高血压基础知识殷老师课件.ppt

1、1reference形成因素形成因素：心脏因素、心室收缩力与每搏排出量、心脏因素、心室收缩力与每搏排出量、血管因素大动脉的弹性储器功能与小动脉的阻力血管因素大动脉的弹性储器功能与小动脉的阻力定义定义：血液在血管中流动，流动的血液对单位面积血液在血管中流动，流动的血液对单位面积血管壁的作用力称为血压血管壁的作用力称为血压reference平均动脉血压（平均动脉血压（P)心排血量心排血量(Q)X 外周阻力外周阻力(R)心排血量心排血量 体液容量体液容量 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 外周阻力外周阻力 血管壁顺应性血管壁顺应性 血管的舒、缩状态血管的舒、缩状态收缩收缩舒张舒张左心房左心房左心室左心

2、室左心房左心房左心室左心室外周阻力外周阻力外周阻力外周阻力大动脉大动脉reference现在国际公认的定义为，高血压是指未服用抗高血压药物的情现在国际公认的定义为，高血压是指未服用抗高血压药物的情况下，收缩压况下，收缩压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg，同时满足以，同时满足以下两条：下两条：l以非药物状态下以非药物状态下2次或次或2次以上多次重复血压测定的平均值为依据次以上多次重复血压测定的平均值为依据l一旦诊断，必须进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在一旦诊断，必须进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在reference类别类别收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg

3、)正常血压正常血压12080正常高值正常高值1201398089高血压高血压 140 901级高血压级高血压(轻度轻度)14015990992级高血压级高血压(中度中度)1601791001093级高血压级高血压(重度重度)180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 14090中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010年修订版年修订版)当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高级别作为标准当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高级别作为标准reference类别类别收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)理想血压理想血压120和和80正常血压正常血压120129和和/或或8084

4、正常高值正常高值130139和和/或或85891级高血压级高血压140159和和/或或90992级高血压级高血压160179和和/或或1001093级高血压级高血压 180和和/或或 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和100(1次次)1979年年正常：正常：140/90临界：临界：140-159/90-94高血压：高血压：160/951999年年理想血压：理想血压：120/80正常血压：正常血压：130/85正常高限：正常高限：130-139/85-89高血压：高血压：140/90单纯收缩期高血压：单纯收缩期高血压：SBP 140和和DBP902005年年正常血压：正常血压：1

5、20/80正常高值：正常高值：120-139/80-89高血压：高血压：140/90单纯收缩期高血压：单纯收缩期高血压：SBP140和和DBP902010年年正常血压：正常血压：120/80正常高值：正常高值：120-139/80-89高血压：高血压：140/90单纯收缩期高血压：单纯收缩期高血压：SBP140和和DBP901220 13年已达年已达2.7亿亿1959198019912002(N=739,204)0246810121416182017.75.17.713.6(N=4,012,128)(N=950,356)(N=272,023)高血压患病率高血压患病率(%)(年年)四次全国高血压

6、调查四次全国高血压调查15岁以上人群高血压患病率比较岁以上人群高血压患病率比较中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010年修订版年修订版)-数据来源于数据来源于中国心血管病报告中国心血管病报告2012013 3referencev我国心脑血管病患病率呈持续上升趋势，每天心血管病死亡我国心脑血管病患病率呈持续上升趋势，每天心血管病死亡95909590人，估人，估计每小时心血管病死亡计每小时心血管病死亡400400人，每人，每1010秒钟心血管病死亡秒钟心血管病死亡1 1人。农村居民心血人。农村居民心血管病死亡率增加速度高于城市居民。管病死亡率增加速度高于城市居民。数据来源于中国心血管病报告中

7、国心血管病报告中国心血管病报告2012013 3v全国心血管病患者全国心血管病患者2.92.9亿，即每亿，即每5 5个成人中有个成人中有1 1人患心血管病，其中高血压人患心血管病，其中高血压2.2.7 7亿，亿，卒中卒中至少至少700700万，心肌梗死万，心肌梗死250250万，心力衰竭万，心力衰竭450450万，肺心病万，肺心病500500万，万，风湿性心脏病风湿性心脏病250250万，先天性心脏病万，先天性心脏病200200万。万。referencev心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为38.7%38.7%，城市为，城市为41.1%4

8、1.1%；中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数；中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加，而今后持续增加，而今后1010年心血管病患病人数仍将快速增长。年心血管病患病人数仍将快速增长。数据来源于中国心血管病报告中国心血管病报告中国心血管病报告2012013 3reference我国高血压防治方面存在我国高血压防治方面存在“三低三低”现象现象知晓率低于知晓率低于50%50%治疗率低于治疗率低于40%40%控制率低于控制率低于10%10%中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010年修订版年修订版)我国高血压的我国高血压的“三低三低”现象现象调查年份调

9、查年份知晓率（知晓率（%）治疗率（治疗率（%）控制率（控制率（%）治疗者控制率治疗者控制率（%）1992-19941992-199432.432.422.622.62.82.812.212.2199819985.25.219.219.22004-20052004-200548.448.438.538.59.59.524.024.0reference高血压高血压发病机发病机制制肾性水肾性水钠潴留钠潴留细胞膜细胞膜离子转离子转运异常运异常胰岛素胰岛素抵抗抵抗血管张血管张力增加、力增加、管壁增管壁增厚厚肾素肾素-血血管紧张管紧张素醛固素醛固酮系统酮系统激活激活交感神交感神经系统经系统活性亢活性亢进进

10、高血压有多种发病机制高血压有多种发病机制reference头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血等力模糊、鼻出血等reference水银柱式血压计水银柱式血压计气压表式血压计气压表式血压计随机零点血压计随机零点血压计电子血压计电子血压计动态血压监测仪动态血压监测仪reference2 2动态血压动态血压家测血压家测血压诊室血压诊室血压reference袖带必须与心脏平齐，如果臂围袖带必须与心脏平齐，如果臂围超过超过33cm，应换用大规格袖带，应换用大规格袖带，将听诊器薄膜帖于肱动脉将听诊器薄膜帖于肱动脉保持水银柱垂直，测量时保持水银柱垂直，测量时

11、快速充气，收缩压读取柯快速充气，收缩压读取柯氏音第一时相，变音或声氏音第一时相，变音或声音消失时即为舒张压音消失时即为舒张压 身体放松，手臂有所身体放松，手臂有所支撑，确保没有紧衣支撑，确保没有紧衣物缠绕物缠绕为保持血压计零点与肱为保持血压计零点与肱动脉、心脏同一水平处。动脉、心脏同一水平处。测量时匀速充气。测量时匀速充气。reference定义：指升主动脉根部所承定义：指升主动脉根部所承受的侧压力，是心、脑等重受的侧压力，是心、脑等重要脏器的灌注压要脏器的灌注压测量部位：主动脉测量部位：主动脉分类：中心动脉收缩压、舒分类：中心动脉收缩压、舒张压、脉压张压、脉压中心动脉血压可以反映大动中心动脉

12、血压可以反映大动脉血管功能脉血管功能 定义：上臂肱动脉部位采定义：上臂肱动脉部位采用间接测量方法获得的血用间接测量方法获得的血压压,属于外周动脉压属于外周动脉压 测量部位：四肢测量部位：四肢 分类：收缩压、舒张压分类：收缩压、舒张压 ASCOT研究显示：降低中心动脉压更有效预防心脑血管事件研究显示：降低中心动脉压更有效预防心脑血管事件中心动脉压中心动脉压中心动脉压不等于肱动脉压中心动脉压不等于肱动脉压referenceNeutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16.-20-15-10-50一天中的时间点一天中的时间点07:0011:0015:00

13、19:0023:0003:0007:00药物药物 A药物药物 B诊室血压诊室血压常规测量时间常规测量时间动态血压动态血压 给给药药平均血压变化平均血压变化(mmHg)23正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低夜间最低6 610am10am及及4 48pm8pm各有一峰各有一峰 6AM6AM10PM10PM；每；每151520min20min一次一次(135/85mmHg)(135/85mmHg)10PM10PM6AM6AM；每；每30min30min一次（一次（125/75mmHg)125/75mmHg)时间时间血压变化血压变化610am48pm12pm12a

14、m晨峰血压(清晨血压升高14mmHg)夜间高血压(夜间SBP120 mmHg，DBP80mmHg)referenceMuller et al.N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al.Stroke 1989;20:473476.晨峰血压晨峰血压6:000:0012:0018:0002040608010012014016018005101520253035404550卒中卒中(n=1,167)心肌梗死心肌梗死(n=2,999)卒中数量卒中数量(每每2小时小时)心肌梗死数量心肌梗死数量(每小时每小时)一天中的时间点一天中的时间点25Dolan,et al

15、.Hypertension,2005;46;156-1615年心血管事件发生风险年心血管事件发生风险5年心血管事件发生风险年心血管事件发生风险收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)N=5292夜间血压夜间血压日间血压日间血压诊室血压诊室血压24小时动态血压小时动态血压夜间高血压更显著增加心血管事件发生率与死亡率夜间高血压更显著增加心血管事件发生率与死亡率26reference血管紧张素II死亡 肾小球滤过率下降蛋白尿/白蛋白尿肾小球硬化 醛固酮增多肾衰左室肥大纤维化重塑凋亡血管收缩血管肥大内皮功能障碍动脉硬化卒中高血压血栓心律失常心衰心梗AT1受体血管的重塑眼动脉痉挛、硬化出血、渗出

16、 reference全身小动脉病变全身小动脉病变reference高血压心脏病（早期改变）高血压心脏病（早期改变）心力衰竭、心律失常、猝死心力衰竭、心律失常、猝死reference脑卒中脑卒中,慢性脑缺血慢性脑缺血reference肾动脉硬化肾动脉硬化肾功能不全肾功能不全reference视网膜小动脉痉挛，视网膜小动脉痉挛，视网膜渗出、出血视网膜渗出、出血reference血压愈高，脑、心、肾的并发症愈多血压愈高，脑、心、肾的并发症愈多,寿命愈短。寿命愈短。据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩压每降低据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩压每降低10-14mmHg10-14mmHg和舒张

17、压每降低和舒张压每降低5-6mmHg5-6mmHg，脑卒中减少，脑卒中减少2/52/5，冠心病减少冠心病减少1/61/6，人群总的主要心血管事件减少，人群总的主要心血管事件减少1/31/3。据我国据我国4 4项临床试验的综合分析收缩压每降低项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg9mmHg和舒和舒张压每降低张压每降低4mmHg4mmHg，脑卒中减少，脑卒中减少36%36%，冠心病减少，冠心病减少3%3%，人群总的主要心血管事件减少人群总的主要心血管事件减少34%34%。血压高与并发症发生的相关性血压高与并发症发生的相关性中国高血压治疗指南介绍中国高血压治疗指南介绍referencerefer

18、enceESC2013指南指南降低心脑血管事件发病率和降低心脑血管事件发病率和死亡率死亡率2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南JNC 8高血压治疗高血压治疗JNC-82010中国高血压防治指南中国高血压防治指南2013ESH-ESCreference 患者人群患者人群血压控制目标血压控制目标(mmHg)mmHg)高血压患者140/90 老年高血压患者（65岁及以上）150/90 肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者130/80 脑卒中后高血压患140/90 中国高血压治疗指南中国高血压治疗指南(2010年修订版年修订版)37 健康生活方式健康生活方式(非药物治疗非药物治疗)抗

19、高血压药物抗高血压药物 外科手术和介入外科手术和介入referencereference 降压达标，通过降压治疗使患者心脑血降压达标，通过降压治疗使患者心脑血管发病和死亡总危险降低管发病和死亡总危险降低目标目标 小剂量小剂量 联合用药联合用药 尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂 个体化个体化原则原则中国高血压治疗指南中国高血压治疗指南(2010年修订版年修订版)reference有效预防心血管事有效预防心血管事件件平稳降压平稳降压有效保护靶器官有效保护靶器官药物的心血管事件预药物的心血管事件预防作用防作用药物降压疗效药物降压疗效药物的靶器官保护作药物的靶器官保护作用用选择降压药物原则：选择降压药

20、物原则：理想降压药物：理想降压药物：中国高血压治疗指南中国高血压治疗指南(2010年修订版年修订版)reference抗高血抗高血压药物压药物ARB受体受体阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂CCBACEI2013 EHS-EHCreference选择性阻滞血管紧张素选择性阻滞血管紧张素AT1受体受体.适用于降低糖尿病或肾病患者的适用于降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受不

21、能耐受ACEI的患者的患者不良反应不良反应 不良反应少见，偶有腹泻不良反应少见，偶有腹泻中国高血压治疗指南中国高血压治疗指南(2010年修订版年修订版)reference血管紧张素血管紧张素(Ang)血管紧张素血管紧张素AT1受体受体血管紧张素血管紧张素AT2受体受体肝脏肝脏血管紧张素原血管紧张素原(Ang)血管紧张素血管紧张素(Ang)血管收缩血管收缩ARBARB通过阻断通过阻断Ang与血管紧张素与血管紧张素 受体受体AT1结合结合发挥降压作用发挥降压作用referenceARBARB：选择性选择性阻断阻断AT1AT1受体的不利作用受体的不利作用 更好发挥更好发挥AT2AT2受体的有益作用受

22、体的有益作用ARBATAT1 1AngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIATAT2 2缓激肽 一氧化氮合酶一氧化氮环磷酸鸟苷（cGMP）抑制增生，血管扩张抑制增生，血管扩张增生，血管收缩增生，血管收缩reference阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩，血管舒张，心肌收缩力下降收缩，血管舒张，心肌收缩力下降.高血压、心绞痛高血压、心绞痛不良反应不良反应心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等牙龈增生等reference心肌收缩力心肌收缩力 心跳速度心跳速度血管舒张血管舒张外外周

23、周阻力阻力心心排排出量出量血压血压增加增加减少减少苯烷胺类苯烷胺类二氢吡啶类二氢吡啶类硫氮卓酮类硫氮卓酮类reference使血管紧张素生成减少，血管扩张使血管紧张素生成减少，血管扩张.高血压、心力衰竭高血压、心力衰竭不良反应不良反应干咳，低血压、皮疹，血管神经性水肿干咳，低血压、皮疹，血管神经性水肿及味觉障碍及味觉障碍,长期应用可能导致血钾升高长期应用可能导致血钾升高referenceAce其他酶其他酶肝脏肝脏血管紧张素原血管紧张素原(Ang)血管收缩血管收缩血管紧张素血管紧张素(Ang)血管紧张素血管紧张素(Ang)ACEIreference 减少细胞外容量，降低外周血管阻力减少细胞外容量

24、，降低外周血管阻力电解质失衡、高尿酸血症、脂质代谢及糖代谢电解质失衡、高尿酸血症、脂质代谢及糖代谢紊乱紊乱适应症适应症心力衰竭、高血压心力衰竭、高血压reference噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内，增加增加Na+、水分、水分、K+及及Ca2+的排出的排出保保钾利尿钾利尿剂剂作用于作用于集合集合管中管中，增加增加Na+及水分的排出及水分的排出，但保留住但保留住K+袢利尿剂作用于袢利尿剂作用于loop of Henle(亨利亨利氏环氏环)，增加增加Na+、水分及、水分及K+的排出的排出血液血液reference降低交感神经活性降低交感神经活性.心率较快的中青年患者、合并

25、心绞痛患者心率较快的中青年患者、合并心绞痛患者不良反应不良反应疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适、疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适、影响糖脂代谢影响糖脂代谢受体阻滞剂受体阻滞剂reference-受体受体阻滞剂阻滞剂抑制肾上腺素及去甲肾上腺素与心脏内抑制肾上腺素及去甲肾上腺素与心脏内-受体受体间的间的结合结合降低心跳速率以及心脏收缩的强度降低心跳速率以及心脏收缩的强度降低心脏输出量降低心脏输出量降低血压降低血压减少减少reference阻断肾素阻断肾素血管紧张素原作用部位，使血管紧张素原作用部位，使Ang和和Ang生成生成减少，舒张血管减少，舒张血管原发性高血压原发性高血压不良反应不良反应头

26、痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽，偶见血管头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽，偶见血管神经性水肿神经性水肿肾素抑制剂肾素抑制剂(新型抗高血压药物新型抗高血压药物)reference肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原(Ang)血管紧张素血管紧张素(Ang)血管收缩血管收缩血管紧张素血管紧张素(Ang)肾素抑制剂肾素抑制剂AngAng肾素抑制剂通过阻断血管紧张素原向肾素抑制剂通过阻断血管紧张素原向Ang转化转化发挥降压作用发挥降压作用肝脏肝脏referenceACEIACEI或或ARBARB加利尿剂加利尿剂：利尿剂与ACEI或ARB合用抵消利尿剂的不良作用。此外，ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能

27、利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。二氢吡啶类钙通道阻滞剂加二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ACEIACEI或或ARBARB：两药有协同降压作用。ACEI或ARB可以消除钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂（二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D-CCBD-CCB）加）加 受体阻滞剂受体阻滞剂我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案主要推荐应用的的优化联合治疗方案是：二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB加加ARBARB；二氢吡啶类CCB加ACEI；ARBARB加噻嗪类利尿剂加

28、噻嗪类利尿剂；ACEI加噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB加受体阻滞剂。次要推荐使用的可接受联合治疗方案。中国高血压防治指南2010年修订版联合用药方案联合用药方案-中国高血压防治指南201056 临床症状-优先选择的药物 无症状性靶器官损害 左心室肥厚ACEI,CCB,ARB 无症状性动脉硬化CCB,ACEI 微量白蛋白尿ACEI,ARB 肾功能不全ACEI,ARB 临床心血管事件 既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死BB,ACEI,ARB 心绞痛BB,CCB 心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤ARB,A

29、CEI,BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿ACEI,ARB 外周动脉疾病ACEI,CCB 其他 ISH(老年人)Diuretic,CCB 代谢综合征ACEI,ARB,CCB 糖尿病ACEI,ARB 妊娠Methyldopa,BB,CCB 黑人Diuretic,CCB2013ESH2013ESH-ESC-ESC：特殊人群用药：特殊人群用药57年龄18岁的高血压患者生活方式干预治疗设定血压达标值，考虑患者的年龄及是否患糖尿病和慢性肾病年龄60岁年龄60岁所有年龄段患者糖尿病无CKDCKD有或无糖尿病 血压达标值150/90mmHg 血压达标值140/90mmHg 血压达标值140/90mmHg 血压达标值140/90mmHg非黑人黑人噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB，单药或联合起始噻嗪类利尿剂或CCB，单药或联合 ARB或ACEI单药，或联合其他种类药物JNC8-JNC8-降压药物治疗方案降压药物治疗方案reference不良反不良反应少见应少见总总 结结reference60