高血压急症的护理课件.ppt

1、高血压危象的诊断与处理原则高血压危象高血压急症 高血压次急症 Hyertensive Emergencies Hypertensive Urgencies高血压危急症和亚急症高血压危急症和亚急症高血压危急症：血压显著升高伴急性TOD（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平.高血压亚急症：血压显著升高但不伴TOD，通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗.一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压次急症症 状有可没有急性血压升

2、高是是急性靶器官损害有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天评估有无继发性高血压需要需要定义与分类要点 短时间内血压明显升高的过程急性靶器官损害治疗的紧迫性潜在的危害界值:220/130mmHg?定义与分类（中国高血压防治指南2010）高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。需要立即降压处理的高血压危象高血压急症-Emergencies急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并

3、脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄2007欧洲高血压指南中的高血压急症高血压脑病高血压合并左心衰高血压合并心肌梗死高血压合并不稳定心绞痛主动脉夹层与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外嗜铬细胞瘤危象服用

4、苯丙胺、可卡因等药物围手术期高血压重度先兆子痫或子痫需要在24-48小时降低血压到安全的水平高血压次急症-Urgencies 无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）妊娠高血压近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过220/130*mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据*收缩压或舒张压任一项达到即成立高血压危象的诊断u在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血

5、性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。u高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。高血压危象的诊断u高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。u病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。u应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。高血压危象的诊断u高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压

6、危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。u血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。高血压危象的诊断u对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如舒张压达到130mmHg，或收缩压达到220mmHg均需要在短期内降低血压，故均应属于高血压危象（亚急症）。u短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，应结合病史评价降低血压的紧迫性。高血压危象的诊断u轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者血压突然上升到160/100 mmHg就有可能出现高血压脑病。u原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受

7、均很有限。高血压危象诊断三要素u血压上升的速度和幅度u有无急性靶器官损害u降低血压的紧迫性老年高血压危象的特点器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出现靶器官损害更容易出现多个靶器官受损收缩压升高更明显血压的“脆性”问题发展快，危险度高特殊类型高血压危象的诊断 有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。可以是中度（2级）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有时可产生一过性偏瘫、失语

8、、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。特殊类型高血压危象的诊断急进性-恶性高血压多见于年轻男性多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）。血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。*不同程度的心、脑、肾功能障碍。*出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。资料来源：JNC-VI高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则降低血压:初期目标是数分钟2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在26小时以内再缓慢地降到160/100mmH

9、g。保护靶器官:为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接降到正常水平治疗药物:原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药高血压危象的治疗药物降低血压-需要考虑的问题：血压与组织灌注血压与心脏负荷/心肌氧耗血压与血管损害血压与出血/止血/血栓/缺血不同脏器的不同状况对血压的不同要求降压策略：幅度与速度各种降压药物的特性：两面性和多面性高血压危象治疗的现代观念明确降血压的必要性和紧迫性把握合理的降压速度和幅度有时候不需要使用降压药有时候降低血压弊大于利降压的目的是保护器官-器官第一紧急降压尽应使用静脉制剂重视应激和神经内分泌的作用顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人高血压危象的治疗

10、 在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往医院之前应做一定的现场处理。稳定病人情绪有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg口服；可使用舌下含服降压药物（见后述）明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭，可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是否送往医院有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽快送往医院高血压危象的治疗u医院内对于高血压危急症处理的第一步是快速降压，应选用静脉制剂，首先在30-60分钟内将血压降低到一个安全的水平，这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。u一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程，对于平时血压未能良好控制者，要根据其平时的血压来决定第一步

11、降压的目标。高血压危象的治疗u第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，u也有认为第一步将收缩压降低25%左右；u特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80 mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。高血压危象的治疗u当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。u第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。u对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。高血压危象的治疗u对继发性

12、高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。u高血压危象是凶险的，要注意嘱咐高血压病人坚持服药控制血压、积极治疗原发病，预防其发生才是安全之策。高血压急症降压治疗的三个步骤高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。MBpMBp 1 1 2 2 Normal LineNormal Line 3 3 hourshours高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射药物：硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/mi

13、n 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量：500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次

14、（加液体20ml缓注）肌肉注射 2.5g/次（25%硫酸镁10ml im）静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 静脉注射20-80mg/次舌下含服的药物舌下含服的药物u对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。u应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。1心痛定（硝苯吡啶）：心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发

15、现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30 mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。3卡托普利（开搏通）：舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。

16、副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。老年高血压危象的治疗问题注意“脆性”与“顽固性”注意基础血容量注意舒张压降压不要太快！注意药物不良反应注意脏器的低灌注可能更加有害注意原来的治疗方案各种高血压急症治疗要点各种高血压急症治疗要点高血压脑病u先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。u治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。u迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为

17、此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。u单纯受体阻滞剂应为禁用。u明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。脑血流的自动调节脑灌注一般保持稳定，并不随血压波动而变化慢性高血压曲线右移脑卒中后失去自动调节能力局部灌注取决于血压变化35高血压脑病高血压脑病Ref：岩手医科大学 高次救急脑神经外科提供脑出血病人的脑循环改变美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法血压水平（mmHg）处 理A.不适合溶栓治疗者SBP220或DBP120观察，除非有其他终末器官受累如主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿或者高血压脑病治疗卒中的其他症状如头痛、疼痛、烦躁、恶心和呕吐治疗卒中的其他急性并

18、发症、包括低氧、颅内压升高、癫痫或者低血糖SBP220或DBP121140 拉贝洛尔1020mg静注，时间超过12min，每隔10min可重复或加倍给药（最大剂量300mg）；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h，目标是使血压降低1015DBP140在持续血压监测下，硝普钠初始剂量0.5g/kgmin静注，目标是使血压降低1015 B.适合溶栓治疗者治疗前SBP185或DBP110拉贝洛尔1020mg静注，时间超过12min，可重复给药1次或者硝酸甘油贴膜12英寸；如果血压没有降低或不能维持在预期的水平（收缩压

19、185和舒张压110），则不能接受rtPA治疗治疗期间或治疗后1.监测血压前2h每15min测量1次血压，随后6h每30min测量1次，然后16h每1h测量1次2.DBP140硝普钠0.5g/kgmin静注作为初始剂量，滴注至预期的血压水平3.SBP230或DBP121140拉贝洛尔10mg静注，时间超过12min，每隔10min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量后开始28mg/min静滴；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h。如果血压仍未控制，可考虑使用硝普钠4.S B P 1

20、8 0 2 3 0 或DBP105120拉贝洛尔10mg静注，时间超过12min，每隔1020min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量开始28mg/min美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法相对危险减少%绝对危险减少%NNT抗血小板(阿司匹林)131.0100他汀调脂60.44230抗高血压(卒中/TIA后，血压升高)312.245抗凝治疗（房颤）678.013颈动脉内膜剥离443.826脑卒中的二级预防效果Cerebrovasc Dis 2008;25:457507每年避免一例严重血管事件所需要治疗的人数（NNT）各种高血压急症的降压治疗

21、要点急进性-恶性高血压 此症血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低（一般认为要稍高于正常）水平。各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层u主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的u血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围u即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压各种

22、高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于30分钟内将血压降低到目标值。对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制

23、剂，如乌拉地尔等。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。妊娠高血压不宜使用的药物：ACEI ARB 利尿剂可使用的降压药：拉贝洛尔 -阻滞剂 -1受体阻滞剂 血管扩张剂各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。就心脏功能而言,应力求 将血压降到正常水平。各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰常用的药物:硝酸甘油速尿吗啡硝普钠乌拉地尔西地兰各种高血压急症的降压

24、治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰u广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。u急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰u吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。u对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。u注意不要使血压下降过度!各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征 ST段抬高

25、 ST段不抬高 STEAMI NSTEAMI UAP对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征u冠心病的治疗中常使用硝酸甘油静脉点滴。u合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压。u硝酸甘油用于迅速降压时用量常需超过治疗心肌缺血时数倍（容量不足和个别敏感者除外）。u持续大剂量使用极易产生“耐受”。u根据心肌缺血症状缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量,尽可能避免24小时持续用药。u如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大

26、硝酸甘油用量。各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征伴高血压 推荐的策略：硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min血压仍不能达标，加用乌拉地尔。早期开始使用ACEI和受体阻滞剂 配合使用利尿剂和钙拮抗剂 配合使用镇静剂!各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征u乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用,可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，对冠心病的治疗很有利。u早期使用受体阻滞剂，可减慢心律、降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。u早期使用RASI。u充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、降

27、低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。u高血压次急症需要在24-48小时内将血压逐渐降低到适当的水平。u一般应使用口服药物。u应注意:若要1-2天内将血压降低到目标水平，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、氢氯噻嗪等。u当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的降血压药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度时间可能要数天。如安博维、氨氯地平、雅施达、比索洛尔等。高血压次急症的治疗u 2种或以上药物联合应用。u 应注意由于血压降低过快而出现新的症状。u 掌握快速降压的力度应个体化，了解病人此次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况，是否有脑血管病，是否有冠心病、肾

28、病等均对此时的降压治疗有所帮助。u 当病人感觉原有高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量。高血压次急症的治疗高血压次急症的治疗常用的抗高血压药物u 钙拮抗剂u 受体阻滞剂u 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）u 利尿剂u 受体阻滞剂u 血管紧张素受体抑制剂(ARB)，如安博维高血压次急症的治疗抗高血压药的常用组合u 钙拮抗剂+受体阻滞剂u ACEI+利尿剂 u ARB+利尿剂（如安博诺）u 钙拮抗剂+ARBu 钙拮抗剂+ARB+利尿剂u 钙拮抗剂+ARN+受体阻滞剂+利尿剂急性脑血管病的降压治疗u

29、高血压病人的脑血流量自动调节范围有明显的右移。u 急性脑血管病时脑血流的调节进一步紊乱，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖调节动脉血压维持组织灌注。u 调整血压在急性脑血管病的治疗中是非常重要的。血压过低或过高都可能加重脑组织损害。急性脑血管病的降压治疗JNC 7 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。急性脑血管病的降压治疗美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治疗指南 缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：.收缩压220 mmHg或舒张压110 mmHg，间隔30-60m

30、in重复测量，血压仍然较高者；.伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；.使用溶栓治疗的患者。升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注。护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。

31、以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺

32、、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进

33、修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。，并注明抢救完成

34、时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的

35、观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾

36、病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出

37、院实从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常

38、规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉

39、、病情变化、病程记录、治疗措施疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实

40、、客观记录。、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及次，若有病情变化应及时记录。时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录

41、1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，

42、护理级别；饮食；入院时生理、心、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问

43、题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出

44、科室时，应根据患者病情及转转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1

45、.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记对危重患者应

46、当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后

47、肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入用药并根据

48、专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病

49、历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护

50、理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高尿道压力增高 便秘便