食管疾病-课件.ppt

1、第章食管疾病朱珉吞咽时食管体部无蠕动贲门括约肌松弛不良多见于2050岁，女性稍多病因和病理病因和病理 食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚食管黏膜充血、发炎及溃烂临床表现（临床表现（clinical features)咽下困难，时重时轻 (dysphagia)疼痛 (chest pain)食物反流 (regurgitation)体重减轻 (weight loss)出血、贫血 (bleeding/anaemia诊诊 断断(diagnosis)食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。Blackwell Sci

2、ence Ltd 2001治治 疗疗 1.非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药轻症早期病人可试行食管扩张 2.手术疗法 Heller手术抗反流手术(antireflux operation)我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人T2N0M0 或T3N0M0手术治疗(operative therapy)腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除在高发区人群作普查、筛选。贲门周围的膈下、胃卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。术前23周放疗GI Motility online(2006)国际TNM分期（国际抗癌联盟，UICC,2009）侵犯外周 持续疼痛、气管瘘、呛咳any T、any N、b

3、ut M1主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小（2）术后辅助术中切除不彻底者G1高分化癌可先放疗，后手术。Nx:区域内淋巴结不能测定小的龛影(niche)发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人男性 31.66/10万女性 15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌体重减轻 (weight loss)主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小国际TNM分期（国际抗癌联盟，UICC,2009）我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人T1b肿瘤侵及或黏膜下层大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管

4、返流。(2)有严重心肺功能不全，不能承受手术者；抗反流手术(antireflux operation)进行性吞咽困难（典型症状）4）维生素类缺乏Vit A、B2、C等1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散有时出现咽下困难或食物反流黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断远处转移 黄疸、腹水、昏迷锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移T3肿瘤侵及食管纤维膜T2N0M0 或T3N0M0远处转移 黄疸、腹水、昏迷多见于2050岁，女性稍多GI Motility online(2006)颈段食管入口至胸骨切迹颈段食管入口至胸骨切迹胸段分胸上、中、下三段胸段分胸上、中、下三段上胸段胸骨切迹至奇静脉弓下缘

5、水平上胸段胸骨切迹至奇静脉弓下缘水平中胸段奇静脉弓下缘至下肺静脉水平中胸段奇静脉弓下缘至下肺静脉水平下胸段下肺静脉至贲门入口下胸段下肺静脉至贲门入口1.食管的分段食管的分段(AJCC,2009)病病 理理(pathology)鳞癌（多见）鳞癌（多见）腺癌（少见）腺癌（少见）(squamous carcinoma)(adenocarcinoma)6.6.国际国际TNMTNM分期（国际抗癌联盟，分期（国际抗癌联盟，UICC,2009UICC,2009）T T分级标准分级标准 TX原发肿瘤不能测定原发肿瘤不能测定 T0无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据 Tis高度不典型增生高度不典型增生 T 1a肿瘤

6、侵及黏膜固有层肿瘤侵及黏膜固有层 T1b肿瘤侵及或黏膜下层肿瘤侵及或黏膜下层 T2肿瘤侵及肌层肿瘤侵及肌层 T3肿瘤侵及食管纤维膜肿瘤侵及食管纤维膜 T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b肿瘤侵及其它邻近器官肿瘤侵及其它邻近器官 N、M分级分级 标准标准 Nx:区域内淋巴结不能测定区域内淋巴结不能测定 N0无淋巴结转移无淋巴结转移 N1a12个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N1b35个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N2 69个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N3 10个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移*AJCC建议清扫淋巴结总数不少于建议清扫淋巴结总数不少于12个个,

7、并应记录清扫的区域并应记录清扫的区域淋巴结总数淋巴结总数 Mx:远处转移不能测定远处转移不能测定 M0无远处转移无远处转移 M1有远处转移有远处转移 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远而为远处转移处转移 H:细胞类型 H1鳞癌 H2腺癌 G分化程度 Gx细胞分化程度不能确定 G1高分化癌 G2中分化癌 G3低分化癌 G4未分化癌T4b肿瘤侵及其它邻近器官esophageal varicosity无远处转移肿瘤组织 正常组织有时出现咽下困难或食物反流咽下困难，时重时轻 (dysphagia)食管的分段(AJCC,2009)主要为胸

8、骨后或上腹部疼痛2)生物性病因黄曲霉菌毒素等（1）多用于颈段、胸上段食管癌放射治疗(radiotherapy)多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、发病学预防 积极治疗食管上皮增生、若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。较大者可堵塞食管，引起狭窄4）维生素类缺乏Vit A、B2、C等第4节 食管肿瘤TX原发肿瘤不能测定瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞*X指未记载肿瘤部位T1N0M0T2N0M0 或或T3N0M0T1N1M0或或T2N1M0T3N1M0

9、或或T4 any NM0any T、any N、but M1临床表现临床表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感症状时重时轻早期表现早期表现1.侵犯外周侵犯外周 持续疼痛、气管瘘、呛咳持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累神经受累 声音嘶哑、声音嘶哑、Horner综合征综合征3.恶病质恶病质 消瘦、贫血、低蛋白消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移远处转移 黄疸、腹水、昏迷黄疸、腹水、昏迷1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查诊诊 断断早期早期X线表现线表现1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断较大者可堵塞食管，引起狭窄多发生于气管分叉附近

10、，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。较大者可堵塞食管，引起狭窄小的龛影(niche)食管憩室 esophageal diverticula小的龛影(niche)G1高分化癌手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。G3低分化癌较大者可堵塞食管，引起狭窄多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。疼痛 (chest pain)腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除中胸段奇静脉弓下缘至下肺静脉水平癌变组织 正常组织瘤体形成明显的

11、环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞河南居全国之最3.充盈缺损(filling defect)4.小的龛影(niche)中、晚期中、晚期X线表现线表现 明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。食管镜下染色检查食管镜下染色检查 肿瘤组织 正常组织2甲苯胺蓝食管镜下染色检查 癌变组织 正常组织3Lugol碘溶液食管拉网食管拉网鉴别诊断鉴别诊断(differential diagnosis)贲门失弛缓症贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性肿瘤食管良性肿瘤 预预 防防措施措施1.病因学预防病因学预防 改良引水、改变不良习惯。改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防发病学预防 积极治疗食管上皮增

12、生、积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。在高发区人群作普查、筛选。手术治疗手术治疗(operative therapy)放射治疗放射治疗(radiotherapy)化学治疗化学治疗(chemotherapy)综合治疗综合治疗(others)（一）手术治疗（一）手术治疗治疗食管癌首选方法治疗食管癌首选方法n适应证适应证 全身情况好全身情况好 无远处转移无远处转移 颈段癌长度颈段癌长度3cm，胸上段胸上段4cm,下段下段5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗，后手术。可

13、先放疗，后手术。2.手术禁忌证手术禁忌证 (1)肿瘤明显外侵，有侵入邻近脏器征象肿瘤明显外侵，有侵入邻近脏器征象和远处转移；和远处转移；(2)有严重心肺功能不全，不能承受手术有严重心肺功能不全，不能承受手术者；者；(3)恶病质。恶病质。3.手术径路手术径路 常用左胸后外侧切口（适用于中、下段食常用左胸后外侧切口（适用于中、下段食管癌）管癌）上段食管癌切除采取颈胸腹三切口上段食管癌切除采取颈胸腹三切口中段食管癌切除可采取右进胸胸腹两切中段食管癌切除可采取右进胸胸腹两切口或左进胸一切口完成口或左进胸一切口完成下段食管癌或贲门癌采取左进胸或胸腹下段食管癌或贲门癌采取左进胸或胸腹联合切口联合切口颈胸腹

14、三切口胸腹联合切口4.切除原则切除原则(1)切除食管大部分切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下长度应距癌瘤上、下57cm以上以上(3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结5.吻合部位吻合部位 颈颈 部部中段或上段中段或上段主动脉弓主动脉弓上上下下 段段 胃胃代代食食管管 结结肠肠代代食食管管6.术后并发症术后并发症(1)吻合口瘘吻合口瘘 (2)吻合口狭窄吻合口狭窄经食管裂孔钝性剥除食管癌适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸开胸并发喉返神经麻痹和食管床大出血并发喉返神经麻痹和食管床大出血可用电视胸腔镜替代可用电视胸腔镜替代 对于

15、晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。(二）放射治疗二）放射治疗1.放射和手术综合治疗放射和手术综合治疗（1）术前辅助提高手术切除率）术前辅助提高手术切除率 术前术前23周放疗周放疗（2）术后辅助术中切除不彻底者）术后辅助术中切除不彻底者 术后术后36周开始周开始2.单纯放射疗法单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食管癌）多用于颈段、胸上段食管癌（2）也可用于有手术禁忌证，但全）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者身情况可以耐受放疗者(三）化学治疗三）化学治疗新辅助化疗新辅助化疗二、食管良性肿瘤二、食管良性肿瘤较为少见较为少见分类

16、分类腔内包括息肉腔内包括息肉polypus及乳头状瘤及乳头状瘤papillomatosis 黏膜下型包括血管瘤黏膜下型包括血管瘤hemangioma及颗粒细及颗粒细胞瘤胞瘤granular cell tumor壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤肌瘤leiomyoma（占食管良性肿瘤的（占食管良性肿瘤的3/4）症状与体症症状与体症主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血食管平滑肌瘤（最常见）黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹食管内镜

17、可见黏膜光滑正常治疗治疗主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血治疗治疗均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和黏膜下型肿瘤，需开胸手术牵引型牵引型(traction diverticula)多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。食管憩室GI Motility online(2006)内压性内压性 因食管内外有压力差，食管黏膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上510cm处（也称假性憩室，false diverticula）。一、咽食管憩室一、咽食管

18、憩室病因和病理病因和病理咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成黏膜膨出 而形成。Zenkers diverticula 临床表现临床表现早期仅有一小部分黏膜突出的憩室，早期仅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。轻微。如果憩室逐渐增大，积存的食物和分如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。心、食欲不振等症状。如有误吸还会

19、有肺炎、肺不张或肺脓如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。肿等合并症。诊断诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。治疗治疗 有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。二、食管中段憩室二、食管中段憩室病因和病理病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括黏膜、黏膜下层和肌肉层。临床表现临床表现常无症状常无症状若发生炎症水肿，可有咽下若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。痛感。诊断诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。治疗治疗无症状则不需要治疗。若症状逐渐加重或出现并发症如炎

20、症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。三、膈上憩室三、膈上憩室病因和病理病因和病理 大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室。epiphrenic diverticula-膈上憩室膈上憩室 临床表现临床表现主要为胸骨后或上腹部疼痛主要为胸骨后或上腹部疼痛有时出现咽下困难或食物反有时出现咽下困难或食物反流流诊断诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。治疗治疗 有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病。END结束结束谢谢观看！