节不稳或未达二期拆除内固定时，若直视下寰枢关节不稳或未达骨性愈合，可继续连接钉棒或植骨融合骨性愈合，可继续连接钉棒或植骨融合齿突骨折后路钉棒复位固定非融合技术齿突骨折后路钉棒复位固定非融合技术(Posterior reduction and temporary fixation)25文献回顾（一）文献回顾（一）262728 倪斌等对倪斌等对2006年至年至2012年，共计年，共计22名患者，名患者，年龄年龄40.211.3岁，岁，5例例B型、型、

13、12例例C型，型，5例例型，平均随访型，平均随访41.826.8月，术后月，术后6月除月除1例未达例未达骨性愈合而继续后路固定外，其余骨性愈合而继续后路固定外，其余21例均拆除钉例均拆除钉棒，平均拆除时间为棒，平均拆除时间为4.11.0月。术后月。术后6月月21名达名达到骨性愈合的患者的颈痛到骨性愈合的患者的颈痛VAS评分、颈部强直、评分、颈部强直、ASIA损伤评分、损伤评分、NDI评分以及患者满意度等都明评分以及患者满意度等都明显地较术前改善。患者术后显地较术前改善。患者术后C1-C2的屈伸达到的屈伸达到4.81.6，旋转可达，旋转可达25.75.5。文献回顾（二）文献回顾（二）29文献回顾

14、（三）文献回顾（三）30 陈其昕等报道陈其昕等报道13名患者，年龄名患者，年龄40.013.1岁，皆岁，皆为为C型新鲜骨折，术前型新鲜骨折，术前13.26.2天，不含天，不含型齿突型齿突骨折。共计骨折。共计52枚螺钉均成功植入枚螺钉均成功植入C1-C2椎弓根，平均椎弓根，平均随访随访14.24.5月，至月，至9.22.8月达骨折愈合后拆除螺月达骨折愈合后拆除螺钉。在拆除钉。在拆除1月后颈椎轴向旋转为月后颈椎轴向旋转为116.525.8，以，以正常人群对比，颈椎轴向旋转降低不足正常人群对比，颈椎轴向旋转降低不足20%，效果，效果优于后路融合术后减低优于后路融合术后减低55%或前路齿突螺钉固定后或

15、前路齿突螺钉固定后减低减低30%。寰枢关节旋转。寰枢关节旋转34.222.0，保留了大约，保留了大约30%颈椎旋转功能，与经前路齿突固定的效果大致颈椎旋转功能，与经前路齿突固定的效果大致相当。相当。313233Posterior reduction and temporary fixation骨折愈合率骨折愈合率文献中报道文献中报道Halo-vest治疗治疗型骨折的愈合型骨折的愈合率为率为35%-85%前路齿突螺钉治疗前路齿突螺钉治疗型骨折的平均愈合率型骨折的平均愈合率约为约为80%Dean Q,et al.Spinal Cord,2010,48(2):174-177.上述所有临床病例上述所有

16、临床病例报道骨折愈合率接近报道骨折愈合率接近100%34Posterior reduction and temporary fixation适应证适应证相对适应证相对适应证 非合并横韧带断裂的非合并横韧带断裂的型、型、型齿突骨折型齿突骨折最佳适应证最佳适应证 新鲜的新鲜的C型骨折和牵引复位不佳、难以行前路型骨折和牵引复位不佳、难以行前路螺钉固定的螺钉固定的B型骨折型骨折陈旧性陈旧性型骨折、伴有寰枢关节脱位、伴有寰枢型骨折、伴有寰枢关节脱位、伴有寰枢椎复合损伤以及脊髓损伤，应尽量行后路融合术椎复合损伤以及脊髓损伤，应尽量行后路融合术型齿突骨折可首先考虑外固定型齿突骨折可首先考虑外固定王雪鹏,梁 鹤,田纪伟.中华骨科杂志,2015,35(5):581-585.35齿突骨折后路钉棒复位固定非融合技术齿突骨折后路钉棒复位固定非融合技术(Posterior reduction and temporary fixation)基于寰枢椎椎弓根螺钉固定技术基于寰枢椎椎弓根螺钉固定技术二期拆除内固定，保留寰枢椎旋转功能，二期拆除内固定，保留寰枢椎旋转功能，骨折愈合率高骨折愈合率高适于非合并横韧带断裂的适于非合并横韧带断裂的型、型、型新鲜型新鲜的齿突骨折的齿突骨折总总 结结36谢谢 谢谢37