高血压诊治过程中应关注血糖和血脂代谢问题1课件.ppt

1、高血压诊治过程中应关注血糖和血脂代谢问题文档ppt糖代谢紊乱：糖代谢紊乱：糖尿病糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗糖耐量受损糖耐量受损空腹血糖受损空腹血糖受损高血压脂代谢紊乱：脂代谢紊乱：总胆固醇总胆固醇低密度脂蛋白低密度脂蛋白高密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三脂甘油三脂2007 ESH/ESC 高血压指南.J Hypertens 2007;25(6):1105-87.韩亚玲.心血管系统疾病鉴别诊断学M.北京:人民军医出版.2005:783.高血压+血脂异常高血压+高胆固醇高血压+糖代谢异常高血压+糖尿病高血压+血脂异常+糖代谢异常Consider study,19th Great Wall Intern

2、ational Congress of Cardiology彭健.中国实用内科杂志 2002;22(4):202-4.Goode GK,et al.Lancet 1995;345(8946):362-4.1020%3050%高达高达7070的高血压患者的高血压患者合并糖代谢异常合并糖代谢异常（e.g.e.g.糖尿病、糖耐量受损糖尿病、糖耐量受损和空腹血糖受损）和空腹血糖受损）高血压患者常伴有糖代谢紊乱高血压患者常伴有糖代谢紊乱 高血压患者发生高血压患者发生2 2型糖尿病几率大概是血压正常者的型糖尿病几率大概是血压正常者的2.52.5倍倍 治疗过程中每年约有治疗过程中每年约有2 2的高血压患者会

3、新发糖尿病的高血压患者会新发糖尿病沈潞华中国全科医学 2006;16:1383-1384何秉贤.中华高血压杂志 2006;14(11):858.Sowers JR,et al.Hypertension 2001;37:1053-1059.高血压高血压Julius S,et al:JAMA.1990;264:354-358高血压研究中的新发糖尿病高血压研究中的新发糖尿病ACEI,ARB vs ACEI,ARB vs 传统药物传统药物LIFE *CAPPP NS *ALLHAT *CCB vs CCB vs 传统药物传统药物NORDIL NS INSIGHT 0.023ALLHAT NS *INV

4、EST 0.004ARB vs CCBARB vs CCBVALUE *0.5 1 2利于新药利于新药利于传统药物利于传统药物(*p=0.001)Opie LH.J Hypertension.2004;22;1453020406080100普通人群IGT2型糖尿病高胆固醇血症高甘油三脂血症低HDL-C高尿酸血症高血压胰岛素抵抗发病率胰岛素抵抗发病率 (%)(%)Adapted from Bonora E,et al.Diabetes 1998;47:16431649.n=888;年龄 40-79 岁正常人群正常人群的的4 48 8倍倍使高血压人群的使高血压人群的CVDCVD风险增加风险增加2

5、2倍倍正常人群正常人群的的2 24 4倍倍高血压合并糖脂代谢紊乱的危害高血压合并糖脂代谢紊乱的危害高血压和糖尿病对高血压和糖尿病对心血管风险的乘积效应心血管风险的乘积效应总胆固醇和LDL升高冠心病冠心病缺血性卒中缺血性卒中糖尿病糖尿病高血压高血压心血管风险心血管风险American Diabetes Association.Diabetes Care 2004;27(Suppl 1)：S65-S67.Cushman WC,et al.J Clin Hypertens(Greenwich)2002:4:393-404.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志 2007;35(5):390-40

6、9.10090807060504030无事件生存率无事件生存率(%)事件发生时间事件发生时间(年年)03691215高血压患者中新发糖尿病与既往糖尿病患者心血管事高血压患者中新发糖尿病与既往糖尿病患者心血管事件危险相同，是无糖尿病者的件危险相同，是无糖尿病者的3倍倍Verdecchia P et al.Hypertension.2004;43:963969非糖尿病患者非糖尿病患者新发糖尿病患者新发糖尿病患者既往已患糖尿病既往已患糖尿病患者患者新发或既往已知患糖尿病患者心血管事件的发生率是非糖尿病患者的新发或既往已知患糖尿病患者心血管事件的发生率是非糖尿病患者的3 3倍。倍。内皮功能异常/微量白

7、蛋白尿高血压患者常伴有糖脂代谢紊乱胰岛素抵抗:2型糖尿病与CVD 之间的桥梁1093/eurheartj/eht1511%SCORE5%应重视高血压患者糖脂代谢紊乱的控制有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等Number at riskLDL-C 80(2.(100 mg/dL)LDL-C 100(2.5%SCORE评分50%8mmol/L(70 mg/dL)和/或LDL-C下降50%5Laakso M.低危：（10年危险性5）2010中国高血压防治指南胰岛素抵抗与众多 CVD 风险因素密切相关3 代谢综合征高血压患

8、者常伴有糖脂代谢紊乱高血压患者常伴有糖脂代谢紊乱糖脂代谢紊乱显著增加高血压患者糖脂代谢紊乱显著增加高血压患者的心血管风险的心血管风险因此，改善糖脂代谢紊乱应作为因此，改善糖脂代谢紊乱应作为高血压治疗的关注要点之一高血压治疗的关注要点之一l 高血压伴糖脂代谢紊乱的流行病学高血压伴糖脂代谢紊乱的流行病学l 高血压伴糖脂代谢在指南中的地位高血压伴糖脂代谢在指南中的地位l 高血压伴糖脂代谢的治疗策略高血压伴糖脂代谢的治疗策略20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南心血管危险分层心血管危险分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP

9、9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史2013 ESH/ESC指南更加重视心血管危险因素对评估整体心血管风险的意义European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151心血管危险因素 2007年中国血脂指南年中国血脂指南 2007年中国血脂指南年中国血脂指南 2007年中国血脂指南年中国血脂指南European Heart Journal 2011;32:17691818Sowers

10、 JR,et al.LDL-C 160(4.1%SCORE评分50%2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述l 高血压伴糖脂代谢紊乱的流行病学高血压伴糖脂代谢紊乱的流行病学l 高血压伴糖脂代谢在指南中的地位高血压伴糖脂代谢在指南中的地位l 高血压伴糖脂代谢的治疗策略高血压伴糖脂代谢的治疗策略n 加重低血糖反应加重低血糖反应糖尿病患者胰岛素治疗血糖降低代偿性肝糖原分解血糖恢复正常加重低血糖反应抑制n 血脂异常血脂异常抑制脂肪分解影响脂代谢血脂异常1.降低SNS活性2.增加脂联素改善胰岛素抵抗ARBARB阻断RAS系统增加胰岛B细胞数量改善糖代谢改善糖代谢减少脂质形成，抑制脂肪细胞分化增加局

11、部组织血流量促进脂肪分解增加脂联素改善血脂代谢改善血脂代谢Circulation 2004;109(17):2054-2057.山东医药 2008;48(32):148-9.Endocrinology 2004;145(1):169-174.Am J Hypertens 1996;9:1013-17.Metabolism 2006;55:478-88.Diabetes 2004;53:989-97.促进脂肪酸氧化糖尿病患者SBP160mmHg需强制开始治疗，强烈推荐当SBP140mmHg时也需开始治疗建议糖尿病患者的血压目标为SBP140mmHg建议糖尿病患者的血压目标为DBP85mmHg所有

12、类别的降压药物都可用于糖尿病患者的降压治疗，RAS抑制剂可以选择，特别是在有蛋白尿或微量白蛋白尿时推荐在选择个体药物时需考虑合并症不推荐同时服用两组RAS抑制剂，尤其是在糖尿病患者中2013ESC高血压指南高血压指南-极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病 2007年中国血脂指南年中国血脂指南European Heart Journal 2011;32:17691818不同类型的降压药物对糖尿病发病率的影响不同类型的降压药物对糖尿病发病率的影响Verdecchia P,et al.Hypertension.2004;43:963-969%变化率抗高血压药物对胰岛素敏感性指数的影响抗

13、高血压药物对胰岛素敏感性指数的影响Lithell.Diabetes Care.1991;14:203-9 Anderson,et al.Am J Hyp.1996;323-33普萘洛尔普萘洛尔美托洛尔美托洛尔阿替洛尔阿替洛尔吲哚洛尔吲哚洛尔HCT伊伊拉地平拉地平速尿速尿地尔硫地尔硫依那普利依那普利卡托普利卡托普利哌唑嗪哌唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪依治疗意愿依治疗意愿氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔(N=3979)氯沙坦氯沙坦 (N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危

14、险性下降校正后危险性下降 25%,p0.001未校正危险性下降未校正危险性下降 25%,p0.001B.Dahlf at the American College of Cardiology,Atlanta,GA,March 17-20,2002.到达终点比率到达终点比率VALUE:VALUE:代文代文 显著降低新发糖尿病显著降低新发糖尿病发生率达发生率达23%23%新发糖尿病新发糖尿病 (%(%治疗组中病人比例治疗组中病人比例)Julius S et al.Lancet.2004;3630 02 24 46 68 8101012121414缬沙坦为基础治疗组缬沙坦为基础治疗组(n=7649)

15、(n=7649)氨氯地平为基础治疗组氨氯地平为基础治疗组(n=7596)n=7596)13.1%13.1%16.4%16.4%用缬沙坦后风险降低用缬沙坦后风险降低232316161818P P 0.0001 0.0001Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399383 9165 89668726 7618阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189295 9014 87358455 73190.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0氨氯地平氨氯地平 雅施达雅施达阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪30%事事件件率率%Hypertension.具备下列3

16、个或更多指标糖调节受损或糖尿病及/或Am J Hypertens 1996;9:1013-17.同时2种RAS阻滞剂在糖尿病患者应避免高血压研究中的新发糖尿病n=888;年龄 40-79 岁胰岛素抵抗与众多 CVD 风险因素密切相关3 代谢综合征同时2种RAS阻滞剂在糖尿病患者应避免Int J Clin Pract Suppl 2001;121:812.中国成人血脂异常防治指南.甘油三酯150mg/dl2007 ESH/ESC 高血压指南.5%SCORE评分10%2004;43:963969生活方式的改善，特别是减重和锻炼，指南对所有的代谢综合征的患者均推荐，由此不仅对血压，对综合征的其他组分

17、均有好处，并延缓糖尿病的发生糖脂代谢紊乱显著增加高血压患者的心血管风险尚有下列2个或更多成份：同时2种RAS阻滞剂在糖尿病患者应避免American Diabetes Association.2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格目标值SBP140mmHgNORDIL NS多项研究显示，血压与血脂水平呈正相关糖调节受损或糖尿病及/或J Clin Endocrinol Metab 2001;86:713718.高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015胰岛素抵抗（背景人群钳夹试验中葡萄糖摄取率下四分位数以下）抗高血压药物对胰岛素敏感性指数的影响糖尿病患者可用所有的降压药物，RA

18、S阻滞剂优先选用特别是合并尿蛋白及微白蛋白尿有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等2004;43:963969或舒张压100-1091%SCORE5%低危：（10年危险性5）空腹血糖110mg/dl胰岛素抵抗与众多 CVD 风险因素密切相关3 代谢综合征新发或既往已知患糖尿病患者心血管事件的发生率是非糖尿病患者的3倍。1%SCORE评分0.阿替洛尔(N=3979)LDL-C 100(2.Diabetes Care 2004;27(Suppl 1)：S65-S67.SBP160mmHg的糖尿病患者初始降压治疗应是强制性

19、的，强烈推荐SBP140mmHg开始药物治疗1991;14:203-9 Anderson,et al.冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15，以下情况属于冠心病等危症：VALUE *心血管系统疾病鉴别诊断学M.WHO(1999)关于代谢综合征的工作定义氨氯地平 培哚普利 96399383 9165 89668726 7618WHO(1999)关于代谢综合征的工作定义Julius S,et al:JAMA.中国成人血脂异常防治指南.LDL-C 190(4.Fins(U/dl)CCB vs 传统药物代谢综合征可以看做是糖尿病前期，降压药物可以潜在改善，至少不加重IR，故首选RAS阻滞剂和CCB。甘油三酯150mg/dlWilliams et al