高血压药物管理公开课课件.ppt

1、1/10万人万人大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高注：调整因素：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L、糖尿病(FBG7.0 mmol/L)、肥胖（BMI28kg/m2）超重超重/肥胖肥胖高血压高血压高胆固醇高胆固醇(年年)明确诊断，找出原因，对症治疗。1低 3中 3高 5很缬沙坦 80-160mg 每日1次 +双氢克尿噻 12.阿替洛尔

2、 拜心同ESC/ESH 2007 GUIDELINE国产依那普利 5mg10mg 20mg，1-2次/日国产缬沙坦 80mg 160mg/d监测血压、血糖和干预危险因素；BP 146/92mmHg，心率 68次/分-2W 0 2W 4W 2M 3M 6M 9M 12M 24M 36M老年收缩期高血压特点与治疗参考常用二氢吡啶类钙拮抗剂SBP 140 和DBP 55岁 女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖

3、 腰围男性85cm，女性 80cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或X线动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0.9mm 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现血清肌酐轻度升高 男性115133mol/L （1.31.5mg/dL）女性107124mol/L （1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿 尿白蛋白：30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比：男性22mg/g （2.5mg/mmol）女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖 7.0mmol/L （126mg/dL）餐后血糖 11.1mmol/L（2

4、00mg/dL）脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功受损：（血清肌 酐）男性133mol/L （1.5mg/dL）女性 124mol/L （1.4mg/dL）尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHg）1级高血压级高血压SBP140159或或DBP90992级高血压级高血压SBP160179或或BP1001093级高血压级高血压SBP180或或DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危12个

5、危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危 3个危险因素个危险因素高危高危高危高危很高危很高危 靶器官损害或糖靶器官损害或糖尿病尿病并存的临床情况并存的临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 3中 3高 5很全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%或国产非洛地平5mg，每日1次TO：2008/7/15或血脂康1-2粒，每日1-2次肼苯哒嗪25-50mg,每日3次；中国每年300万人死于心血管病R vs R+T高血压的诊断及临床评估内容：高血压社区分级分层防治参考方案表（6）Run-in period RandomizationESC

6、/ESH 2007 GUIDELINE硝苯地平缓释20mg 1-2次/日肥胖：超重：BMI 24 kg/m2；抗血小板：阿斯匹林75mg，每日一次总死亡 （%）14*7高血压检查与随访监测方法简单糖尿病 0.病情恶化随时请会诊或转诊；多中心综合干预临床试验轻型高血压 低危/中危，常规血压目标高血压患者的心血管危险分层高血压患者的心血管危险分层（简解）于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层很高危很高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP 140或 DB

7、P 90SBP 140 和DBP 90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-12个月多次测压SBP 140或DBP 90SBP 140和DBP 90考虑药物治疗继续监测排除继发性高血压排除继发性高血压 药物ACEI/ARB+钙拮抗剂，或+小量利尿剂；微血管事件 （%）9 14*在联合用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。10/1020 q12h,q8h联合药物：钙拮抗剂、ACEI/ARB。安内真5mg+安内强80mg，每早1次在低收入人群这些药物仍是我国基层用药。CHIEF 研究早期阶段结果两组8周时平均血压即已降到133/81mmHg以下（不加用其他药物）HCC：全

8、国高血压社区规范化管理哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。全球高血压状况 (WHO)降压0号1#，每早1次不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；血管紧张素受体拮抗剂对危险度是否表述不做规定。高血压社区分级分层防治参考方案表（3）5mg+T80mg特点：大于岁高血压；常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂左旋氨氯地平左旋氨氯地平施慧达施慧达 玄宁玄宁2.5-5.0 qd降压药物的选择（降压药物的选择（2 2）高敏C反应

9、蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L550mg，每日23次ACEI/ARB+钙拮抗剂；避免用ACEI/ARB或利尿剂；以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：国产非洛地平5mg，每日一次精神紧张：长期精神过度紧张戒烟限酒 控制体重15 7 观察未用药的高血压：小剂量单药或氯沙坦50mg100mg，每早1次浙江、甘肃管理一年病人血压达标率60%-80%药品单位：苏州东瑞制药公司慢性心力衰竭其它常规治疗；B组：CCB+利尿剂5mg，每早1次1992年基线血压 120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 mmHg4号：高血压并血脂异常靶器官损害（TOD）或糖尿病开展社区调查

10、，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，并开展相应的健康教育。降压药物的选择（降压药物的选择（3）ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂在低收入人群这些药物仍是我国基层用药。应了解这些复方制剂中发挥主要降压作用和发生不良反应。例如降压0号由利血平0.1 mg+利尿剂氢氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5 mg+硫酸双肼屈嗪12.5 mg 4种成分组成。利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用,利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增

11、加痛风的副作用,硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险,患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用降压0号。鉴于此药的副作用,在联合治疗中不建议联合受体阻滞剂、利尿剂,但可以联合CCB、ACEI或ARB。高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（1 1）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标低危组低危组方案方案 01高血压高血压1级级无危险因素无危险因素l非药物治疗；非药物治疗；l小剂量或常规量利尿剂，或小剂量或常规量利尿剂，或钙拮抗钙拮抗剂，或剂，或ACEI/ARB；或或-阻滞剂；阻滞剂；l未达标，未达标，小剂

12、量利尿剂小剂量利尿剂+小剂量钙小剂量钙拮抗剂，或拮抗剂，或ACEI；l3个月随诊个月随诊1次；次；l监测血压、危险因素。监测血压、危险因素。l BP140/90l无新增危险因素无新增危险因素中危组中危组方案方案 02高血压高血压1级级+RF1-2个；个；高血压高血压2级级无危险因素无危险因素l非药物治疗；非药物治疗；l常规量利尿剂，或常规量钙拮抗剂常规量利尿剂，或常规量钙拮抗剂，或，或 常规量常规量ACEI/ARB;或常规量或常规量阻阻滞剂滞剂l小剂量利尿剂小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，小剂量钙拮抗剂，或或+ACEI/ARB；l适量二氢吡啶钙拮抗剂适量二氢吡啶钙拮抗剂+ACEI，或，或+小量小

13、量阻滞剂；阻滞剂；l 2个月随诊个月随诊1次；次；l监测血压、危险因素。监测血压、危险因素。l BP140/90l 危险因素得到控危险因素得到控制制l 无新增危险因素无新增危险因素危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标l非药物治疗；非药物治疗；l利尿剂、利尿剂、钙拮抗剂钙拮抗剂l小量利尿剂小量利尿剂+钙拮抗剂，或钙拮抗剂，或+ACEI，或或+ARB；l钙拮抗剂钙拮抗剂+ACEI，或，或+阻滞剂；阻滞剂；l小剂量利尿剂小剂量利尿剂+钙拮抗剂钙拮抗剂+ACEI；l 1个月随诊个月随诊1次；次；l监测血压、危险因素；监测血压、危险因素；l BP140/

14、90l 无新增危险因素无新增危险因素l非药物治疗；非药物治疗；l适量钙拮抗剂，或适量钙拮抗剂，或ACEI，或，或 ARB，或利尿剂，或或利尿剂，或阻滞剂；阻滞剂；l小 剂 量 利 尿 剂小 剂 量 利 尿 剂+钙 拮 抗 剂，或钙 拮 抗 剂，或ACEI/ARB；l钙拮抗剂钙拮抗剂+ACEI，或，或+阻滞剂；阻滞剂；l监测血压、危险因素；监测血压、危险因素；l 1个月随诊个月随诊1次；次；l监测血压（血脂）；干预危险因素。监测血压（血脂）；干预危险因素。l BP140/90l危险因素得到控危险因素得到控制制l无新增危险因素无新增危险因素高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参

15、考方案表（2 2）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标l非药物治疗；非药物治疗；l降压治疗首选降压治疗首选ACEI 或或ARB；l必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量尿剂，或小量阻滞剂；阻滞剂；l如血脂异常，加用调脂药；如血脂异常，加用调脂药；l 1个月随诊个月随诊1次；次；l监测血压、血糖和干预危险因素；监测血压、血糖和干预危险因素；l治疗糖尿病：治疗糖尿病：健康的生活方式：合理饮食、适当运动、健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；控制体重、严格戒烟，限酒；血糖不能达标，

16、用磺脲类，双胍类等；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（50-150mg/日）。日）。l BP130/80l 空腹血糖空腹血糖5.16.lmmol/Ll 餐后血糖餐后血糖7.07.8mmol/Ll 糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.07.0%l 总胆固醇总胆固醇1.0mmol/Ll 甘油三酯甘油三酯 1.5mmol/Ll非药物治疗；非药物治疗；l适量适量ACEI，或，或ARB，或钙拮抗剂，或利，或钙拮抗剂，或利尿剂，或尿剂，或-阻滞剂；阻滞剂；lACEI/ARB+钙拮抗剂，或钙拮抗剂，或+小量利尿剂；小量利尿剂；l钙拮抗剂钙拮抗剂+小量利尿剂，或小量利尿剂，或+-阻滞剂

17、；阻滞剂；l 1个月随诊个月随诊1次，监测血压。次，监测血压。l BP140/90l无心功能不全无心功能不全高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（3 3）高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（4 4）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标l 非药物治疗；非药物治疗；l 合理饮食，积极运动，严格控制体重；合理饮食，积极运动，严格控制体重；3-6月月减重减重2.5-5公斤公斤l 适量适量ACEI或或ARB，或利尿剂，或钙拮抗剂，或利尿剂，或钙拮抗剂l 小剂量吲哒帕胺小剂量吲哒帕胺+ACEI/

18、ARB，或，或+钙拮抗剂；钙拮抗剂；l ACEI/ARB+钙拮抗剂；钙拮抗剂；l 1个月随诊个月随诊1次；次；l 监测血压、体重指数、腰围。监测血压、体重指数、腰围。l BP140/90l体重指数：体重指数：24 kg/m2l腰围：腰围：男性男性85cm 女性女性80cml 非药物治疗；非药物治疗；l 合理饮食：减少脂肪、酒精的摄入；加强运合理饮食：减少脂肪、酒精的摄入；加强运动，控制体重；动，控制体重；l 适量适量ACEI，或，或ARB，或钙拮抗剂；必要时加，或钙拮抗剂；必要时加小量利尿剂；小量利尿剂；l 适量适量ACEI/ARB+钙拮抗剂；钙拮抗剂；l 应用调脂药；如他汀类应用调脂药；如他

19、汀类l 1个月随诊个月随诊1次；次；l 监测血压、血脂。监测血压、血脂。l BP140/90l 总胆固醇：总胆固醇：1.1 mmol/Ll 甘油三酯：甘油三酯：1.5 mmol/L高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（5 5）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标l非药物治疗；非药物治疗；l常规量利尿剂；常规量利尿剂；l小剂量利尿剂小剂量利尿剂+ACEI；l 钙拮抗剂或钙拮抗剂或ARBl 脑血管病其它常规治疗；脑血管病其它常规治疗；l病情恶化随时请会诊或转诊；病情恶化随时请会诊或转诊；l每半个月随诊每半个月随诊1次；

20、次；l监测血压和干预危险因素。监测血压和干预危险因素。l BP130/80l老年人老年人SBP 150l 非药物治疗；非药物治疗；l 稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长效钙拮抗阻滞剂或长效钙拮抗剂；剂；l 急性冠脉综合征时选用急性冠脉综合征时选用阻滞剂和阻滞剂和ACEI；l 心肌梗死后病人用心肌梗死后病人用ACEI、阻滞剂或醛固阻滞剂或醛固酮拮抗剂；酮拮抗剂；l 冠心病其它常规治疗；冠心病其它常规治疗；l 病情恶化随时请会诊或转诊；病情恶化随时请会诊或转诊；l 每半个月随诊每半个月随诊1次；次；l 监测血压、血脂；干预危险因素。监测血压、血脂；干预危险因素。l BP130/80l

21、控制心绞痛发作控制心绞痛发作l 避免心肌梗塞避免心肌梗塞精神紧张：长期精神过度紧张伴有一项或几项心血管病危险因素防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。9）5-20mmHg全球高血压状况 (WHO)主要终点：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）由卫生行政部门组织年度评估、考核；国产氨氯地平(安内真)2.BMI 28 kg/m2，血TC 6.症状多的可用ACEI、阻滞剂、ARB或醛固酮拮抗剂,常与袢利尿剂合用；监测血压和干预危险因素。在联合用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。证据：钙拮抗剂治疗中国高血压的证据较多。2）左室功能不全或心力衰竭；5mg+D 1 tabBP1

22、58/94mmHg，心率70次/分体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。多伴危险因素，；微血管事件 （%）9 14*9）5-20mmHg高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（6 6）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标很高危组很高危组很高危组很高危组方案方案11方案方案12 高血压高血压+慢性心衰慢性心衰高血压高血压+慢性肾病慢性肾病l 非药物治疗；非药物治疗；l 症状少者用症状少者用ACEI和和阻滞剂；阻滞剂；l 症状多的可用症状多的可用ACEI、阻滞剂、阻滞剂、ARB或醛或醛固酮拮抗剂固酮拮抗剂,

23、常与袢利尿剂合用；常与袢利尿剂合用；l 慢性心力衰竭其它常规治疗；慢性心力衰竭其它常规治疗；l 病情恶化随时请会诊或转诊；病情恶化随时请会诊或转诊；l 控制体重及限盐；控制体重及限盐；l 每半个月随诊每半个月随诊1次；次；l 监测血压、心功能。监测血压、心功能。l 非药物治疗；非药物治疗；l 首选首选ACEI或或ARB；l,常与常与CCB或袢利尿剂合用；或袢利尿剂合用；l 慢性肾病其它常规治疗；慢性肾病其它常规治疗；l 病情恶化随时请会诊或转诊；病情恶化随时请会诊或转诊；l 每半个月随诊每半个月随诊1次；次；l 监测血压、肾功能。监测血压、肾功能。l BP120/80l心衰基本平稳心衰基本平稳

24、lBP130/80l肾功基本平稳肾功基本平稳高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（6 6）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标高危组高危组高危组高危组方案方案13方案方案14 老年高血压老年高血压妊娠高血压妊娠高血压l 非药物治疗；非药物治疗；l 小剂量利尿剂、小剂量利尿剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂,l 常规量常规量利尿剂、利尿剂、ACEI/ARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂,；l 病情恶化随时请会诊或转诊；病情恶化随时请会诊或转诊；l 每个月随诊每个月随诊1次；次；l 监测坐立位血压、心率。监测坐立位血压、心

25、率。l 非药物治疗；非药物治疗；l 肼苯哒嗪肼苯哒嗪25-50mg,每日每日3次；次；l 阿替洛尔阿替洛尔12.525mg,每日每日 2次次l 依拉地平依拉地平2.5mg,每日每日2次次l 避免用避免用ACEI/ARB或利尿剂；或利尿剂；l 病情恶化随时请会诊或转诊；病情恶化随时请会诊或转诊；l 每半个月随诊每半个月随诊1次；次；l 监测血压、胎儿情况。监测血压、胎儿情况。l BP150/90l基本平稳基本平稳lBP140980l基本平稳基本平稳社区高血压防治管理流程社区高血压防治管理流程图图社社区区人人群群高高血血压压筛查筛查检查评估检查评估危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并存疾患并存疾

26、患检出继检出继发性高发性高血压血压低危层低危层（一级管理一级管理）随访随访6 6个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗至少至少3 3个月一次个月一次血压、体重等血压、体重等血压达标血压达标中危层中危层（二级管理二级管理）随访随访3 3个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗至少至少2 2个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RF RF 等等高危高危/很高危很高危（三级管理三级管理）立即开始立即开始药物治疗药物治疗至少至少1 1个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RFRF等等血压未达标血压未达标或需转出者或需转出者检出检出诊

27、断评估诊断评估开始非药物治疗开始非药物治疗开始药物治疗开始药物治疗随访管理随访管理 规范治疗规范治疗上级医院上级医院开始健康教育并持之以恒开始健康教育并持之以恒高血高血压危压危险分险分层层常规随访常规随访随访内容随访内容转回转回5号病例，男，47岁，农民袖带下缘应在肘弯上2.5号病例治疗建议 (中危)及时请专科医生会诊或转院诊治。低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。已培训19地区6000名社区医生；调脂药：辛伐他汀2040mg，每晚1次或血脂康1-2粒，每日1-2次靶器官的损害（TOD）块的超声表现1 降压治疗：采用中心随机的方法将患者分为在联合用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。或替米沙坦40-80mg，每早1次中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高很高危 立即治疗24mmol/L、HDL-C1.25,每日3次;达美康40mg,每日2次必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量阻滞剂；组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂主要研究者：朱鼎良 林曙光 黄 峻林金秀 唐新华 马淑平 等 150家医院卒中卒中 DM 终点终点DM死亡死亡微血管病微血管病UKPDS:严格降糖严格降糖与与严格降压严格降压治疗终点减少治疗终点减少(%)的比的比较较 4800例例 糖尿病治疗随访糖尿病治疗随访10年年*