颅脑损伤课件.pptx
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- 颅脑 损伤 课件
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1、Dr Brainnet颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生,也可合并存在,中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析,也要系统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在,称为多发伤。Dr Brainnet(1)按解剖部位和层次分类:头皮、颅骨、脑 损伤(2)按是否与外界相通分类:闭合性和开放性(3)按损伤的先后因果分类:原发性(脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤)和继发性(血肿、水肿)Dr Brainnet(5)5)按伤情轻重分类(国内修订)按伤情轻重分类(国内修订)轻型:(指单纯性脑
2、震荡伴有或无颅骨骨折)轻型:(指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)1 1)昏迷)昏迷0-300-30分钟;分钟;2 2)仅有轻度头昏、头痛等自觉症状;)仅有轻度头昏、头痛等自觉症状;3 3)神经系统和脑脊液检查无明显改变。)神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型:(轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及中型:(轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及 SAHSAH,无脑受压),无脑受压)1 1)昏迷在)昏迷在1212小时以内;小时以内;Dr Brainnet 2 2)有轻度神经系统阳性体征;)有轻度神经系统阳性体征;3 3)体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。)体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型:(指广泛颅骨骨折、
3、广泛脑挫裂伤及脑重型:(指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑 干损伤或颅内血肿)干损伤或颅内血肿)1 1)昏迷,昏迷在)昏迷,昏迷在1212小时以上,意识障碍逐渐加小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷;重或出现再昏迷;2 2)有明显神经系统阳性体征;)有明显神经系统阳性体征;3 3)体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。)体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。Dr Brainnet 特重型:(指重型中更急更重者)特重型:(指重型中更急更重者)1 1)脑原发伤重,伤后)脑原发伤重,伤后2h2h内深昏迷,有去大脑强内深昏迷,有去大脑强直;直;2 2)已有晚期脑疝,包括双瞳散大,生命体征严)已有晚期脑疝,包括
4、双瞳散大,生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。重紊乱或呼吸已近停止。Dr Brainnet(6)(6)按昏迷程度分类:按昏迷程度分类:Glasgow Glasgow 昏迷计分法昏迷计分法 轻型:轻型:13-1513-15分,伤后昏迷在分,伤后昏迷在3030分钟内;分钟内;中型:中型:9-129-12分,伤后昏迷在分,伤后昏迷在3030分钟至分钟至6 6小时;小时;重型:重型:5-85-8分,伤后昏迷在分,伤后昏迷在6 6小时以上,或在伤小时以上,或在伤后后2424小时内意识恶化再次昏迷小时内意识恶化再次昏迷6 6小时以上者;小时以上者;特重型:特重型:3-53-5分,深昏迷,双瞳散大,去大脑强分,
5、深昏迷,双瞳散大,去大脑强直,呼吸停止。直,呼吸停止。Dr BrainnetGlasgow 昏迷计分法Dr Brainnet第一节第一节 头皮损伤头皮损伤(Scalp Injury)Dr Brainnet 头皮解剖特点(anatomic feature)表皮层表皮层(epidermis and dermis):毛发,皮脂腺,毛发,皮脂腺,损伤后易污染。损伤后易污染。皮下结缔组织层皮下结缔组织层(subcutaneous tissue):致密,致密,血管丰富,伤后出血多。血管丰富,伤后出血多。帽状腱膜层帽状腱膜层(Galea aponeurotica):张力较大,张力较大,覆盖全头,伤后切口哆开
6、。覆盖全头,伤后切口哆开。帽状腱膜下层帽状腱膜下层(Underlying areolar tissue):疏疏松,易剥离,为潜在的腔隙,有导血管与颅内交通。松,易剥离,为潜在的腔隙,有导血管与颅内交通。骨膜层骨膜层(Skull periosteum):较致密,可与颅骨较致密,可与颅骨分离,但在骨缝处紧密连接。分离,但在骨缝处紧密连接。Dr Brainnet头皮解剖图示表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 Dr Brainnet分类皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤Dr Brainnet头皮瓣复位再植;第二节颅 骨 损 伤 (sk
7、ull injury)临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿;3)神经系统和脑脊液检查无明显改变。局灶性体征-根据受累部位,可出现偏瘫、失语、癫痫等;治疗 量大时可行脑室穿刺引流。颅内血肿(Intracranial Hematoma)广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用,可有效降低病死率和致残率 尽快止血,加压包扎伤口;清创、修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤,临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。急性血肿幕上20ml,幕下10ml即可引起颅内压增高。(3)凹陷性深度成人1cm,儿童0.(五)昏迷病人护理与治疗病情较单发血肿更重更复杂。三、头皮撕
8、脱伤 (scalp avulsion)头皮瓣复位再植;血肿范围广,可蔓延全头,张力低,波动感明显多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室,部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致;局灶体征:瞳孔散大(pupilary dilatation),长束征(long tracts signs),视乳头水肿(papilledema),脉搏进行性减慢。一、头皮血肿一、头皮血肿 (scalp hematoma)(scalp hematoma)头皮血肿多因钝器伤所致,按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。Dr Brainnet皮下血肿皮下血肿(S(Subcu
9、taneous hematoma)ematoma)Dr Brainnet皮下血肿示意图皮下血肿示意图Dr Brainnet帽状腱膜下血肿(Underlying areolar hematomaematoma)Dr Brainnet骨膜下血肿(Subperiosteal hematoma)Dr Brainnet头皮血肿的临床特点头皮血肿的临床特点血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小,位于头皮损伤中央,中心硬,周围血肿体积小,位于头皮损伤中央,中心硬,周围软,无波动感软,无波动感 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 血肿范围广,可蔓延全头,张力低,波动感明显血肿范围广,可蔓延
10、全头,张力低,波动感明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝,张力高,大者可有波血肿范围不超过颅缝,张力高,大者可有波 动感,动感,常伴有颅骨骨折常伴有颅骨骨折 Dr Brainnet头皮血肿的处理头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理;较大的血肿早期可冷敷和加压包扎,后期(3天后)可穿刺抽出积血;头皮血肿继发感染者,切开排脓;儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时,应输血治疗。Dr Brainnet二、头皮裂伤二、头皮裂伤 (scalp laceration)(scalp laceration)多由锐器所伤,按裂伤形态可分为:单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 Dr Brainnet
11、头皮裂伤的处理头皮裂伤的处理 尽快止血,加压包扎伤口;争取短时间内行清创缝合术,可延24小时内缝合;对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣,感染严重者分期缝合;抗感染和注射TAT。Dr Brainnet三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 (scalp avulsionscalp avulsion)头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤,撕脱范围较大,严重时可撕脱整个头皮,病人大量失血可致休克,较少合并颅骨骨折或脑损伤。Dr Brainnet头皮撕脱伤的头皮撕脱伤的处理处理处理原则:处理原则:尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克;争取在12小时内行清创、缝合;抗感染和注射TAT。手术方法:手术方法:头皮瓣复位再植;
12、清创后自体植皮;晚期创面植皮,指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。Dr Brainnet没有颅骨骨折的伤者,可能存在严重的脑损伤。慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma)(4)病理反射阳性:肌张力增高,去大脑强直等,脑室内血肿可引起脑脊液循环通路堵塞发生脑积水,急性颅内高压症状,高热等。缺乏局灶性体征,CT示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。(1)短暂的意识障碍(30分钟);意识障碍:典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid interval)。头皮血肿多因钝器伤所致,按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。1)脑原发伤重,伤后2h
13、内深昏迷,有去大脑强直;急性血肿幕上20ml,幕下10ml即可引起颅内压增高。儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时,应输血治疗。非手术治疗-病情稳定、出血量少者。局灶体征:瞳孔散大(pupilary dilatation),长束征(long tracts signs),视乳头水肿(papilledema),脉搏进行性减慢。一、头皮血肿 (scalp hematoma)激素治疗:采用30 ml/kg甲基泼尼松龙的冲击治疗方案,无论在动物实验还是临床研究中,均被证实对神经功能的恢复有明显效果。多伴有脑挫裂伤,临床表现为进行性意识障碍加重为主,CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。1)
14、昏迷0-30分钟;(5)颅内高压引起脑疝。(4)生命体征:多有明显改变;(E)需要时进行外科干预(Evacuation):有血肿及时清除血肿,有其它手术适应症时迅速干预,脑积水及时引流。第二节颅第二节颅 骨骨 损损 伤伤 (skull injury)(skull injury)Dr Brainnet颅骨骨折(Skull Fracture)颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者,不一定合并严重的脑损伤;没有颅骨骨折的伤者,可能存在严重的脑损伤。Dr Brainnet颅骨骨折图示Dr Brainnet颅骨骨折的分类颅骨骨折的分类 按部位分:颅盖骨折(fracture of sku
15、ll vault)与颅底骨折(fracture of skull base);按形态分:线型骨折(linear fracture)与凹陷性骨折(depressed fracture);按骨折与外界是否相通分:开放性骨折(open fracture)与闭合性骨折(closed fracture)。Dr Brainnet颅骨骨折分类颅骨骨折分类(图示)(图示)Dr Brainnet颅盖骨折颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致,可单发或多发,发生率高,一般需要依靠X线摄片或CT确诊。Dr Brainnet线形骨折 颅盖线形骨折一般不需特殊处理,但警惕合并颅内出血及脑损伤。临床上颞骨骨折易并发硬膜外血
16、肿;枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤;气窦处骨折易并发颅内积气。Dr Brainnet凹陷性骨折凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折:粉碎性凹陷骨折:多发于成年人,颅骨全层深入或内板深入颅腔,甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折:乒乓球样骨折:一般发生在小儿,凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。Dr Brainnet凹陷性骨折机理(图示)Dr Brainnet凹陷性骨折图示Dr Brainnet凹陷性骨折诊断凹陷性骨折诊断(1)X线切线位片,了解凹陷深度。(2)CT显示骨折情况,有无脑损伤。Dr Brainnet凹陷骨折的手术指征凹陷骨折的手术指征 (1)合并脑损伤,大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高,CT示中
17、线移位明显有脑疝可能者;(2)引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等;(3)凹陷性深度成人1cm,儿童0.5cm;(4)开放性骨折;(5)静脉窦处骨折,手术应慎重,导致静脉回流受阻引起颅内高压者,仍应手术治疗。Dr Brainnet凹陷性骨折手术示示意意图图Dr Brainnet凹陷性骨折手术示示意意图图Dr Brainnet临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿;对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用,可有效降低病死率和致残率 头皮血肿继发感染者,切开排脓;争取在12小时内行清创、缝合;头皮血肿多因钝器伤所致,按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。慢性硬脑
18、膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma)手术-开颅血肿清除、内外减压;硬脑膜外血肿(Epidural Hematoma)儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时,应输血治疗。7kPa(270mmH2O)一般无需手术,(3)凹陷性深度成人1cm,儿童0.轻者可无原发昏迷,重者深昏迷,一般以30分钟为参考时限。治疗:以直接手术清除血肿为主,也可钻孔引流,保守治疗要慎重。头位与体位:头高15,定时翻身。慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma)按解剖部位和层次分类:头皮、颅骨、脑 损伤治疗首选方法为钻孔冲洗引流术。体位:半卧位,头偏向患侧;主要依靠临床
19、症状脑脊液漏诊断。(3)头痛、呕吐:与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关,要注意排除血肿。颅底骨折颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分:颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折Dr Brainnet颅底骨折三大临床表现:颅底骨折三大临床表现:脑脊液漏脑脊液漏 迟发性的局部瘀血迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现临床表现 Dr Brainnet颅前窝骨折颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)(fracture of anterior fossa)常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气;球结膜下出血
20、、眼眶周围淤血(“熊猫眼”征);损伤嗅、视神经。Dr Brainnet颅中窝骨折颅中窝骨折(fracture of middle fossa)(fracture of middle fossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时,有鼻出血或脑脊夜鼻漏(经蝶窦);骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时,有脑脊液耳漏,鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出;面听神经(-颅神经)易受损;颈内动脉海锦窦漏;骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。Dr Brainnet颅后窝骨折颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)(fracture of posterior fossa)骨折累及颞骨岩部后外侧时,伤后
21、12日出现乳突部皮下瘀血斑,又 称 B a t t l e 征。骨折在基底部,有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。Dr Brainnet颅底骨折的诊断颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。CT扫描可确诊。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性,三分之二的颅底骨折拍片显示不清。Dr Brainnet颅底骨折的处理颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤,颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。Dr Brainnet颅底骨折的处理颅底骨折的处理治疗:早期应用抗生素预防感染;体位:半卧位,头偏向患侧;禁止堵塞、冲洗鼻、耳道,经耳鼻给药,禁
22、止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻;禁止腰穿。Dr Brainnet颅底骨折的手术指征颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退,疑为骨折片、血肿压迫视神经,应在12小时内行视神经管探查减压;脑脊液漏1月未停止者,可考虑手术修补漏口。Dr Brainnet第三节第三节 脑脑 损损 伤伤 Brain InjuryBrain InjuryDr Brainnet(2)颅内压2.特重型:(指重型中更急更重者)头皮血肿多因钝器伤所致,按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。小的血肿不需特殊处理;颅内压增高:头痛、呕吐、燥动等。意识障碍:典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid inter
23、val)。脑内血肿(Intracerebral Hematoma)特重型:(指重型中更急更重者)慢性血肿(22天以上)。硬脑膜外血肿(Epidural Hematoma)1)昏迷,昏迷在12小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷;手术-开颅血肿清除、内外减压;骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时,有鼻出血或脑脊夜鼻漏(经蝶窦);晚期呼吸循环衰竭表现。体位:半卧位,头偏向患侧;出血来源:脑膜中动脉;急性血肿幕上20ml,幕下10ml即可引起颅内压增高。锥体束征:血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。头位与体位:头高15,定时翻身。头皮血肿多因钝器伤所致,按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下
24、血肿、骨膜下血肿。(2)逆行性健忘;7kPa(270mmH2O)一般无需手术,闭合性颅脑损伤的机制闭合性颅脑损伤的机制 (一)接触力:物体与头部直接碰撞,由于冲击,凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回,导致局部的脑损伤。(二)惯性力:来源于瞬间头部的减速或加速运动,使脑在颅内急速移位,与颅壁相撞,与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯,而导致多处或弥散性脑损伤。Dr Brainnet颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类Dr Brainnet脑震荡(脑震荡(Brain ConcussionBrain Concussion)意识障碍的原因:外力作用于头部的瞬间,颅内压急剧升高,脑干扭曲或拉长,网状结构受损。以前认
25、为其只有功能改变而无结构变化,现在已完全否认。其结构改变是多方面的:神经细胞、轴突等,有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变。Dr Brainnet临床表现:(1)短暂的意识障碍(30分钟);(2)逆行性健忘;(3)神经系统无阳性体征,CT检查颅内无异常。治疗:一般无需特殊治疗,(1)卧床休息,注意病情观察;(2)对症治疗,镇痛、镇静等。临床表现和治疗DAI分级分级影像标准影像标准Dr Brainnet脑挫裂伤脑挫裂伤(brain contusions and lacerations(brain contusions and lacerations
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