鼻咽癌分期解读课件.ppt

1、鼻咽癌分期修订工作背景n 1943年，法国年，法国Pierre Denoix提出恶性肿瘤提出恶性肿瘤TNM分期系统分期系统n 临床分期的目的临床分期的目的n 指导治疗指导治疗n 预测预后预测预后n 评价疗效评价疗效n 学术交流学术交流解读内容n 本次分期的工作进程本次分期的工作进程n 新分期的内容新分期的内容n 难点分析难点分析国内外分期工作的历史n 国内分期历史国内分期历史n1959天津天津n1965上海上海n1979长沙长沙n1992福州福州n 国外分期历史国外分期历史n19761987何氏何氏n1988UICC/AJCC(第第4版）版）n1997UICC/AJCC(第第5版）版）n200

2、2UICC/AJCC(第第6版）版）两种分期主要存在的问题n 是以是以CT影像为分期基础的，与影像为分期基础的，与MRI相比，相比，CT对软组织分辨率较低，对软组织分辨率较低，无法准确地显示肿瘤部位、范围、浸润深度无法准确地显示肿瘤部位、范围、浸润深度n 解剖结构界限定义不清晰、侵犯的诊断标准不统一解剖结构界限定义不清晰、侵犯的诊断标准不统一鼻咽癌分期的缺陷n 部分解剖结构和分界定义模糊部分解剖结构和分界定义模糊n 鼻腔鼻腔n 咀嚼肌间隙、颞下窝咀嚼肌间隙、颞下窝n 各解剖结构侵犯的诊断标准不明确各解剖结构侵犯的诊断标准不明确n 颈动脉鞘区饱满和占据颈动脉鞘区饱满和占据n 咽后淋巴结的归属咽后

3、淋巴结的归属n 淋巴结活动、固定等淋巴结活动、固定等影像学诊断技术进展n MRI更清楚显示肿瘤部位、浸润范围和转移淋巴结更清楚显示肿瘤部位、浸润范围和转移淋巴结n 鼻咽周围软组织受侵的检出率提高鼻咽周围软组织受侵的检出率提高2035n 颅底骨质侵犯提高颅底骨质侵犯提高1720n 颅内受侵的检出率提高颅内受侵的检出率提高17n 咽旁间隙侵犯的检出率提高咽旁间隙侵犯的检出率提高17n 国内多个研究表明，国内多个研究表明，MRI可使可使30%以上的临床分期发生改变以上的临床分期发生改变治疗技术的进展n 5年年OS由由50%提高到提高到70%，影响分期的预后因素发生了变化，影响分期的预后因素发生了变化

4、n 对鼻咽癌的生物学行为进一步的认识对鼻咽癌的生物学行为进一步的认识n 治疗策略的改变尤其是放化疗的联合应用治疗策略的改变尤其是放化疗的联合应用萌 动n 2006年年10月南京全国鼻咽癌学术会议提出了修订月南京全国鼻咽癌学术会议提出了修订92分期的建议分期的建议n 在我国在我国 92分期的基础上作出修订？分期的基础上作出修订？n 直接引用直接引用UICC分期标准？分期标准？初 识n 2007年年10月，由中华医学会放射肿瘤治疗学分会鼻咽癌学组主办的月，由中华医学会放射肿瘤治疗学分会鼻咽癌学组主办的鼻咽癌临床分期研讨会在武夷山召开鼻咽癌临床分期研讨会在武夷山召开n 全国各地鼻咽癌临床诊疗专家，广

5、州、北京、福州三地的全国各地鼻咽癌临床诊疗专家，广州、北京、福州三地的MR影像学专家影像学专家参会参会n 会议就开展鼻咽癌临床分期多中心协作达成了共识会议就开展鼻咽癌临床分期多中心协作达成了共识共 识n 92 分期和分期和UICC分期均非完美的分期标准，需要前瞻性研究统一标准，分期均非完美的分期标准，需要前瞻性研究统一标准，反复验证，不断修改完善反复验证，不断修改完善n 鼻咽癌为中国特有瘤种，病例数居世界首位，病理类型绝大数为未角化鼻咽癌为中国特有瘤种，病例数居世界首位，病理类型绝大数为未角化型癌（型癌（2003年年WHO鼻咽癌病理分类），与西方国家有着较大差别鼻咽癌病理分类），与西方国家有着

6、较大差别n 应该以我国病例资料为基础的，修订出国际上认可的鼻咽癌临床分期方应该以我国病例资料为基础的，修订出国际上认可的鼻咽癌临床分期方案案启 动08年启动以年启动以MRI影像学为基础，根据国内外研究结影像学为基础，根据国内外研究结果，对鼻咽癌果，对鼻咽癌 92 分期进行修订工作分期进行修订工作n 筹建中国鼻咽癌临床分期工作委员会筹建中国鼻咽癌临床分期工作委员会n 中华医学会放射肿瘤分会鼻咽癌组中华医学会放射肿瘤分会鼻咽癌组n 中国抗癌协会肿瘤放疗专业委员会中国抗癌协会肿瘤放疗专业委员会n 中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会n 草拟鼻咽癌草拟鼻咽癌2008分期方案分期方案

7、n 开展国内前瞻性多中心研究，为进一步修订提供科学依据开展国内前瞻性多中心研究，为进一步修订提供科学依据n验证方案修订的合理性验证方案修订的合理性n解决和回答存在的问题解决和回答存在的问题委员会职责n 保证鼻咽癌分期工作的连续性保证鼻咽癌分期工作的连续性n 以循证医学为依据，专家集体讨论为基础开展前瞻性、开放性的多中以循证医学为依据，专家集体讨论为基础开展前瞻性、开放性的多中心协作心协作n 不断修订和完善鼻咽癌分期标准不断修订和完善鼻咽癌分期标准n 定期在中华放射肿瘤学杂志发布研究结果定期在中华放射肿瘤学杂志发布研究结果决 策n 08.12.26成立暨召开第一次会议成立暨召开第一次会议n 讨论

8、讨论“分期手段、修订要点、修订依据分期手段、修订要点、修订依据”n 修订产生修订产生“鼻咽癌鼻咽癌2008分期分期”分期手段n 将将MRI作为鼻咽癌作为鼻咽癌T、N分期的基本手段和依据分期的基本手段和依据n确立确立MRI扫描规范扫描规范n规范扫描范围和方法规范扫描范围和方法n确保确保MRI诊断的质量诊断的质量n采用统一的采用统一的MRI报告模板报告模板n M分期方面分期方面n胸部平片胸部平片/CT、骨扫描、腹部、骨扫描、腹部B超作为常规检查超作为常规检查n PET/CT诊断远处转移明显好于其他检查手段，但由于诊断远处转移明显好于其他检查手段，但由于价格高昂，目前尚不能作为常规检查价格高昂，目前

9、尚不能作为常规检查T分期要点n 确定确定MRI作为分期基本手段作为分期基本手段n 咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙为咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙为T2n 颅神经侵犯为颅神经侵犯为T4n T分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、颞下窝、眼眶和颈分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、颞下窝、眼眶和颈椎等因素椎等因素n 咀嚼肌间隙替代颞下窝咀嚼肌间隙替代颞下窝N分期要点n 咽后淋巴结定义为咽后淋巴结定义为N1an N分期基于分期基于MRI及及RTOG（2006年版）颈部淋巴结分区标准取代原先年版）颈部淋巴结分区标准取代原先的上下颈分区法的上下颈分区法n 删除淋巴结活动度因素删

10、除淋巴结活动度因素n 淋巴结分期因素：部位、大小、侧数、包膜外侵犯淋巴结分期因素：部位、大小、侧数、包膜外侵犯T分期T1 局限于鼻咽局限于鼻咽T2 侵犯至鼻腔、口咽、咽旁间隙侵犯至鼻腔、口咽、咽旁间隙T3 侵犯颅底、翼内肌侵犯颅底、翼内肌T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）脑膜等）N分期N0 影像学检查及体检无淋巴结转移影像学检查及体检无淋巴结转移N1a 咽后淋巴结转移咽后淋巴结转移N1b 单侧单侧b、a区转移淋巴结且直径区转移淋巴结且直径3CMN2 双侧双侧b、a区转移淋巴结；或直径区转移淋巴结；或

11、直径3CM；或淋巴结或淋巴结包膜外侵犯包膜外侵犯N3 、b区转移淋巴结区转移淋巴结M分期M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移（包括颈部以下淋巴结转移）有远处转移（包括颈部以下淋巴结转移）#N3行胸部行胸部CT检查以排除纵膈淋巴结和肺转移检查以排除纵膈淋巴结和肺转移临床分期 期期 T1N0M0 期期 T1N1a-1bM0,T2N0-1bM0 期期 T1-2N2M0,T3N0-2M0a期期 T1-3N3M0,T4N0-3M0b期期 任何任何T、任何、任何N、M1咽颅底筋膜n 起于翼内板后缘；起于翼内板后缘；n 包绕腭帆提肌后内方，包绕腭帆提肌后内方，绕行于咽鼓管软骨，向绕行于咽鼓管软骨，向后

12、延伸至颈动脉孔前方；后延伸至颈动脉孔前方；n 走行于咽后壁、椎前肌走行于咽后壁、椎前肌前方。前方。横断面与矢状面标本图与示意图咀嚼肌间隙n 颞窝被颧弓分为颞上窝和颞下窝颞窝被颧弓分为颞上窝和颞下窝n 颞下窝：又称咀嚼肌间隙固有部分，鼻咽癌分期中的咀嚼颞下窝：又称咀嚼肌间隙固有部分，鼻咽癌分期中的咀嚼肌间隙特指其固有部分肌间隙特指其固有部分n“颞下窝颞下窝”已被已被“咀嚼肌间隙咀嚼肌间隙”所替代所替代n 颞下窝为咀嚼肌间隙的固有部分颞下窝为咀嚼肌间隙的固有部分,内含翼内肌、翼外肌、内含翼内肌、翼外肌、咬肌及颞肌下部、下颌神经及分支和腭静脉丛等血管咬肌及颞肌下部、下颌神经及分支和腭静脉丛等血管咀嚼

13、肌间隙n 简明界限简明界限 前界：与上颌后脂肪间隙相邻前界：与上颌后脂肪间隙相邻 后界：为覆盖翼内外肌后面的颈后界：为覆盖翼内外肌后面的颈 深筋膜的浅层。深筋膜的浅层。内界：翼突外板和翼内肌内侧缘内界：翼突外板和翼内肌内侧缘 外界：咬肌和下颌骨升支外界：咬肌和下颌骨升支 上界：颧弓上界：颧弓平平面面颅底定义n：包括翼突内外板、翼突基底部、蝶骨基底部、岩尖、斜坡、蝶骨大：包括翼突内外板、翼突基底部、蝶骨基底部、岩尖、斜坡、蝶骨大翼、破裂孔、颈静脉孔和舌下神经管等结构翼、破裂孔、颈静脉孔和舌下神经管等结构n 蝶骨大翼蝶骨大翼n 包含有圆孔、卵圆孔、棘孔的结构构成破裂孔的前外侧壁包含有圆孔、卵圆孔、

14、棘孔的结构构成破裂孔的前外侧壁鼻腔定义上颌窦后壁连线上颌窦后壁连线口咽定义超过超过C2下缘平面下缘平面喉咽定义超过超过C3下缘平面下缘平面影像学颈部淋巴结分区标准n 2003年发表的颈部淋巴结阴性、基于年发表的颈部淋巴结阴性、基于CT影像的颈部淋巴结分区标准影像的颈部淋巴结分区标准n RTOG2006版版N+为基础增加为基础增加a和和bn 颈部淋巴结分区的确定颈部淋巴结分区的确定n 2006年发表的年发表的DAHANCA、EORTC、GORTEC、NCIC、RTOG关于颈部关于颈部淋巴结阳性时的颈部淋巴结分区定义淋巴结阳性时的颈部淋巴结分区定义咽后淋巴结（RP）n 上：颅底上：颅底n 下：舌骨

15、体上缘下：舌骨体上缘n 前：咽粘膜下间隙前：咽粘膜下间隙n 后：椎前肌（头长肌、颈长肌）后：椎前肌（头长肌、颈长肌）n 外：颈内动脉内侧缘外：颈内动脉内侧缘n 内：中线内：中线Level Ian 上：下颌骨下缘平面、颏舌肌上：下颌骨下缘平面、颏舌肌n 下：舌骨体上缘（切线平面）下：舌骨体上缘（切线平面）n 前：下颌骨联合、颈阔肌前：下颌骨联合、颈阔肌n 后：舌骨体后：舌骨体n 外：二腹肌前腹内侧缘外：二腹肌前腹内侧缘n 内：中线结构内：中线结构Level Ibn 上：下颌舌骨肌、颌下腺上缘上：下颌舌骨肌、颌下腺上缘n 下：舌骨体中间层面下：舌骨体中间层面n 前：下颌骨联合、颈阔肌前：下颌骨联合

16、、颈阔肌n 后：颌下腺后缘后：颌下腺后缘n 外：下颌骨内、下缘、颈阔肌、外：下颌骨内、下缘、颈阔肌、皮肤皮肤n 内：二腹肌前腹外侧缘内：二腹肌前腹外侧缘Level IIan 上：上：C1横突下缘横突下缘n 下：舌骨体下缘下：舌骨体下缘n 前：下颌下腺后缘、颈内动脉前：下颌下腺后缘、颈内动脉前缘、二腹肌后腹后缘前缘、二腹肌后腹后缘n 后：颈内静脉后缘后：颈内静脉后缘n 外：胸锁乳突肌内侧缘外：胸锁乳突肌内侧缘n 内：颈内动脉内侧缘内：颈内动脉内侧缘Level IIbn 上：上：C1横突下缘横突下缘n 下：舌骨体下缘下：舌骨体下缘n 前：颈内静脉后缘前：颈内静脉后缘n 后：胸锁乳突肌后缘后：胸锁乳

17、突肌后缘n 外：胸锁乳突肌内侧缘外：胸锁乳突肌内侧缘n 内：椎旁肌肉（肩胛提肌）内：椎旁肌肉（肩胛提肌）Level IIIn 上：舌骨体下缘上：舌骨体下缘n 下：环状软骨下缘下：环状软骨下缘n 前：胸锁乳突肌前缘、肩胛舌前：胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌后外侧缘骨肌后外侧缘n 后：胸锁乳突肌后缘后：胸锁乳突肌后缘n 外：胸锁乳突肌内侧缘外：胸锁乳突肌内侧缘n 内：颈内动脉内侧缘、椎旁肌内：颈内动脉内侧缘、椎旁肌（斜角肌）（斜角肌）Level IVn 上：环状软骨下缘上：环状软骨下缘n 下：胸锁关节、锁骨上缘下：胸锁关节、锁骨上缘n 前：胸锁乳突肌前内缘前：胸锁乳突肌前内缘n 后：胸锁乳突肌后缘后：

18、胸锁乳突肌后缘n 外：胸锁乳突肌内侧缘外：胸锁乳突肌内侧缘n 内：颈总动脉内侧缘、椎旁肌内：颈总动脉内侧缘、椎旁肌（斜角肌）（斜角肌）Level Van 上：舌骨体上缘上：舌骨体上缘n 下：环状软骨下缘下：环状软骨下缘n 前：胸锁乳突肌后缘前：胸锁乳突肌后缘n 后：斜方肌前外缘后：斜方肌前外缘n 外：颈阔肌、皮肤外：颈阔肌、皮肤n 内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）夹肌）Level Vbn 上：环状软骨下缘上：环状软骨下缘n 下：锁骨上缘下：锁骨上缘n 前：胸锁乳突肌后缘、皮肤、锁骨前：胸锁乳突肌后缘、皮肤、锁骨n 后：斜方肌前外缘、后斜角肌前缘后：斜方肌前外缘、后斜角

19、肌前缘n 外：颈阔肌、皮肤、后斜角肌外侧缘外：颈阔肌、皮肤、后斜角肌外侧缘n 内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）、内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）、甲状腺或气管甲状腺或气管颈淋巴结诊断标准n 横断面图像上淋巴结最小径横断面图像上淋巴结最小径10mmn 中央坏死，或环形强化中央坏死，或环形强化n 同一高危区域同一高危区域3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径8mmn 高危区定义：高危区定义：N0者，者，II区；区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区者，转移淋巴结所在区的下一区n 淋巴结包膜外侵犯淋巴结包膜外侵犯n 咽后淋巴结：最小径咽后淋巴结：最小径5mm淋巴结中

20、心坏死或环状增强淋巴结包膜外侵犯征象边缘不整边缘粗细不一毛刺淋巴结包膜外侵犯征象不规则强化不规则强化淋巴结包膜外侵犯征象融合及外侵融合或侵及邻近结构淋巴结包膜外侵犯征象周围脂肪模糊或消失周围脂肪模糊特别提示n 影像学上诊断颈部转移淋巴结的标准是采用最大横断面上淋巴结的最影像学上诊断颈部转移淋巴结的标准是采用最大横断面上淋巴结的最小径小径10mmn N分期采用的标准：淋巴结的临床疗效评价通常采用分期采用的标准：淋巴结的临床疗效评价通常采用WHO和和RECIST的标准，在影像学最大横断面上的最大径的标准，在影像学最大横断面上的最大径n 即：首先确定是否诊断为转移性淋巴结，确定是转移淋巴结者，再依即

21、：首先确定是否诊断为转移性淋巴结，确定是转移淋巴结者，再依据其大小予以分期据其大小予以分期新分期特点总结n 以磁共振检查为分期依据以磁共振检查为分期依据n 颈动脉鞘区不再为颈动脉鞘区不再为T3n 翼内肌为翼内肌为T3n 用咀嚼肌间隙取代颞下窝用咀嚼肌间隙取代颞下窝n 颅神经损伤、副鼻窦侵犯为颅神经损伤、副鼻窦侵犯为T4n 咽后淋巴结为咽后淋巴结为N1an 双侧淋巴结为双侧淋巴结为N2n 淋巴结包膜侵犯为淋巴结包膜侵犯为N2关于08分期n 鼻咽癌鼻咽癌08分期是一种新的尝试分期是一种新的尝试n 是集体智慧的结晶是集体智慧的结晶n 是权威机构的认证是权威机构的认证n 是循证医学和特色经验的统一是循

22、证医学和特色经验的统一n 是不断自我发展的体系是不断自我发展的体系后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field