高尿酸血症与痛风未来第四高课件.ppt

1、高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风 未来的第四高 痛风、高尿酸血症正来势汹汹！痛风、高尿酸血症正来势汹汹！朱深银,周远大,杜冠华,医药导报年月第卷第期；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,():.我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升 目前中国高尿酸血症患者达亿，痛风患者约万！痛风发病率 中国高尿酸血症和痛风发病率 高尿酸血症的危害 沉积于关节 刺激血管壁 动脉粥样硬化 沉积于肾脏 痛风性肾病 尿酸结石 损伤胰腺细胞 关节变形 尿 毒 症 冠心病高血压 糖尿病 痛风性关节炎 高血压、高血糖、高血脂 高尿酸 痛风与多种疾病密切

2、相关?美国第三次国家营养与健康调查研究了全美痛风患者和高尿酸血症患者后发现痛风患者更加容易发生心梗和心衰，并且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑中风、肾病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率。痛风与疾病患病率 患病率 痛风患者血尿酸水平越高，心血管风险越大?入选名正常对象，调查其尿酸水平和痛风发病以及已知痛风患者和并发症发生率的关系，结果显示痛风患者血尿酸水平越高，其糖尿病、心衰、高血压、心梗以及肥胖的发生率也越高。.痛风增加肾病患者死亡率?长期以来肾功能不全和痛风都有着密切联系，肾衰竭可导致痛风患者死亡。根据美国肾脏数据系统一项对重度肾病患者的调查显示，透析首年痛风发病率为，年内为；痛风能使肾病患者

3、死亡风险增加倍（），是最主要的危险因素。.().:.2019/10/28 尿酸的产生和清除尿酸的产生和清除 血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因 尿酸生成过多 尿酸排泄障碍 外源性嘌呤 内源性嘌呤 饮食限制 别嘌呤醇 肾衰 苯溴马隆 肾小管 尿酸 加入血清尿酸 血尿酸水平 正常值范围 高尿酸血症 ()()男性 （)()女性更年期前 ()()更年期后 同男性 同男性?不同人群的尿酸正常值范围不同（多用均数个标准差）?男性尿酸水平比女性高?约的高尿酸血症患者最终发展为痛风?尿尿酸()(注意关注）?高尿酸血症约发展到痛风?高尿酸血症影像发现尿酸沉积而患者没有症状 尿酸排泄不良 高尿酸血症 过度生

4、成尿酸 结晶形成 微晶释放 炎症级联反应 痛风发作 痛风的发病机制 .,:;.尿酸是痛风发作的根本原因尿酸是痛风发作的根本原因!?高尿酸血症是痛风最重要的生化基础?尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果?痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 研究证实:血尿酸（）时痛风的发生率为 血尿酸（）时痛风的发生率仅为 高尿酸血症的程度与痛风的发作年龄密切相关:血尿酸次急性关节炎发作 天内关节炎症达高峰 单关节炎发作 关节发红 肿胀或疼痛 单侧发作 单侧跗骨关节炎发作 可疑痛风石 高尿酸血症（）线上有不对称性关节内肿胀 线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性 .金标准(确诊项）关于痛风的诊断建议(一

5、)建 议 推荐力度和 .关节炎急性发作时,表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛小时达高峰,尤其是皮肤表面发红,虽对痛风诊断无特异性,但高度提示晶体性炎症().有典型的痛风(如复发性痛风足),单纯临床诊断应是准确的,但未证实晶体的存在不能确诊痛风().滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风().对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶().无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期(),.,建 议 推荐力度和.痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养 ().作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除痛风

6、,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常().某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小于岁的发作者)或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定 ().虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助().应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、高血压)的危险因素()关于痛风的诊断建议(二),.,中国指南关于痛风的诊断中国指南关于痛风的诊断?急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用年美国风湿病学会()的分类标准进行诊断。同时,应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。?

7、间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。?慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的线检查及在痛风石抽吸物中发现晶体，可以确诊。年中国原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志（）：痛风临床分期痛风临床分期?无症状高尿酸血症期?急性发作期?间歇期?慢性痛风石病变期 痛风急性发作的处理原则痛风急性发作的处理原则?尽最大可能、快速、高效控制发作?不用药物等待其自限以及局部外用均不足取?药物越早治疗效果越好?在发作小时内开始，秋水仙碱初始治疗应争取在小时以内?正在进行的降尿酸治疗不应

8、中断?即急性发作时继续已有的降尿酸药物，不要停止降尿酸治疗?加强患者健康教育，开始自我治疗?指导患者自我治疗，以免丧失最佳治疗时机和最好疗效 健康教育健康教育 提高依从性，健康教育很重要！大多有身份或有钱的成功人士 工作繁忙、自以为是 举例子，少讲道理 恐吓，使他们害怕触及心灵 健康教育健康教育?低嘌呤饮食。?多饮水、戒烟戒酒（尤其是啤酒）。?减肥 控制总热量、多运动（争取正常的)。?避免外伤、受凉、劳累。?避免使用阻碍尿酸排泄的药物（利尿药）。?积极治疗可导致高尿酸血症的相关危险因素（高血脂、高血压、高血糖等）。?告知患者治疗的目标 一、危险因素:、动物食品:应避免进食富含嘌呤的内脏（如胰腺

9、、肝脏、肾 脏）、限制牛肉、羊肉、猪肉等肉类的摄入 、海鲜：限制高嘌呤的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）也有专家认为鱼类海鲜有显著的心血管益处，如金枪鱼、鲑鱼、鲭鱼、鲱鱼、沙丁鱼和凤尾鱼等 、酒类:应限制酒精的摄入（尤其是啤酒，也包括烈酒和红酒）、应避免摄入甜化的饮料，包括含糖饮料、果汁、其它蔗糖、甜食、盐(包括酱油和调味肉汤）健康教育：食物的影响健康教育：食物的影响(一一)二、保护因素：、奶品：低脂脱脂奶制品 、蔬菜 、维生素、叶酸 、咖啡 三、其它 、豆类和豆制品 、水果 、茶 健康教育：食物的影响健康教育：食物的影响(二二)痛风饮食指导痛风饮食指导?调节饮食结构是预防痛风发作的重要环节。?过去认

10、为痛风患者只能食用低嘌呤的食物，但这样也限制了蛋白质的摄入量，常此以往将会造成营养不良.?现在主张仅禁止食用嘌呤含量高的食物，并根据具体病情选择嘌呤含量适中的食物。食物所含嘌呤参照表食物所含嘌呤参照表 第一类含嘌呤高的食物(每食物含嘌呤)肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、鹅、斑鸡、石鸡、酵母；第二类含嘌呤中等的食物(每食物含嘌呤)鱼 类 鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、贝壳类、鳗鱼及鳝鱼；肉 食 熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉、禽类：鸭、鸽子、鹌鹑、野鸡、火鸡；食物所含嘌呤参照表食物所含嘌呤参照表 第三类含嘌呤较少的食品(每食物含嘌呤

11、)鱼蟹类 青鱼、鲱鱼、鲑鱼、鲥鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 肉 食 火腿、羊肉、鸡、熏肉；麦 麸 麦片、面包、粗粮；蔬 菜 芦笋、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、干豆类、豆腐；食物所含嘌呤参照表食物所含嘌呤参照表 第四类含嘌呤很少的食物 粮 食 大米、小麦、小米、玉米面、精白粉、富强粉、通心粉、面条、面包、馒头、苏打饼干、黄油小点心；蔬 菜 萝卜、白菜、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、西兰花、甘蓝、芜青甘蓝、甘蓝菜、莴笋、刀豆、南瓜、西葫芦、蕃茄、山芋、土豆、泡菜、咸菜；水 果 各种水果；饮 料 汽水、茶、咖啡、可可、巧克力；其 它 各种油脂、花生酱、洋菜冻、果酱、干果等。痛风饮食

12、指导痛风饮食指导?痛风患者不宜饮酒，尤其是绍兴酒、啤酒。痛风患者不宜饮酒，尤其是绍兴酒、啤酒。啤酒中含有大量氨基酸，是合成嘌呤的原料。?血中酒精浓度高达，血中乳酸会随着乙醇血中酒精浓度高达，血中乳酸会随着乙醇的氧化过程而增加，令肾脏的尿酸排泄受阻，结果使血中尿酸增加。?首先根据严重性进行分层处理?轻者可给与单药治疗（级证据）?严重者起始即用上述药物的联合治疗（级证据）?如秋水仙碱、秋水仙碱口服激素?关节腔内注射激素秋水仙碱或?激素作为一线用药?口服、静脉注射、关节腔注射(级证据）?初始联合治疗无效者可改用抑制剂（超适应症使用）推荐急性期处理 .;():秋水仙碱使用方法秋水仙碱使用方法 初始一次

13、剂量 或 小时后单次附加或 小时后继续使用（最大，每日次）强调服药小时后，是因为此时血浆秋水仙碱药物浓度已显著下降 疗程天?选择无需考虑哪一种更有效?批准的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他都有效?关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（）?依托考昔（安康信）有循证医学证据。糖皮质激素糖皮质激素?可采用口服、肌注、静脉或关节内注射?方法：方法：?口服泼尼松开始，用天，停药?方法：?开始，用天，?在天内逐渐减量并停药 新观点：痛风急性期抗炎治疗同时可联合降尿酸?传统治疗认为：降尿酸治疗应在痛风急性期过后两周后开始，从小剂量起始逐渐加量。?痛风指南首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则痛风

14、指南首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗，并且持续联用半年以上控制病情。.;():急性期发作期过后急性期发作期过后?预防急性关节炎的再次发作?纠正高尿酸血症，维持血尿酸正常水平?（预防尿酸盐沉积对关节、肾脏造成损害）?痛风石经皮破溃者可手术剔除 重视预防发作治疗重视预防发作治疗?对所有开始降尿酸治疗必须进行药物抗炎预防?已经发作发作后接着用抗炎药?无发作 所有患者在初始降尿酸治疗时?只要有任何痛风持续活动临床证据应继续用抗炎药物?作为预防?预防痛风发作方法预防痛风发作方法?一线预防用药：?口服低剂量秋水仙碱（，每日次）口服低剂量秋水仙碱（，每日次）?低剂量的（

15、口服萘普生，每日次），低剂量的（口服萘普生，每日次），?必要时加用护胃剂。?对秋水仙碱和都不耐受或有禁忌或无效者：对秋水仙碱和都不耐受或有禁忌或无效者：?低剂量泼尼松或泼尼松龙（低剂量泼尼松或泼尼松龙（日）日）预防痛风发作的疗程预防痛风发作的疗程?预防多久？?若有任何临床证据表明痛风病情仍活动?或和血尿酸仍未达标，不能停用预防药物?疗程：无痛风石血尿酸达标后月?有痛风石血尿酸达标后月?降尿酸治疗初期痛风发作频率极高，即使已经预防，前六个月仍然很高，应加倍重视预防治疗，以免产生“越治疗，越发作”的误解，进而进入“拒绝治疗尿酸居高不下毁坏性痛风石性关节炎”的怪圈。水平（）（年）：所有的患者 在周时

16、的平均测量值 降低血尿酸水平可以减少痛风的发作 痛风发作的病例比.,:.降尿酸至，降尿酸治疗处方为别嘌醇和苯溴马隆。血尿酸水平 年)没有痛风发作。,.,();痛风的痛风的“目标治疗目标治疗”（）（）年痛风治疗建议血尿酸控制目标：降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点：()年英国痛风治疗指南血尿酸控制目标：复发性、间歇期及慢性痛风血尿酸水平应长期维持在()（血尿酸水平低于该水平时体内痛风石可以溶解）年中国痛风指南血尿酸控制目标：为减少或清除体内沉积的晶体应该使血尿酸()年痛风治疗指南血尿酸控制目标：所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸()血尿酸控制()更

17、佳（痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害）2019/10/28 无症状高尿酸血症：心血管专家共识?治疗目标值：血尿酸给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病时，血尿酸值 给予药物治疗。?积极控制无症状高尿酸血症患者并存的心血管危险因素。最终治疗目标 初级治疗目标 有心血管危险因素 开始治疗 所有对象 开始治疗 胡大一等，无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识 第版 年 降尿酸药物种类降尿酸药物种类 降尿酸药物 促进尿酸 排泄类药物 抑制尿酸生成类药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂 促进尿酸分解类药物 尿酸氧化酶 促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮 促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸

18、附剂 嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇 非嘌呤类：非布索坦?价格低廉，历史长?从“源头”控制尿酸?可用于肾结石、肾功能不全的患者?在西方,长期作为首选药物?消化道不良反应?别嘌醇高敏反应综合征（）别嘌醇双刃剑?轻者?固定性红斑型?麻疹样红斑型?荨麻疹型?玫瑰糠疹型 别嘌醇高敏反应综合征别嘌醇高敏反应综合征?重者?重症多形红斑型（）?大疱性表皮坏死松解型（）?剥脱性皮炎型 别嘌醇高敏反应综合征别嘌醇高敏反应综合征 2019/10/28?别嘌醇的使用应该从小剂量开始，特别是肾功能不别嘌醇的使用应该从小剂量开始，特别是肾功能不全患者：减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。?年版中国痛风

19、诊疗指南提出应该从剂量起始。?首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别嘌醇之前，应进行*检测。预防别嘌醇高敏反应综合征预防别嘌醇高敏反应综合征 （非布司他）（非布司他）?新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被批准?主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄?对轻中度（期和期）不需调整剂量。?对严重（期和期），还没有研究。?对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值。?国内已上市?价格昂贵、等待各地招标、未进医保（非布司他）（非布司他）?较别嘌呤醇达标率更高?肾功能不全：可以使用，不需要调整剂量?尚未发现严重的超敏反应?别嘌呤醇和非布司他不能联合使用 5-磷酸核糖 PRPP 合成酶 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）

20、次黄嘌呤核苷酸（IMP）鸟嘌呤核苷酸（GMP）腺嘌呤核苷酸（AMP）次黄嘌呤核苷 次黄嘌呤 腺嘌呤核苷 嘌呤核苷 磷酸化酶 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸 核糖转移酶（HGPRT）黄嘌呤 鸟嘌呤核苷 鸟嘌呤 嘌呤核苷 磷酸化酶 鸟嘌呤 脱氨酶 尿酸 黄嘌呤 氧化酶 黄嘌呤 氧化酶 非布司他 选择性 抑制 非布司他治疗降血尿酸的机理非布司他治疗降血尿酸的机理 .,.,.56 非布司他降尿酸效果优于别嘌醇?项研究证明 降尿酸效果优于别嘌醇?起始剂量为的降尿酸效果与别嘌醇相似?个三期临床研究，仅一项研究中包括 ,每一项研究中都包括 和别嘌醇?研究中,血清肌酐 且 的患者()每日服用别嘌醇?研究中,别嘌醇组中肌酐

21、清除率 且 的患者()每日服用别嘌醇 ，其他所有的患者每日服用别嘌醇?与别嘌醇比较.末次测量血清尿酸水平的患者比例 别嘌醇 个月 (),.,.非布司他对轻中度肾功能损害的疗效优于别嘌醇?对于轻中度肾功能损伤的痛风患者 优于别嘌醇?轻中度肾功能损伤的患者可以用任何剂量的进行治疗?与别嘌醇和 比较?与别嘌醇比较*研究.?.别嘌醇组中肌酐清除率 且 的患者()每日服用别嘌醇 末次测量血清尿酸水平的患者比例 别嘌醇 个月 (),.促尿酸排泄药促尿酸排泄药 禁忌症：肾结石 尿尿酸 尿量少?丙磺舒?苯磺唑酮?苯溴马隆?国外期临床试验中 痛风：最难治的可治愈性关节疾病痛风：最难治的可治愈性关节疾病 患者依从性差患者依从性差 治疗周期长 降血尿酸初期增加痛风发作的可能（预防）教育不够（患者？医师？）痛风就像火柴痛风就像火柴 谢 谢 !