高血压大课课件.ppt

1、高血压大课1 1、高血压的定义、高血压的定义2 2、高血压的流行病学、高血压的流行病学3 3、高血压的病因、高血压的病因4 4、高血压的机制、高血压的机制5 5、高血压的临床表现、高血压的临床表现6 6、高血压的临床类型、高血压的临床类型7 7、高血压的临床评估、高血压的临床评估8 8、高血压的治疗、高血压的治疗 一、高血压定义一、高血压定义经过非同日经过非同日,三次血压测量三次血压测量,血压增高血压增高=140/90 mmHg =140/90 mmHg 时时称为称为高血压高血压。原发性高血压原发性高血压:(:(Essential Hypertension)Essential Hyperten

2、sion)原因原因不明不明,占占95%.95%.继发性高血压继发性高血压:(:(Secondary hypertension)Secondary hypertension)某种某种疾病引起的血压增高疾病引起的血压增高,占占5%.5%.二、高血压的流行病特点二、高血压的流行病特点1 1、三高、三高-高发病、高致残、高死亡高发病、高致残、高死亡2 2、三低、三低-低知晓、低治疗、低控制低知晓、低治疗、低控制3 3、北高、南低、北高、南低高血压的高发病率高血压的高发病率 我国高血压的发病率一直逐年上升，全国进行我国高血压的发病率一直逐年上升，全国进行了了3 3次流行病学调查：次流行病学调查：58-5

3、9 79-80 91 58-59 79-80 91发病率发病率 5.11%7.73%11.88%5.11%7.73%11.88%发病人数发病人数 3000 3000万万 5000 5000万万 9000 9000万万-高血压的高患病率高血压的高患病率高血压患病率高血压患病率4 41111212144445454646465650 0101020203030404050506060707018-2918-2930-3930-3940-4940-4950-5950-5960-6960-6970-7970-7980+80+年龄（年）年龄（年）高血压发病率（高血压发病率（%）高血压的危害高血压的危害中

4、风中风冠心病冠心病心衰心衰周围血管病变周围血管病变终末期肾病终末期肾病死亡率死亡率致残率致残率BP%of Patients whose Hypertension is ControlledAdapted from G.Mancia/L.RuilopeUSA:JNC VI.Arch Intern Med 1997Canada:Joffres et al.Am J Hypertens 1997 England:Colhoun et al.J Hypertens 1998France:Chamontin et al.Am J Hypertens 1998 140/90 mmHg 65 yearsMa

5、rques-Vidal P et al.J Hum Hypertens 1997中国的高血压三率中国的高血压三率(95(95年年)知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制控制率率 _mmHg 140/90 140/90 mmHg 140/90 140/90 140/90140/90 35.6%17.1%35.6%17.1%4.1%4.1%_19991999年医院门诊人群高血压年医院门诊人群高血压抽样调查报告：知晓率抽样调查报告：知晓率/治疗情况治疗情况1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告 三、高血压的病因三、高血压的病因:1.1.遗传遗传:自发性高血压鼠自发

6、性高血压鼠(SHR)(SHR)证明证明:遗传因遗传因素的存在素的存在2.2.膳食因素膳食因素:高钠的摄入可使血压增高高钠的摄入可使血压增高,利尿利尿剂减少体内的钠的剂减少体内的钠的,从而降压。从而降压。盐敏感与盐不敏感高血压盐敏感与盐不敏感高血压.:体重指数体重指数(BMI,body mass index)(BMI,body mass index)BMI=Kg/m BMI=Kg/m2 2 正常正常 BMI 24 BMI 28 BMI 28 超肥胖超肥胖BMI 30BMI 30 肥胖引起血压增高的机制为肥胖引起血压增高的机制为:1.1.血容量及心排血量的增加血容量及心排血量的增加 2.2.肥胖常

7、致胰岛素抵抗肥胖常致胰岛素抵抗,使血压增高使血压增高DirectAdrenergicSaltHumours血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素原血管紧张素原(肝脏肝脏)AT1AT2血管紧张素血管紧张素 II血管紧张血管紧张素转换酶素转换酶ACE 血管血管收缩收缩 醛固酮醛固酮分泌分泌 交感神经兴交感神经兴奋奋肾素肾素缓激肽缓激肽羧氨酸羧氨酸胃促胰酶胃促胰酶(一一)肾素血管紧张素系统的激活参肾素血管紧张素系统的激活参与高血压的形成与高血压的形成 肾素血管紧张素系统的激活参与高血压的形成肾素血管紧张素系统的激活参与高血压的形成 （AIIAII）CNS CNS 效应效应 Na+Na+潴留潴留 醛固酮释

8、放醛固酮释放 心肌肥厚心肌肥厚 癌基因刺激癌基因刺激 平滑肌平滑肌细胞细胞 增增殖及重构殖及重构 内皮素的作用内皮素的作用 交感神经交感神经 活性增加活性增加k 原发性高血压患者循环中原发性高血压患者循环中 血管紧张素水平不同血管紧张素水平不同 约约:30%:30%为低肾素型为低肾素型 15%15%为高肾素型为高肾素型 55%55%为正常肾素型为正常肾素型循环中及组织中均存在肾素及血管紧张素循环中及组织中均存在肾素及血管紧张素,并通并通过自分泌及旁分泌的方式发挥作用过自分泌及旁分泌的方式发挥作用.中国的高血压三率(95年)25100 每日三次血管紧张素转换酶抑制（ACEI）1、三高-高发病、高

9、致残、高死亡吲哒帕胺分层 10/5mmHg 20/10 mmHgB男 145/9040岁无糖尿病及其他心血管病心血管事件危险性 A 是 B 的 20倍。临床上常表现为:高钠饮食二、高血压的流行病特点年龄组 知晓率 治疗率 规律服药率 治疗控制率 人群控制率成分组成：肼苯哒嗪12.或靶器官损害 高危 高危 很高危血浆半衰期长(35-50小时)缓释维拉帕咪_缓释异博定2、正常血压:130/85抗剂(ARB)氨苯碟定12.大脑皮质兴奋及抑制的失调大脑皮质兴奋及抑制的失调皮层下血管与动中枢的失平衡皮层下血管与动中枢的失平衡肾上腺能的活性增加肾上腺能的活性增加交感神经节后突触后释放交感神经节后突触后释放

10、NENE增加增加血管收缩血管收缩,血压上升血压上升 交感神经活性增强是高血压的始动因素交感神经活性增强是高血压的始动因素 交感神经兴奋可激活并释放儿茶酚胺交感神经兴奋可激活并释放儿茶酚胺 受体受体（CA)CA)从而激活从而激活 受体受体 多巴胺受体多巴胺受体 受体介导可引起强烈的血管收缩反应受体介导可引起强烈的血管收缩反应交感神经末梢交感神经末梢NENE囊泡囊泡22+1血管血管NENE+E2突触前膜突触前膜突触后膜突触后膜 高血压患者的内皮依赖性的舒张因子高血压患者的内皮依赖性的舒张因子(EDRF/NO)(EDRF/NO)及前列环素及前列环素(PGI2)(PGI2)减少减少,内皮依赖内皮依赖收

11、缩因子收缩因子(EDCF)(EDCF)及内皮素增加及失衡及内皮素增加及失衡.内毒素、应激内毒素、应激 内皮素内皮素-1-1卒中、缺氧卒中、缺氧肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子血管紧张素血管紧张素II II活化的血小板活化的血小板 ETRBETRB前列腺素、血栓素前列腺素、血栓素 内皮细胞内皮细胞 一氧化氮一氧化氮 前列环素前列环素 血栓素血栓素A2A2 血管平血管平 ETRAETRA滑肌细胞滑肌细胞 PKCPKC ETRBETRB PLCPLC?Ca+Ca+舒舒 张张 收收 缩缩泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤 从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始主

12、要为脂肪积聚主要为脂肪积聚 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998动脉粥样硬化与缺血性心脏病动脉粥样硬化与缺血性心脏病 进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂,出血出血,血栓血栓 缺血缺血缺血性事件缺血性事件Divinagracia RA,1999 高血压患者常存在高胰岛素血症高血压患者常存在高胰岛素血症 高胰岛素血症高胰岛素血症:1.1.使交感神经活性的增高；使交感神经活性的增高；2.2.使肾小管对钠的再吸收增加；使肾小管对钠的再吸收增加；3.3.使使NaNa+-K-K+及及NaNa+-Ca-Ca+ATP AT

13、P酶的活性降低，酶的活性降低，使生长因子的活性增加，产生血管及使生长因子的活性增加，产生血管及 细胞的增殖。细胞的增殖。高胰岛素血症高胰岛素血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症HDL-CHDL-C降低降低原发性原发性高血压高血压胰岛素抵抗与高血压及胰岛素抵抗与高血压及动脉粥样硬化的关系动脉粥样硬化的关系血压的调节机制血压的调节机制 血压血压 =心输出量（心输出量（COCO）外周阻力外周阻力（PRPR）高血压高血压 =CO=CO增加增加 及及/或或 PRPR增加增加 前负荷前负荷 心收缩力心收缩力 功能性功能性 结结构性构性 收缩收缩 肥厚肥厚容量容量 静脉收缩静脉收缩 肾脏肾脏 滤过滤过 交感交感

14、 RAS RAS 细胞膜细胞膜 高胰岛素高胰岛素 钠储留钠储留 面积面积 张力张力 改变改变 血症血症 应激应激 肥胖肥胖过量钠过量钠 遗传改变遗传改变 遗传改遗传改变变摄入摄入二、高血压的流行病特点大脑皮质兴奋及抑制的失调 Ca+ESC ACEI 专家共识：不同ACEI的药代动力学特性体重指数(BMI,body mass index)BMI=Kg/m2 正常 BMI 28 超肥胖BMI 300 mg/dl 血管损害:颈动脉,髂动脉斑块，闭塞性（CA)从而激活 受体III3个危险因素作用部位:远曲小管的近段受体阻滞剂(Beta-blocers)2.0 mg/dl 2.0 mg/dl 血管损害血

15、管损害:颈动脉颈动脉,髂动脉斑块，闭塞性髂动脉斑块，闭塞性 血管病血管病六六 (一一)高血压的急症高血压的急症:部分高血压在短期内部分高血压在短期内(数小时至几天数小时至几天)发生发生 血压的急剧增高血压的急剧增高,可伴有心可伴有心,脑脑,肾功能的障碍。肾功能的障碍。1.1.恶性高血压恶性高血压:占占3-4%3-4%，临床表现为，临床表现为:DBP 130 mmHg DBP 130 mmHg。眼底出血眼底出血,渗出。渗出。肾脏肾脏:肾小动脉纤维样坏死和增生性硬化肾小动脉纤维样坏死和增生性硬化。2.2.高血压危象高血压危象 血压在短期内明显增高血压在短期内明显增高,SBP SBP 可达可达 26

16、0 mmHg 260 mmHg DBP DBP 可达可达 120 mmHg 120 mmHg 症状症状:头疼头疼,烦躁烦躁,潮红潮红,恶心恶心,呕吐等。呕吐等。3.3.高血压脑病高血压脑病 血压突然在短期内明显增高血压突然在短期内明显增高,伴中枢神经功能障碍。伴中枢神经功能障碍。症状症状:严重的头痛严重的头痛,呕吐及神志改变。呕吐及神志改变。年龄年龄 60 60 岁岁,血压增高血压增高.(.(约约 40-45%)40-45%)；约有约有50%50%的高血压患者为收缩性高血压。的高血压患者为收缩性高血压。临床上常表现为临床上常表现为:1.1.血压波动较大血压波动较大(压力感受器敏感性减退压力感受

17、器敏感性减退)2.2.易产生体位性低血压易产生体位性低血压 3.3.容易发生左室肥厚及心力衰竭容易发生左室肥厚及心力衰竭 4.SBP=140 mmHg,DBP=140 mmHg,DBP 90 mmHg(单纯收缩单纯收缩期高血压期高血压 ISH)ISH)七七 (一一)评估血压水平的评估血压水平的 (二二)评估是否存在相关的心血管危险因素评估是否存在相关的心血管危险因素 (三三)评估是否存在相应的靶器官损坏评估是否存在相应的靶器官损坏 (四四)评估是否有相关的临床情况评估是否有相关的临床情况 (五五)评估高血压的危险度评估高血压的危险度 高血压的血压水平的评估高血压的血压水平的评估(WHO/ISH

18、(WHO/ISH及中国高血压联盟及中国高血压联盟)1 1、理想血压、理想血压:120/80:120/802 2、正常血压、正常血压:130/85:=140/90:=140/90 I I级级(轻度轻度):140-159/90-99):140-159/90-99 亚组亚组 :140-149/90-95:140-149/90-95 II II级级(中度中度):160-179/100-109 ):160-179/100-109 III III级级(重度重度):=180/=110):=180/=1105 5、收缩期高血压、收缩期高血压:=140/=140/90 亚组亚组:140-149/90:140-1

19、49/90u 高血压危险因素的评估高血压危险因素的评估 u 高血压靶器官损害的评估高血压靶器官损害的评估 u 高血压相关临床情况的评估高血压相关临床情况的评估u 高血压的危险分层高血压的危险分层一般症状:头晕,头疼及颈部发硬。(1)量效关系难以预测,生物利用度低,波动大标准治疗方案的给药剂量(毫克)肾脏功能衰竭（CrCl 1030毫升/分钟）患者的给药剂量(毫克)依普罗沙坦 Cmax，AUC 无 90 7 400-800血压在短期内明显增高,SBP 可达 260 mmHg DBP 可达 120 mmHg 症状:头疼,烦躁,潮红,恶心,呕吐等。阻滞剂+ACE抑制剂内皮细胞约有50%的高血压患者为

20、收缩性高血压。心衰、心梗后、高危患者的药物选择(2)血管选择性提高,对心脏的负性变力性、变时性,和负性传导作用减弱 3 mg/dl)WHO/CHL推荐的降压联合治疗方案发病人数 3000万 5000万 9000万血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素 II受体拮抗剂（ARB)钠储留 面积 张力 改变 血症收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平(1-3(1-3级级)男性男性5555岁岁 女性女性6565岁岁吸烟吸烟总胆固醇总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病糖尿病早发心血管病家族史早发心血管病家族史 （发病年龄男（发病年龄男5555岁，女岁，女6

21、5177mmol/L177mmol/L或或2.0mg/dL2.0mg/dL）血管疾病血管疾病 主动脉夹层主动脉夹层 有症状的动脉疾病有症状的动脉疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变 出血或渗出出血或渗出 视乳头水肿视乳头水肿危险性分层的绝对危险危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益与降压治疗的绝对效益 绝对危险绝对危险 降压治疗绝对效降压治疗绝对效益益危险性危险性（1010年内心血管事件）年内心血管事件）（每治疗（每治疗10001000病人年预防心血管事件数）病人年预防心血管事件数）分层分层 10/5mmHg10/5mmHg 20/10 mmHg 20/10 mmHg低危低危 1

22、5%15%5 5 9 30%30%10 10 17 17中国高血压防治指南编写专家组年龄年龄35-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74分数分数013467910糖尿病糖尿病No=0Yes=3吸烟吸烟No=0Yes=4 收缩压收缩压未治疗未治疗治疗治疗1100 90%，在肝脏进行广泛的首过代谢，所以至体循环的只要30%-50%，并与血浆蛋白高度结合，（如心得安结合约90%），并广泛分布与体内各组织，半衰期一般较短。1999年医院门诊人群高血压抽样调查报告：知晓率/治疗情况受体（irbesartan）肥胖引起血压增高的机制为:1.Arch Intern Med

23、 1997(2)血管选择性提高,对心脏的负性变力性、变时性,和负性传导作用减弱合并用药交感神经兴奋可激活并释放儿茶酚胺约:30%为低肾素型 15%为高肾素型 55%为正常肾素型循环中及组织中均存在肾素及血管紧张素,并通过自分泌及旁分泌的方式发挥作用.二、高血压的流行病特点2156155-2156脑出血能与其它任何抗高血压药物合用*显著的肝脏清除。高血压分为:原发性高血压:(Essential Hypertension)原因不明,占95%.双氢克尿噻（颈、髂、股或主动脉）中国高血压防治指南编写专家组不应与ACEI合用，因为有增加高血钾的可能依普罗沙坦 Cmax，AUC 无 90 7 400-80

24、0大脑皮质兴奋及抑制的失调ACE抑制剂阻断了血管紧张素I向血管紧张素II的转化，血管紧张素II水平下降，会减轻外周血管收缩从而减少外周血管阻力。例1A男 145/9065岁 糖尿病TIA比索洛尔高血钾(K 6.0 mg/dl 血管损害:颈动脉,髂动脉斑块，闭塞性克服了一代及二代药的多数缺点,生物利用度高,血浆浓度波动小,代表药物有氨氯地平和拉西地平(candesartan)2（CV1974）42 3-11 99.(2)非联苯四唑类，有依普罗沙坦、Zolarsartan(GR 117289)等;低危 15%5 9(candesartan)2（CV1974）42 3-11 99.Fosinopri

25、lat (一一)体格检查体格检查:体重体重 ,血管血管,动脉动脉,心脏心脏,眼底眼底,双侧上下肢血压双侧上下肢血压(二二)实验室检查实验室检查:血脂血脂,血糖血糖,电解质电解质,尿尿 常规，肝、肾功能常规，肝、肾功能.(三三)特殊检查：特殊检查：动态血压监测，超声心动图检动态血压监测，超声心动图检 查、查、CTCT检查及胸片检查及胸片动态血压监测动态血压监测 血压血压 6 6：00 2200 22：00 600 6：0000 1 1、了解全天的血压变化、了解全天的血压变化 2 2、了解血压昼夜节律的变化（勺型血压及非勺型血压）、了解血压昼夜节律的变化（勺型血压及非勺型血压）3 3、了解血压负荷

26、状态、了解血压负荷状态 4 4、分析药物治疗的有效性、分析药物治疗的有效性 (一一)非药物治疗非药物治疗 (二二)药物治疗药物治疗 降压的目的降压的目的:(1)(1)血压要达到靶目标水平血压要达到靶目标水平.(2)(2)不增加危险因素不增加危险因素,逆转靶器官损害逆转靶器官损害 (3)(3)降低心降低心,脑血管病的发生率及死亡率脑血管病的发生率及死亡率 限盐限盐:6:90%，在肝脏进行广泛的首过代谢，所以至体循环的只要30%-50%，并与血浆蛋白高度结合，（如心得安结合约90%），并广泛分布与体内各组织，半衰期一般较短。合计 77 70 56 33 23高血压的临床类型中危15-20%5-7

27、8-11TrandolaprilJ Hypertens 1998具有中枢神经系统和外周神经系统的双重作用,（irbesartan）肾60 肝40-受体阻滞剂受体阻滞剂 脂溶性：心得安、美托洛尔脂溶性：心得安、美托洛尔 水溶性：氨酰心安、索他洛尔水溶性：氨酰心安、索他洛尔 半脂半水性：比索洛尔半脂半水性：比索洛尔 具有具有-阻滞的阻滞的-受体阻滞剂：卡维地洛、受体阻滞剂：卡维地洛、柳安苄心定、阿尔马尔柳安苄心定、阿尔马尔受体阻滞剂受体阻滞剂 (Beta-blocers)Beta-blocers)氨酰心安氨酰心安,倍他洛克倍他洛克,比索洛尔等比索洛尔等适用于适用于:心率偏快的高血压患者心率偏快的高

28、血压患者 高交感活性高交感活性(高肾素高肾素)高血压病人高血压病人 冠心病的高血压患者冠心病的高血压患者大量使用应注意大量使用应注意:心动过缓心动过缓 血糖及血脂的变化血糖及血脂的变化 糖尿病的周围血管病糖尿病的周围血管病脂溶性脂溶性 通常吸收迅速而完全，吸收率通常吸收迅速而完全，吸收率90%90%，在肝脏进行广泛的首过代谢，所以至体在肝脏进行广泛的首过代谢，所以至体循环的只要循环的只要30%-50%30%-50%，并与血浆蛋白，并与血浆蛋白高度结合，（如心得安结合约高度结合，（如心得安结合约90%90%），），并广泛分布与体内各组织，半衰期一般并广泛分布与体内各组织，半衰期一般较短。完全在肝

29、脏代谢较短。完全在肝脏代谢 常用常用:心得安心得安,美托洛尔美托洛尔水溶性水溶性 通常吸收缓慢而不完全，如氨酰心安在通常吸收缓慢而不完全，如氨酰心安在胃肠道吸收率只要胃肠道吸收率只要50%50%，并且很少被代，并且很少被代谢，谢，85%-100%85%-100%从肾脏以原尿的形式排从肾脏以原尿的形式排出，与血浆蛋白结合较少，半衰期较脂出，与血浆蛋白结合较少，半衰期较脂溶性长溶性长 常用常用:阿替洛尔阿替洛尔,索他洛尔索他洛尔半脂半水性半脂半水性 介于亲水及亲脂之间介于亲水及亲脂之间 半衰期长，首过反应小半衰期长，首过反应小 平衡清除，即平衡清除，即50%50%在肝脏代谢为无活性在肝脏代谢为无活

30、性的代谢产物，其余的代谢产物，其余50%50%以原形肾脏排出以原形肾脏排出 肝肾疾病时无须调整剂量肝肾疾病时无须调整剂量 常用常用:比索洛尔比索洛尔按选择性分类按选择性分类 非选择性非选择性:心得安心得安 选择性选择性:阿替洛尔阿替洛尔 美托洛尔美托洛尔 比索洛尔比索洛尔 兼有兼有 阻滞作用的阻滞作用的 阻滞剂阻滞剂:卡维地洛卡维地洛 拉贝洛拉贝洛尔尔 阿尔马阿尔马尔尔 受体阻滞适应症受体阻滞适应症 年轻的高血压患者年轻的高血压患者 伴阵发性房性心动过速，或心率快的患伴阵发性房性心动过速，或心率快的患者者 伴心绞痛或既往有心肌梗塞的患者伴心绞痛或既往有心肌梗塞的患者 合并甲亢、偏头痛和术前高血

31、压合并甲亢、偏头痛和术前高血压 受体阻滞注意事项受体阻滞注意事项 哮喘和阻塞性肺病哮喘和阻塞性肺病 有严重周围血管性疾病有严重周围血管性疾病 有雷诺现象有雷诺现象 胰岛素依赖性糖尿病患者胰岛素依赖性糖尿病患者 有抑郁表现有抑郁表现 有心脏传导阻滞有心脏传导阻滞 高脂血症高脂血症 有心衰患者有心衰患者钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(calcium channel blocker)calcium channel blocker)硝苯地平硝苯地平(短效剂短效剂,缓释片缓释片,控释片控释片)氨氯地平氨氯地平(洛活喜洛活喜)尼群地平等尼群地平等缓释维拉帕米缓释维拉帕米(异搏定异搏定),),缓释地尔硫唑缓释地尔

32、硫唑适用于适用于:老年收缩期高血压患者老年收缩期高血压患者 混合高血压患者混合高血压患者 对血糖血脂无不利影响对血糖血脂无不利影响 并对心脑肾有较好的保护作用并对心脑肾有较好的保护作用 大量使用应注意大量使用应注意:头疼头疼,面红面红,及下肢踝部水肿的临床现象及下肢踝部水肿的临床现象钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂化学结构化学结构第一代第一代第二代第二代第三代第三代商品名与化学名 缓释硝苯地平缓释硝苯地平 控释硝苯地平控释硝苯地平_ _拜新同拜新同 缓释非洛地平缓释非洛地平_ _波依定波依定 缓释维拉帕咪缓释维拉帕咪_ _缓释异博定缓释异博定 缓释地尔硫卓缓释地尔硫卓_ _合贝爽合贝爽 氨氯地平氨氯地

33、平_ _络活喜络活喜 拉西地平拉西地平_ _乐息平乐息平 左旋氨氯地平左旋氨氯地平_ _施慧达施慧达钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 一代一代(1)(1)量效关系难以预测量效关系难以预测,生物利用度低生物利用度低,波波动大动大(2)(2)快速的血管扩张快速的血管扩张,交感激活交感激活 (3)(3)作用时间短作用时间短,很难很难2424小时覆盖小时覆盖(4)(4)血管选择性差血管选择性差 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 二代二代:(1)1)血管扩张引起的副作用小血管扩张引起的副作用小,因起血浓因起血浓度的达峰时间延长度的达峰时间延长,起效较慢起效较慢,半衰期延长半衰期延长,作用持续时间延长作用持续时间延长 (

34、2)(2)血管选择性提高血管选择性提高,对心脏的负性变力对心脏的负性变力性、变时性性、变时性,和负性传导作用减弱和负性传导作用减弱 (3)(3)但生物利用度人仍较低但生物利用度人仍较低,谷峰浓度仍谷峰浓度仍波动较大波动较大钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 三代三代:克服了一代及二代药的多数缺点克服了一代及二代药的多数缺点,生物利生物利用度高用度高,血浆浓度波动小血浆浓度波动小,代表药物有氨氯代表药物有氨氯地平和拉西地平地平和拉西地平络活喜络活喜 口服后生物利用度高口服后生物利用度高(64%)(64%)稳态后血浆浓度波动小稳态后血浆浓度波动小 血浆半衰期长血浆半衰期长(35-50(35-50小时小时)对

35、心功能无副面影响对心功能无副面影响血管紧张素转换酶抑制（血管紧张素转换酶抑制（ACEIACEI）卡托普利（开搏通）依那普利（悦宁定）卡托普利（开搏通）依那普利（悦宁定）苯那普利（洛汀新）雷米普利（瑞泰）苯那普利（洛汀新）雷米普利（瑞泰）西拉普利（抑平舒）福辛普利西拉普利（抑平舒）福辛普利 （蒙诺）（蒙诺）适用于：适用于：各种类型高血压，并对心脑肾有较好的保护作用各种类型高血压，并对心脑肾有较好的保护作用 心肌梗塞，及心力衰竭后可以作为常规使用心肌梗塞，及心力衰竭后可以作为常规使用 蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用使用时应注意：使用时应注意：有有10%

36、-20%10%-20%的病人有干咳的反应的病人有干咳的反应 在妊娠及肾动脉狭窄时应慎用在妊娠及肾动脉狭窄时应慎用肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 Ang IAng IIAT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体A

37、CEACEPepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.ACEI 抑抑制制抑抑制制ACEI同时干预同时干预RAS和和KKS系统系统发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肾素肾素ACEI药理学效应同时作用于RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用血管紧张素原血管紧张素原缓激肽缓激肽血管紧张素血管紧张素I I非活性激肽非活性激肽ACE血管紧张素血管紧张素IIII血管收缩血管收缩水钠潴留水钠潴留血压升高血压升高ACEACE抑制剂抑制抑制剂抑制ACEACE，阻断缓激肽，阻断缓激肽的降解。缓激肽的降解。缓激肽是由多种组织产是由多种组织产生的强力血管扩生的强力血

38、管扩张剂，缓激肽水张剂，缓激肽水平的增加会进一平的增加会进一步减轻血管收缩，步减轻血管收缩，引起血压下降。引起血压下降。ACEACE抑制剂阻断抑制剂阻断了血管紧张素了血管紧张素I I向血管紧张素向血管紧张素IIII的转化，血管紧的转化，血管紧张素张素IIII水平下降，水平下降，会减轻外周血管会减轻外周血管收缩从而减少外收缩从而减少外周血管阻力。肾周血管阻力。肾脏的水钠重吸收脏的水钠重吸收减少，因此血容减少，因此血容量下降。这些变量下降。这些变化导致血压的下化导致血压的下降。降。ACEIARBJNC7拥有6个强制性适应证醛固酮拮抗剂强制性适应证强制性适应证利尿剂阻滞剂ARBCCB心力衰竭心肌梗死

39、后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发ACEI在高血压治疗中的地位 有效的药物选择 心衰、心梗后、高危患者的药物选择 其它药物可能同样有效 高血压患者，控制血压最重要ACEI在高血压中的应用-ESC专家共识血管紧张素转化酶抑制剂在高血压患者中的使用：指南条件条件/用药适应症用药适应症级别级别水平水平控制血压需要控制血压需要 I A心力衰竭心力衰竭,收缩性左室功能不全，糖尿病，既往收缩性左室功能不全，糖尿病，既往心肌梗死或者脑卒中史，冠状动脉疾病高危患者心肌梗死或者脑卒中史，冠状动脉疾病高危患者 I AESC ACEI 专家共识：不同ACEI的药代动力学特性药物药物药物的清药物的清除半衰期除

40、半衰期肾脏清肾脏清除率除率(%)标准治疗方案的给标准治疗方案的给药剂量药剂量(毫克毫克)肾脏功能衰竭（肾脏功能衰竭（CrCl 1030毫升毫升/分钟）患者分钟）患者的给药剂量的给药剂量(毫克毫克)含巯基的抑制剂含巯基的抑制剂苯那普利苯那普利*11852.520每日两次每日两次2.510每日两次每日两次卡托普利卡托普利29525100 每日三次每日三次6.2512.5每日三次每日三次佐芬普利佐芬普利4.560*7.530每日二次每日二次7.530每日二次每日二次含羧基抑制剂含羧基抑制剂西拉普利西拉普利10801.255 每日每日0.52.5每日每日依那普利依那普利*11882.520每日二次每日

41、二次2.520每日二次每日二次赖诺普利赖诺普利*12702.510每日每日2.55每日每日培哚普利培哚普利*247548每日每日2每日每日喹那普利喹那普利*24751040每日每日2.55每日每日雷米普利雷米普利*814852.510每日每日1.255每日每日螺普利螺普利1.650*36每日每日36每日每日群多普利群多普利162415*14每日每日0.51每日每日含膦酸基的抑制剂含膦酸基的抑制剂福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）1250*1040每日每日1040每日每日*显著的肝脏清除。European Heart Journal(2004)25,1454-70ACEI 副作用 低血压 干咳 高

42、钾血症 肾功能衰竭 血管神经性水肿 过敏ACEI禁忌证 低血压低血压(症状性症状性)肾衰肾衰 (肌酐肌酐 3 mg/dl)3 mg/dl)高血钾高血钾 (K 6.0 mg/dl)(K 6.0 mg/dl)双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 过敏过敏 咳嗽咳嗽 妊娠妊娠ACEI的分类 含巯基：卡托普利，佐芬普利 含羧基：依那普利，群多普利，苯那普利，雷米普利,培多普利，赖诺普利 西拉普利，咪达普利，螺普利 含膦酸基：福辛普利化学名与商品名 卡托普利（开博通）依那普利（悦宁定，依那林）苯那普利（洛丁新）西拉普利（一平苏）雷米普利（瑞泰）培多普利（雅士达）赖诺普利（捷赐瑞）福辛普利（蒙诺）咪达普利（达爽）

43、血管紧张素转换酶抑制剂 有较好的降压作用 能逆转血管壁、心脏的重塑、恢复其结构和功能 能改善胰岛素抵抗,对糖、脂等代谢无不良影响 ACEI能预防或逆转蛋白尿,特别是有效地延缓胰岛素依赖性糖尿病患者肾脏病变的进程,改善患者的预后。药名活性代谢物生物利用度蛋白结合率半衰期(h)代谢途径剂量诊断变化BenazeprilBenazeprilat37%950.6主要肾肝11-12%10-20mg/qd改变ECG(心电图)Captopril 无75203肾12.5-25mg/tidCilazapril Cilazaprilat 559肾2.5-10mg/qdEnalapril Enalaprilat 60

44、%5011肾60 肝335-40mg/bidFosinopril Fosinoprilat 309611.5肾44-50 肝44-5010-20mg/qd与地高辛有作用Lisinopril 无25无12肾10-20mg/qdPerindopril Perindoprilat 706025肾75 肝254-8mg/qdQuinapril Quinaprilat 609712肾61%肝3710-20mg/qdRamipril Ramiprilat 60731517肾60 肝402.5-10mg/qdTrandolapril Trandolaprilat 108010肾33(15)肝66(38)2-

45、4mg/qd血管紧张素血管紧张素 IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB)氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）适用于：适用于：各种类型的高血压，并对心脑肾有较好保护作用各种类型的高血压，并对心脑肾有较好保护作用心肌梗塞，及心力衰竭后可以作为常规使用心肌梗塞，及心力衰竭后可以作为常规使用 蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用 副作用极少。副作用极少。ARBARB化学结构化学结构 化学结构分为以下化学结构分为以下3 3类类:(1)(1)联苯四唑类，结构为甲基联苯四唑与杂环，主要药联苯四唑类，结构为甲基联苯四唑与杂环，主要药物有

46、氯沙坦、厄贝沙坦等物有氯沙坦、厄贝沙坦等;(2)(2)非联苯四唑类，有依普罗沙坦、非联苯四唑类，有依普罗沙坦、Zolarsartan(GR Zolarsartan(GR 117289)117289)等等;(3)(3)非杂环类，有撷沙坦等制剂。非杂环类，有撷沙坦等制剂。ARBARB药代动力学特点药代动力学特点药物药物 活性代谢产物活性代谢产物 生物利用度生物利用度 半衰期（半衰期（h h）蛋白结合力）蛋白结合力 氯沙坦氯沙坦 （科素亚）（科素亚）EXP3174 33 2(6-9)EXP3174 33 2(6-9)98.798.7（LosartanLosartan）(15%)(15%)缬沙坦缬沙坦

47、 （代文）（代文）(-)23 9 95（valsatanvalsatan）依贝沙坦依贝沙坦 （安博维）（安博维）(-)60-80 11-15 90 （irbesartanirbesartan）坎地沙坦坎地沙坦 （必洛斯）（必洛斯）1 1（TCV116TCV116）(-)3.5-4 (-)3.5-4 （）（）(candesartan)2(candesartan)2（CV1974CV1974）42 3-11 42 3-11 99.599.5 替咪沙坦替咪沙坦 （美卡素）（美卡素）(-)42-57.4 24 99(Telmisartan)EXP3174,是是Losartan的代谢产物的代谢产物,具不

48、可置换的具不可置换的AT1受体拮抗特性受体拮抗特性ARBARB药代动力学特点药代动力学特点药物药物 食物影响食物影响 代谢涉及肝内酶系代谢涉及肝内酶系 消除消除 剂剂量量 粪便粪便 尿液尿液 （mg/d)mg/d)）氯沙坦氯沙坦 （科素亚）（科素亚）C Cmaxmax，AUC CYP2C9 60 35 AUC CYP2C9 60 35 50-10050-100（LosartanLosartan）CPY3A4 CPY3A4 缬沙坦缬沙坦 （代文）（代文）C Cmaxmax，AUCAUC 无无 83 13 83 13 80-32080-320（valsatanvalsatan）下降下降4040依贝

49、沙坦依贝沙坦 （安博维）（安博维）（）（）CYP2C9 80 20 CYP2C9 80 20 150-300150-300 （irbesartanirbesartan）坎地沙坦坎地沙坦 （必洛斯）（必洛斯）（）（）CYP2C9 67 33 CYP2C9 67 33 4-164-16(candesartan cilexetil)(candesartan cilexetil)替咪沙坦替咪沙坦 （美卡素）（美卡素）C Cmaxmax UDP UDP葡萄糖醛葡萄糖醛 98 98 （）（）40-40-8080(Telmisartan)(Telmisartan)酸转化酶酸转化酶 依普罗沙坦依普罗沙坦 C

50、Cmaxmax，AUC AUC 无无 90 7 90 7 400-800400-800(Eprosartan)(Eprosartan)Cmax：血浆峰浓度；AUG：药时曲线下面积。ARB降压疗效的荟萃分析43项研究,11281例药物药物SBP(mmHg)DBP(mmHg)Losartan Losartan8.05.5valsartanvalsartan7.54.0irbesartanirbesartan10.06.5TelmisartaTelmisartan n9.56.0candesartcandesartanan10.06.0各药的特点各药的特点 科素亚科素亚:第一个第一个ARBARB药物