高危胸痛的鉴别诊断推荐课件.pptx

1、胸痛病因胸痛病因心源性：心源性：ACSACS，稳定型心，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎二尖瓣脱垂，急性心包炎肺源性：肺源性：肺栓塞，肺栓塞，COPDCOPD，自发性气胸，肺部炎症性自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张支气管扩张胸廓：胸廓：外伤骨折，外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）神经痛（带状疱疹）胸膜腔：胸膜腔：胸膜炎，胸膜炎，胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤血管源性：血管源性：胸主胸主动脉夹层，主动动脉夹层，主动脉缩窄脉缩窄纵隔源性：纵隔源性：淋巴淋巴瘤等瘤等消化系统源性：消化系统源性：反

2、流反流性食管炎，膈下脓肿性食管炎，膈下脓肿等等病因病因胸内结构病变胸内结构病变心源性胸痛 非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病 病因病因胸壁组织疾病胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织皮肤及皮下组织皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹神经系统病变神经系统病变肋间神经炎、神经根痛、多发性硬化肋间神经炎、神经根痛、多发性硬化肌肉病变肌肉病变 外伤、肌炎、皮肌炎外伤、肌炎、皮肌炎骨骼及关节病变骨骼及关节病变强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎、骨肿瘤、急性白血病炎、骨肿瘤、急性白血病 病因病因心血管系

3、统疾病心血管系统疾病冠状动脉与心肌疾病冠状动脉与心肌疾病心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉瘤、梗阻型心肌病心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉瘤、梗阻型心肌病心瓣膜病与先天性心血管病心瓣膜病与先天性心血管病二尖瓣膜病、主动脉瓣膜病、法乐氏四联症二尖瓣膜病、主动脉瓣膜病、法乐氏四联症急性心包炎急性心包炎胸主动脉瘤胸主动脉瘤主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、夹层主动脉瘤主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、夹层主动脉瘤肺动脉疾病肺动脉疾病肺栓塞、肺动脉高压症、肺动脉瘤肺栓塞、肺动脉高压症、肺动脉瘤病因病因呼吸系统疾病呼吸系统疾病胸膜疾病胸膜疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气

4、胸气管与支气管疾病气管与支气管疾病支气管炎、支气管肺癌支气管炎、支气管肺癌食管疾病食管疾病食管炎、食道裂孔疝、食道肿瘤、食管憩室食管炎、食道裂孔疝、食道肿瘤、食管憩室胸腺疾病胸腺疾病病因病因纵隔疾病纵隔疾病纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿腹部脏器疾病腹部脏器疾病膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化性溃疡穿孔、膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化性溃疡穿孔、肝胆道疾病、脾梗死肝胆道疾病、脾梗死 实验室检查实验室检查初始初始ECGECG：有助于确定中有助于确定中-高危的高危的ACSACS患者患者血常规检查：血常规检查：感染感染肌钙蛋白和心肌酶学：肌钙蛋白和心肌酶学：心肌损害心肌损害应用肌钙蛋白

5、有助于确定是否需要早期血运重建应用肌钙蛋白有助于确定是否需要早期血运重建 D-D-二聚体：二聚体：急性肺栓塞急性肺栓塞动脉血气分析：动脉血气分析：肺功能肺功能心肌损伤标记物心肌损伤标记物注意时间特征注意时间特征肌钙蛋白肌钙蛋白T(TnT)T(TnT)肌钙蛋白肌钙蛋白 I(Tn I)I(Tn I)肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌酸激酶肌酸激酶MBMB同工酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MBCK-MB（7hr7hr阴性预测性高，阴性预测性高，TnTTnT与与TnITnI对诊断对诊断AMIAMI的特异性与敏感性高）的特异性与敏感性高

6、）影像学检查影像学检查胸部胸部X X线线胸部胸部CTCT、CTACTA、MRIMRI超声心动图超声心动图对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大帮助心肌梗死的诊断帮助心肌梗死的诊断心血管造影心血管造影放射性核素放射性核素急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路病史病史体格检查体格检查辅助检查（辅助检查（ECGECG、胸片、酶学等）、胸片、酶学等）区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或 非心源性非心源性判断危险度判断危险度胸痛的危险分类胸痛的危险分类高危胸痛：高危胸痛：指可能迅速危急及病人生指可能迅速危急及病人生命的胸痛命的胸痛低危胸痛：

7、低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛胁生命的胸痛高危胸痛识别高危胸痛识别 持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感，持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感，放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛神志差神志差 R R 2424次次/分，严重呼吸困难分，严重呼吸困难HRHR40 40 次次/分或分或100100次次/分，肢端发冷，颈静分，肢端发冷，颈静脉怒张脉怒张ECG ECG：STST段抬高或压低，严重心律失常段抬高或压低，严重心律失常SatOSatO2 290%90%急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：高危心源性疼痛

8、：急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （UAP、AMI)高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：主动脉夹层主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 急性心包压塞急性心包压塞 食管破裂食管破裂低危胸痛低危胸痛肺部疾病：肺部疾病：大叶性肺炎、肺结核、肺癌等大叶性肺炎、肺结核、肺癌等胸膜疾病：胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤等胸膜炎、胸膜间皮瘤等纵隔病变：纵隔病变：纵隔炎、纵隔气肿等纵隔炎、纵隔气肿等心包疾病：心包疾病：心包炎等心包炎等消化道疾病：消化道疾病：反流性食管炎、胃或食道溃疡、反流性食管炎、胃或食道溃疡、胆囊炎等胆囊炎等 颈或胸壁组织病变：颈或胸壁组织病变：带状疱疹、肋软骨炎、蜂窝带状疱疹、肋软骨

9、炎、蜂窝 织炎、肋骨损伤、颈椎病变等织炎、肋骨损伤、颈椎病变等胸痛诊断流程胸痛诊断流程1.1.详细询问病史：详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时性质、诱因、部位、放射、持续时 间、缓解方法、与既往异同、年龄、间、缓解方法、与既往异同、年龄、CADCAD危险危险 因素、其它病史因素、其它病史2.2.体检：体检：心肺心肺 胸廓胸廓 上腹部为重点上腹部为重点3.ECG3.ECG4.4.怀疑心肌缺血：怀疑心肌缺血：TnI/TnTTnI/TnT5.5.疑及其它疾病时选择辅助检查：疑及其它疾病时选择辅助检查：胸片：疑胸片：疑ADAD、食管病、肺疾患、胸廓病、食管病、肺疾患、胸廓病、并存病并存病 心

10、脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMIAMI待定、待定、ADAD 动脉血气动脉血气 D-dimerD-dimer：疑：疑PEPE病史病史年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史动脉血气 D-dimer：疑PE平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛剧烈呕吐致自发性食管破裂在用避孕药血流动力学异常：低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）因素、其它病史诊断ACS，做出危险分层，并鉴别是或排除心源性胸痛(2)早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向

11、肩背部放射，并发热、气促及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿等；有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层：胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤(5)X线见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液、积气；胸壁疾病多于固定部位，局部压痛可导致胸痛的食管疾病心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感，放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛STEMI：病理性Q波：坏死区；胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛1mV，aVR导联ST段抬高，对称性T波倒置；胸痛的部位胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的放射

12、区位，部分尚有固定的放射区胸壁疾病多于固定部位，局部压痛胸壁疾病多于固定部位，局部压痛带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛分布，不越过中线，有明显的痛感感 胸痛的部位胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：胸骨后胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患患侧剧烈胸痛侧剧烈胸痛 胸痛的性质胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死：心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感压榨样

13、痛，伴压迫感或窒息感 主动脉夹层：主动脉夹层：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛胸部闷痛 肋间神经痛：肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛阵发性的灼痛或刺痛肌痛：肌痛：酸痛酸痛骨痛：骨痛：酸痛或锥痛酸痛或锥痛食管炎、膈疝：食管炎、膈疝：灼痛或灼热感灼痛或灼热感胸痛持续时间胸痛持续时间心绞痛：心绞痛：发作时间短暂，持续发作时间短暂，持续1-5min1-5min心肌梗死：心肌梗死：疼痛持续时间长，且不易缓解疼痛持续时间长，且不易缓解炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性疼痛呈持续性平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：平滑肌痉

14、挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性疼痛为阵发性 影响胸痛的因素影响胸痛的因素 心绞痛：心绞痛：诱发：用力或精神紧张时诱发：用力或精神紧张时 缓解：含服硝酸甘油片缓解：含服硝酸甘油片 心肌梗死：心肌梗死：含服硝酸甘油片不缓解含服硝酸甘油片不缓解心脏神经官能症：心脏神经官能症：运动时反而好转运动时反而好转心包炎：心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧咳嗽或深呼吸时加剧影响胸痛的因素影响胸痛的因素胸膜炎：胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧咳嗽或深呼吸时加剧自发性气胸：自发性气胸：咳嗽或深呼吸时加剧咳嗽或深呼吸时加剧胸壁疾病：胸壁疾病：局部压迫或胸廓活动时加剧局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病：食管疾病：吞咽食物时发作或加剧

15、吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病：脊神经后根疾病：转身时加剧转身时加剧胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 咳嗽和咯血：咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致呼吸道疾病所致 吞咽困难：吞咽困难：食管、纵隔疾病所致食管、纵隔疾病所致有特定体位缓解：有特定体位缓解：心包炎：坐位及前倾位心包炎：坐位及前倾位食管裂孔疝：立位食管裂孔疝：立位血流动力学异常：血流动力学异常：低血压及静脉怒张则提示低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）既往史既往史有无类似胸痛发作史有无类似胸痛发作史其他系统病史其他系统病史

16、胸壁疾病之胸痛特点胸壁疾病之胸痛特点临床特征：临床特征：胸痛常固定于病变所在的部位，且此处胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛有明显压痛 胸廓活动时胸痛加剧胸廓活动时胸痛加剧 呼吸系统病变之胸痛特点呼吸系统病变之胸痛特点共同临床特征：共同临床特征：疼痛持续疼痛持续 胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁局部无压痛，部位较局限，但可沿神经胸壁局部无压痛，部位较局限，但可沿神经分布向肩背或上腹部传导分布向肩背或上腹部传导 多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状 常伴原发病的症状和体征常伴原发病的症状和体征 胸部体检与胸部体检与X X 线检查常可

17、发现病变线检查常可发现病变 NSTEMI：普遍导联ST段压低0.概念：指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态。急诊超声是致命性、非缺血性胸痛诊断的必要手段cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常单侧气胸 液气胸 双侧气胸肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性高）体检：心肺 胸廓 上腹部为重点急性冠脉综合征SIQIIITIII：I导联深大S波，III导联病理性Q波及倒置T波诱发：用力或精神紧张时主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、夹层主动脉瘤肋间神经痛：

18、阵发性的灼痛或刺痛胸壁疾病多于固定部位，局部压痛初始ECG：有助于确定中-高危的ACS患者部位提示裂口HR40 次/分或100次/分，肢端发冷，颈静脉怒张ECG：ST段抬高或压低，严重心律失常肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛缓解：含服硝酸甘油片胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食道病变之胸痛特点食道病变之胸痛特点可导致胸痛的食管疾病可导致胸痛的食管疾病 胃食管反流病胃食管反流病 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管憩室食管憩室 食管癌食管癌 食管痉挛食管痉挛 贲门失弛缓症贲门失弛缓症 食管破裂食管破裂胸部线胸部线胸部线片可在床旁快速进行，对急诊胸胸部线片可在床旁快速进行，对急诊胸痛病人应常规进行检查痛病人应常规进

19、行检查对气胸、胸腔积液、心包积液均有很高的对气胸、胸腔积液、心包积液均有很高的特异性特异性对胸主动脉夹层等致命性胸痛病人也能早对胸主动脉夹层等致命性胸痛病人也能早期发现间接征象期发现间接征象 超声心动图超声心动图床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量的重要价值患者有无法估量的重要价值在急诊胸痛中主要用于诊断威胁患者生在急诊胸痛中主要用于诊断威胁患者生命的情况：命的情况：主动脉夹层、心脏压塞等主动脉夹层、心脏压塞等急诊超声是致命性、非缺血性胸痛诊断急诊超声是致命性、非缺血性胸痛诊断的必要手段的必要手段 ACSACS之之AMIAMI（1 1）临床表现临床

20、表现先兆、胸痛、全身症状、心律失常、休克、心衰先兆、胸痛、全身症状、心律失常、休克、心衰多数患者合并高血压、高血脂、糖尿病多数患者合并高血压、高血脂、糖尿病心电图改变心电图改变STEMISTEMI：病理性病理性Q Q波：坏死区；波：坏死区；STST段抬高：段抬高：损伤区；损伤区；T T波倒置：缺血区波倒置：缺血区NSTEMINSTEMI：普遍导联普遍导联STST段压低段压低0.1mV0.1mV，aVRaVR导联导联STST段抬高，对称性段抬高，对称性T T波倒置；波倒置；仅有仅有T T波倒置波倒置 急性下壁心梗合并右束急性下壁心梗合并右束支阻滞支阻滞急性前壁心梗合并右束急性前壁心梗合并右束支阻

21、滞支阻滞 ACSACS之之AMIAMI（2 2）ACSACS之之AMIAMI（3 3）、aVF、V4-V6 ST段压低段压低 ST段无压低，段无压低，V1-V4 T波倒置波倒置 ACSACS之之AMIAMI（4 4）心肌酶心肌酶肌红蛋白：肌红蛋白：2h2h升高，升高，12h12h高峰，高峰，1-2d1-2d正常正常cTnIcTnI：3-4h3-4h升高，升高，12-24h12-24h高峰，高峰，7-10d7-10d正常正常cTnTcTnT：3-4h3-4h升高，升高，24-48h24-48h高峰，高峰，10-14d10-14d正常正常CK-MBCK-MB：4h4h升高，升高，16-24h16-

22、24h高峰，高峰，3-4d3-4d正常正常超声心动图超声心动图心肌核素扫描心肌核素扫描ACSACS之之AMIAMI（5 5）不典型心绞痛不典型心绞痛胸外疼痛、胃肠道症状胸外疼痛、胃肠道症状意识障碍、精神改变、虚弱、焦虑意识障碍、精神改变、虚弱、焦虑乏力、眩晕、晕厥乏力、眩晕、晕厥心悸、心衰、休克、心律失常心悸、心衰、休克、心律失常脑梗死、肢体动脉栓塞脑梗死、肢体动脉栓塞无症状无症状脐以上部位痛均要常规行心电图检查脐以上部位痛均要常规行心电图检查ACSACS之之AMIAMI（6 6）胸痛症状持续、怀疑急性心梗，但心电图胸痛症状持续、怀疑急性心梗，但心电图为非诊断性，应每隔为非诊断性，应每隔5-1

23、0min5-10min重复检查重复检查1818导联心电图导联心电图急性下壁心梗应立即加做右胸导联，因为急性下壁心梗应立即加做右胸导联，因为V V4R4R导联导联STST段抬高约半数在段抬高约半数在起起病病10h10h后消后消失，易导致失，易导致右心梗右心梗漏诊漏诊ACSACS之之AMIAMI（7 7）心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中，心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中，部分病人的胸痛症状断断续续，不能凭部分病人的胸痛症状断断续续，不能凭借胸痛缓解期借胸痛缓解期“正常正常”心电图而放弃高心电图而放弃高危胸痛的警惕性，放病人回家，应留院危胸痛的警惕性，放病人回家，应留院观察观察 部分急性心梗

24、患者的心电图演变缓慢且不部分急性心梗患者的心电图演变缓慢且不明显，一定要细心、慎重，以免漏诊明显，一定要细心、慎重，以免漏诊部位提示裂口颈静脉充盈或异常搏动；症状：纵隔气肿较严重时可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处；对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值；颈静脉充盈或异常搏动；胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤颈静脉充盈或异常搏动；心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min部位提示裂口疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状脑、脊髓神经系统症状，喉返神经（声嘶）肌钙蛋白和心肌酶学：心肌损害自发性气胸：咳嗽或深呼吸时加剧心包炎：咳嗽

25、或深呼吸时加剧心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感(3)食管破裂穿孔后症状；胸痛特点：胸痛突然发生；胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤等型肺栓塞（肺栓塞（1 1）体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支称肺栓塞；环，堵塞肺动脉或其分支称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称坏死者称肺梗死肺梗死；常见诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近常见诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤。手术或外伤。肺栓塞（肺栓塞（2 2）临床表现：临床表现：从无症状到突然死亡从无症状到突然死亡 常见症状

26、：呼吸困难和疼痛，发生率常见症状：呼吸困难和疼痛，发生率80%；胸膜性疼痛：邻近胸膜纤维素炎症；膈胸膜受累胸膜性疼痛：邻近胸膜纤维素炎症；膈胸膜受累 可向肩或腹部放射；胸骨后疼痛似心肌梗死；可向肩或腹部放射；胸骨后疼痛似心肌梗死；慢性肺梗塞：可有咯血、焦虑，可能为疼痛或低慢性肺梗塞：可有咯血、焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致；氧血症所致；晕厥：常是肺梗塞的征兆！晕厥：常是肺梗塞的征兆！肺栓塞（肺栓塞（3 3）1.1.呼吸系统体征：呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿啰音或哮鸣音；肺野偶可呼吸增快；紫绀；肺部湿啰音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征；闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或

27、胸腔积液体征；2.2.循环系统体征：循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2P2亢进或分裂；三亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现 ；3.3.发热：发热：约约40%40%患者低患者低-中等度发热，少数早期高热。中等度发热，少数早期高热。肺栓塞诊断（肺栓塞诊断（4-14-1）病史：病史：长期卧床、下肢长期卧床、下肢/盆腔手术、下肢静脉炎、盆腔手术、下肢静脉炎、在用避孕药在用避孕药 临床特点：临床特点：起病突然、胸膜胸痛、呼吸困

28、难、咯起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难、咯 血、血、HRHR、RRRR、紫绀、晕厥、紫绀、晕厥、休克休克辅助检查：辅助检查：血气、血气、D-dimerD-dimer、胸片、心电图、胸片、心电图特殊检查：特殊检查：通气通气/灌注扫描、肺动脉造影、灌注扫描、肺动脉造影、肺肺CTPACTPA 、MRMR 肺栓塞诊断（肺栓塞诊断（4-24-2）心电图呈心电图呈S SQ QT T图形，电轴右偏，可见肺型图形，电轴右偏，可见肺型P P波及右束支传波及右束支传导阻滞图形；导阻滞图形；X X线楔状阴影；线楔状阴影；动脉血气：低氧血症和低碳酸血症，动脉血气：低氧血症和低碳酸血症，D-DimerD-Dimer500g

29、/L500g/L；多排强化多排强化CTCT可确诊！可确诊！D-Dimer D-Dimer 对急诊排除肺栓塞有帮助，短期对急诊排除肺栓塞有帮助，短期2 2次测定均低次测定均低500g/L500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞；可基本排除急性肺动脉栓塞；500g/L500g/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时栓形成时D-DimerD-Dimer也升高也升高。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症SIQIIITIII：I导联深大导联深大S波，波，III导联病理性导联病理性Q波及倒置波及倒置T波波 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症主动脉夹层（主动脉夹层（1 1）概念：指

30、各种原因造成概念：指各种原因造成主动脉壁内膜破裂主动脉壁内膜破裂，主动脉内主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态。形成主动脉壁的两层分离状态。中动脉中层囊样退行性变中动脉中层囊样退行性变促发因素：促发因素：高血压、动脉粥样硬化和增龄高血压、动脉粥样硬化和增龄 死亡率高死亡率高 主动脉夹层主动脉夹层中动脉中层囊样退行性变中动脉中层囊样退行性变促发因素：促发因素：高血压、动脉粥样硬化和增龄高血压、动脉粥样硬化和增龄 症状：症状：复杂、多样复杂、多样 主动脉夹层主动脉夹层各种压迫

31、各种压迫症状症状主动脉瓣关闭不全、心衰、心梗、心脏压塞主动脉瓣关闭不全、心衰、心梗、心脏压塞脑、脊髓神经系统症状，喉返神经（声嘶）脑、脊髓神经系统症状，喉返神经（声嘶）破入胸、腹腔、气管、支气管、食道破入胸、腹腔、气管、支气管、食道肠系膜动脉引起急腹症肠系膜动脉引起急腹症肾动脉引起腰痛、血尿、肾衰、肾性高血压肾动脉引起腰痛、血尿、肾衰、肾性高血压髂动脉引起下肢缺血、坏死髂动脉引起下肢缺血、坏死心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感体征：颈部及前胸部可出现皮下气肿胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤疼痛：胸痛

32、、背痛、腹痛，突发、剧烈、持续，对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影。胸膜性疼痛：邻近胸膜纤维素炎症；中动脉中层囊样退行性变血流动力学异常：低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）ACS之AMI（1）肌红蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常(3)食管破裂穿孔后症状；膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化性溃疡穿孔、怀疑心肌缺血：TnI/TnT心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中，部分病人的胸痛症状断断续续，不能凭借胸痛缓解期“正常”心电图而放弃高危胸痛的警惕性，放病人回家，应留院观察灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、

33、肢体缺血）织炎、肋骨损伤、颈椎病变等对缺血性胸痛评估是否需要进行冠脉再通治疗灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层：有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层：疼痛：疼痛：胸痛、背痛、腹痛，胸痛、背痛、腹痛，突发、剧烈、持续，突发、剧烈、持续，部位提示裂口部位提示裂口晕厥、晕厥、休克、虚脱休克、虚脱灌注不足（灌注不足（CNSCNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）、肠系膜、心肌、肢体缺血）血压变化（增高、降低、两侧不对称）血压变化（增高、降低、两侧不对称）主动脉夹层（主动脉夹层（2 2）主动脉夹层（主动脉夹层（3 3）注意注意 发病的发病的突然性突然性 早期症状和

34、体征的早期症状和体征的波动性波动性(包括神经症状包括神经症状)疼痛的疼痛的持续性持续性和和移行性移行性重视重视 病史和认真查体病史和认真查体早期识别关键早期识别关键 特别是特别是周围血管周围血管的检查的检查 包括腹部听诊包括腹部听诊 放宽放宽 影像学检查影像学检查胸片胸片 ECG-ECG-常规常规 CTA TEECTA TEE需放宽需放宽 胸片情况胸片情况主动脉夹层诊断（主动脉夹层诊断（4 4）X X线见上纵隔或主动脉影增宽线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG UCG CTCT、核磁（、核磁（MRI)MRI)主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率9595 主动脉夹层主动脉夹层 型 型 a型

35、b型 主动脉夹层主动脉夹层X X线胸部平片线胸部平片超声心动图超声心动图螺旋螺旋CTCT、CTACTA、MRAMRADSADSA特别提醒特别提醒 出汗出汗-ACSACS！憋气憋气PEorACSPEorACS 剧痛剧痛ADDADD 双侧测压双侧测压 心脏听诊心脏听诊54自发性气胸自发性气胸 胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，行性呼吸困难，严重者

36、可发绀和休克，但无全身中毒症状但无全身中毒症状胸部胸部x线检查可确诊线检查可确诊 气气 胸胸分类：分类：闭合性、交通性、张力性闭合性、交通性、张力性症状：症状：胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽表情紧张、烦躁不安、出冷汗、胸闷、发表情紧张、烦躁不安、出冷汗、胸闷、发绀、脉速、虚脱、心律失常、意识障碍绀、脉速、虚脱、心律失常、意识障碍体征：体征：气管健侧移位、胸廓隆起、呼吸运动气管健侧移位、胸廓隆起、呼吸运动及语颤减弱、叩诊过清音或鼓音，心、肝及语颤减弱、叩诊过清音或鼓音，心、肝浊音界减小，呼吸音减弱甚至消失浊音界减小，呼吸音减弱甚至消失 气气 胸胸单侧气胸单侧气胸

37、 液气胸液气胸 双侧气胸双侧气胸肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿心悸、气促、头晕、头痛、心力衰竭胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；纵隔病变：纵隔炎、纵隔气肿等肌红蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常部位提示裂口胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛病人反应：立即就诊？在家等待？炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性怀疑心肌缺血：TnI/TnT症状：胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或怀疑心肌缺血：TnI/TnT意识障碍、精神改变、虚弱、焦虑心脏神经官能症：运动时反而好转对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造

38、影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影。颈静脉充盈或异常搏动；型平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性纵隔气肿纵隔气肿 病因：病因：多并发于自发性气胸，多并发于自发性气胸，也可由外伤等原因导致也可由外伤等原因导致 症状：症状：纵隔气肿较严重时可引起胸痛，疼痛常位于纵隔气肿较严重时可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处；剧胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处；剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速 体征：体征：颈部及前胸部可出现皮下气肿颈部及前胸部可出现皮下气肿 病因病因 急性非特异性、感染、肿瘤、自身免疫、代急性非特异性、感染、肿瘤、自

39、身免疫、代谢疾病、物理因素邻近器官疾病谢疾病、物理因素邻近器官疾病症状症状纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎心前区尖锐疼痛，放射至颈部、左肩臂、心前区尖锐疼痛，放射至颈部、左肩臂、左肩胛、上腹部，与呼吸有关左肩胛、上腹部，与呼吸有关心包摩擦音心包摩擦音 急性心包炎急性心包炎症状症状渗出性心包炎渗出性心包炎呼吸困难、干咳声嘶、吞咽困难、心前区闷胀、呼吸困难、干咳声嘶、吞咽困难、心前区闷胀、乏力、烦躁乏力、烦躁心浊音界扩大、心尖搏动弱、心音低钝遥远、心浊音界扩大、心尖搏动弱、心音低钝遥远、脉压减小、奇脉、大循环淤血脉压减小、奇脉、大循环淤血心脏压塞心脏压塞 心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压上升心

40、动过速、血压下降、脉压变小、静脉压上升Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张 急性心包炎急性心包炎检查检查胸部胸部X X线线心电图心电图超声心动图超声心动图MRIMRI心包穿刺心包穿刺 急性心包炎急性心包炎 急性心包炎急性心包炎 主动脉窦动脉瘤主动脉窦动脉瘤先天性，少数真菌、梅毒所致先天性，少数真菌、梅毒所致多发右冠状动脉窦，向右心室穿破多发右冠状动脉窦，向右心室穿破穿破时穿破时“三联征三联征”颈静脉搏动颈静脉搏动动脉脉搏减弱动脉脉搏减弱连续性杂音连续性杂音 主动脉窦动脉瘤主动脉窦动脉瘤中年以下患者，胸痛突发，压迫、窒息感，并中年以下患者，胸痛突发，压

41、迫、窒息感，并呼吸困难呼吸困难心悸、气促、头晕、头痛、心力衰竭心悸、气促、头晕、头痛、心力衰竭心前区震颤，胸骨左缘第心前区震颤，胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间-级以级以上收缩期与舒张期杂音上收缩期与舒张期杂音主动脉瓣关闭不全的周围血管征主动脉瓣关闭不全的周围血管征X X线肺血流增多，心脏扩大，线肺血流增多，心脏扩大，“二尖瓣二尖瓣”型心型心钝性损伤钝性损伤锐器伤锐器伤火器伤火器伤剧烈呕吐致自发性食管破裂剧烈呕吐致自发性食管破裂 食管破裂食管破裂病因病因早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热、气促及呼吸困难等并有发热、气促及呼吸

42、困难等食管损伤后症状与损伤部位有关：食管损伤后症状与损伤部位有关：颈段：颈段：主要为颈部疼痛、吞咽困难及声音嘶哑；主要为颈部疼痛、吞咽困难及声音嘶哑；胸段：胸段：主要为胸骨后或上胸部剧痛；食管穿孔进入胸主要为胸骨后或上胸部剧痛；食管穿孔进入胸膜腔时，可引起液气胸，患侧胸痛、呼吸困难及紫绀膜腔时，可引起液气胸，患侧胸痛、呼吸困难及紫绀等症状；等症状；腹段：腹段：可出现上腹部腹膜炎症状可出现上腹部腹膜炎症状食管破裂食管破裂症状症状(1)(1)有外伤、呕吐或食管镜检查等可致食管破裂病史；有外伤、呕吐或食管镜检查等可致食管破裂病史；(2)(2)早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并早期可有

43、突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并发热、气促及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿等；发热、气促及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿等；(3)(3)食管破裂穿孔后症状；食管破裂穿孔后症状；(4)(4)外周血白细胞计数增高；外周血白细胞计数增高；(5)X(5)X线见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液、积气线见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液、积气 ；(6)(6)食管碘油造影时可确定破裂部位食管碘油造影时可确定破裂部位 ；(7)(7)胸腔穿刺有含食物的液体胸腔穿刺有含食物的液体(多为酸性液体多为酸性液体)，口服美蓝后胸，口服美蓝后胸穿出蓝色液体穿出蓝色液体 食管破裂食管破裂诊断要点诊断要点 胸痛诊

44、疗过程胸痛诊疗过程 病人反应病人反应社区医生社区医生救护中心救护中心医院医院绿色通道绿色通道救护车救护车4.4.救护车：快速到救护车：快速到达、快识别、快处达、快识别、快处理、快转送理、快转送5.5.医院绿色通医院绿色通道：畅通道：畅通1.1.病人反应：立即病人反应：立即就诊？在家等待？就诊？在家等待？2.2.社区医生社区医生(全科医生全科医生)：快速识别、诊断和紧急救快速识别、诊断和紧急救治，呼叫治，呼叫“120120”转运高危转运高危病人病人3.3.救护中心：快速反应、救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治痛病人实施优先救治快通道快通道冠脉造影在

45、胸痛冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用诊断与鉴别诊断中的作用是老年患者一项重要的基本检查；是老年患者一项重要的基本检查；对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准；对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准；对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值；对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值；对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影。明确的冠心病患者也应作冠脉造影。充分利用个体化辅助检查充分利用个体化辅助检查尽快诊断和鉴别诊断尽快诊断和鉴别诊断处理急性胸痛时要本着处理急性胸痛时要本着“快速、便捷快速、便捷”原则，原则，选择在最短的时

46、间内完成明确诊断或排除诊选择在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查断的检查最常用的检查是心电图、最常用的检查是心电图、POCTPOCT、影像学、超声、影像学、超声 只求必需，不求全面！只求必需，不求全面！胸痛的诊断流程胸痛的诊断流程诊断诊断ACSACS，做，做出危险分层，出危险分层，并鉴别是或排并鉴别是或排除心源性胸痛除心源性胸痛结合病史作出结合病史作出是否是否致命性胸致命性胸痛判断痛判断初步诊断胸痛初步诊断胸痛位于体表或内位于体表或内脏脏,是否为心是否为心源性源性结合体征作出结合体征作出初步危险评估初步危险评估对缺血性胸痛对缺血性胸痛评估是否需要评估是否需要进行冠脉再通进行冠脉再通治疗治

47、疗非缺血性致命非缺血性致命性胸痛行特殊性胸痛行特殊检查确立诊断检查确立诊断病史采集病史采集心肌标志物心肌标志物ECG进一步处理进一步处理急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （UAP、AMI)高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：主动脉夹层主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 急性心包压塞急性心包压塞 食管破裂食管破裂胸痛的性质胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死：心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感压榨样痛，伴压迫感或窒息感 主动脉夹层：主动脉夹层：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：原发

48、性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛胸部闷痛 肋间神经痛：肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛阵发性的灼痛或刺痛肌痛：肌痛：酸痛酸痛骨痛：骨痛：酸痛或锥痛酸痛或锥痛食管炎、膈疝：食管炎、膈疝：灼痛或灼热感灼痛或灼热感胸痛持续时间胸痛持续时间心绞痛：心绞痛：发作时间短暂，持续发作时间短暂，持续1-5min1-5min心肌梗死：心肌梗死：疼痛持续时间长，且不易缓解疼痛持续时间长，且不易缓解炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性疼痛呈持续性平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性疼痛为阵发性 影响胸痛的因素影响胸痛的因素 心绞痛：心绞痛：诱发：用力或精神紧张时诱发：用力

49、或精神紧张时 缓解：含服硝酸甘油片缓解：含服硝酸甘油片 心肌梗死：心肌梗死：含服硝酸甘油片不缓解含服硝酸甘油片不缓解心脏神经官能症：心脏神经官能症：运动时反而好转运动时反而好转心包炎：心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧咳嗽或深呼吸时加剧有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层：有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层：疼痛：疼痛：胸痛、背痛、腹痛，胸痛、背痛、腹痛，突发、剧烈、持续，突发、剧烈、持续，部位提示裂口部位提示裂口晕厥、晕厥、休克、虚脱休克、虚脱灌注不足（灌注不足（CNSCNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）、肠系膜、心肌、肢体缺血）血压变化（增高、降低、两侧不对称）血压变化（增高、降低、两侧不对称）

50、主动脉夹层（主动脉夹层（2 2）76自发性气胸自发性气胸 胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状但无全身中毒症状胸部胸部x线检查可确诊线检查可确诊 胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛CTA TEE需放宽STEMI：病理性Q波：坏死区；持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感，放射至上腹、