颅脑损伤的观察与护理-课件.ppt

1、颅脑损伤的观察与护理 PPT高高颅颅压压a a，或或7 70 02 20 00 0m mm mH H2 2O O。病病理理情情况况下，下，当当颅颅内内压压 2.2.0 0k kp pa a时时刺刺激激硬硬脑脑膜、膜、血血管管或或脑脑神神经，经，临临床床上上患患者者就就产产生生头头痛。痛。压压力力愈愈高，高，头头痛痛愈愈剧剧烈。烈。头头痛痛进进行行性性加加剧，剧，表表示示颅颅内内病病变变发发展。展。昏昏迷迷病病人人表表现现为为烦烦躁躁不不安安或或昏昏迷迷程程度度加加深。深。严严重重者者出出现现“剧剧烈烈头头痛、痛、喷喷射射性性呕呕吐、吐、视视神神经经乳乳头头水水肿肿”三三大大病病征。征。缺缺乏乏

2、反反应应的的一一种种精精神神状状况。况。意意识识障障碍碍是是脑脑损损伤伤患患者者最最常常见见的的变变化化之之一，一，它它往往往往反反映映了了大大脑脑皮皮质质和和脑脑干干网网状状结结构构的的功功能能状状态。态。根根据据意意识识障障碍碍的的程程度度及及变变化化趋趋向，向，对对病病情情的的轻轻重、重、稳稳定、定、好好转转或或变变化化有有提提示示作作用。用。Glasgow Glasgow 昏迷评分法：昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高表示意识障碍程度，最高1515分，表示意识清醒，分，表示意识清醒，8 8分以下为昏迷，最低分以

3、下为昏迷，最低3 3分，分数越低表明意识分，分数越低表明意识障碍越严重。障碍越严重。GlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法瞳瞳孔孔况，况，了了解解受受伤伤脑脑在在哪哪一一侧侧并并估估计计预预后。后。瞳瞳孔孔观观察察是是颅颅内内压压增增高高患患者者的的重重点点观观察察之之一。一。对对患患者者的的瞳瞳孔孔进进行行观观察察时，时，应应观观察察瞳瞳孔孔的的大大小，小，对对光光反反应应的的灵灵敏敏度，度，两两侧侧瞳瞳孔孔的的形形状状是是否否对对称。称。瞳瞳孔孔大大小小的的调调节节和和对对光光反反应应的的灵灵敏敏度度与与第第I II II I对对脑脑神神经经(动动眼眼神神经经)和和交交感感神神经

4、经的的传传导导功功能能有有关，关，调调节节中中枢枢在在中中脑。脑。脑疝脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。瘫，意识障碍。脑疝早期：脑疝早期：瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常对侧正常 脑疝中期：脑疝中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失扩大，对光反射迟钝或消失 脑疝晚期：脑疝晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失侧侧

5、上、上、下下肢肢程程度度不不等等的的瘫瘫痪。痪。如如损损伤伤发发生生在在深深部部靠靠近近内内囊囊处，处，则则可可引引起起“三三偏偏”症症状，状，即即对对侧侧偏偏瘫、瘫、偏偏盲盲和和偏偏身身感感觉觉异异常。常。大大脑脑皮皮质质受受刺刺激激可可致致一一侧侧或或两两侧侧肢肢体体的的抽抽搐。搐。脑脑室室外外引引放放置置引引流流管管将将脑脑脊脊液液流流出出体体外外的的医医疗疗措措施，施，通通过过脑脑室室外外引引流流可可达达到到降降低低颅颅内内压压的的目目的。的。（1 1）保保持持脑脑室室外外引引流流速速度，度，以以利利于于缓缓解解颅颅内内压压增增高。高。（2 2）观观察察引引流流速速度，度，引引流流液液

6、色、色、质、质、量，量，观观察察患患者者情情况。况。（3 3）严严格格执执行行无无菌菌操操作，作，防防止止颅颅内内感感染染等等并并发发症症的的出出现现。出出血血的的发发生生率率高。高。它它可可归归因因于于自自主主神神经经功功能能紊紊乱，乱，上上消消化化道道血血管管痉痉挛，挛，胃胃黏黏膜膜糜糜烂烂出出血。血。在在临临床床观观察察中中要要注注意意有有否否黑黑便便及及咖咖啡啡色色胃胃内内容容物，物，有有的的患患者者还还伴伴有有腹腹胀，胀，呕呕逆逆等等症症状，状，出出血血量量多多时时发发生生休休克。克。脑脑死死机机维维持，持，脱脱机机后后m mi in n呼呼吸吸无无恢恢复；复；3 3、双双侧侧瞳瞳孔

7、孔散散大，大，光光反反应应消消失，失，角角膜膜反反射射消消失；失；4 4、脑脑干干反反射射消消失，失，如如头头-眼眼反反射、射、眼眼-前前庭庭反反射、射、冷冷热热水水实实验验等；等；一一般般室室温温2 20 0，湿湿度度6 60 0%7 70 0%。病病房房地地面面用用8 84 4消消毒毒液液拖拖地，地，每每日日2 2次，次，紫紫外外线线灯灯照照射射消消毒，毒，每每日日2 2次，次，定定期期进进行行空空气气培培养。养。严严格格控控制制探探视视人人员，员，避避免免交交叉叉感感染。染。抬抬高高床床头头1 15 5 3 30 0，头头偏偏向向一一侧，侧，利利于于减减轻轻脑脑水水肿，肿，降降低低颅颅内

8、内压。压。注注意意患患者者安安全，全，防防止止受受伤。伤。多因颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀多因颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷热刺激等引起。胱充盈、便秘、冷热刺激等引起。首先查找和排除躁动的因素，再次使用保护性首先查找和排除躁动的因素，再次使用保护性约束，避免使用镇静剂或强制性约束，最后继续约束，避免使用镇静剂或强制性约束，最后继续观察和判断病情变化。观察和判断病情变化。饮饮食食化化和和吸吸收收功功能能健健全，全，应应首首选选肠肠内内营营养，养，尽尽早早遵遵医医嘱嘱给给患患者者高高热热量、量、高高蛋蛋白、白、高高维维生生素、素、易易消消化化的的饮饮食，食，不不能能自

9、自行行进进食食的的患患者者应应尽尽早早留留置置胃胃管，管，鼻鼻饲饲营营养养丰丰富富流流食。食。还还应应给给予予适适当当的的静静脉脉营营养，养，可可选选用用平平衡衡氨氨基基酸、酸、脂脂肪肪乳乳剂剂等等以以保保证证必必要要的的热热量。量。鼻鼻饲饲后后勿勿立立即即搬搬动动患患者者以以免免引引起起呕呕吐。吐。泌泌尿尿系系及及预预防防泌泌尿尿系系感感染，染，每每日日更更换换尿尿袋袋及及清清洗洗会会阴阴部部1 1 2 2次次并并行行尿尿道道口口消消毒，毒，定定期期更更换换尿尿管，管，及及时时行行膀膀胱胱冲冲洗洗并并训训练练患患者者膀膀胱胱贮贮尿尿功功能，能，预预防防便便秘，秘，每每日日行行腹腹部部按按摩摩

10、促促进进肠肠蠕蠕动动或或遵遵医医嘱嘱给给予予缓缓泻泻剂。剂。出出院院面面对对未未知知的的社社会会压压力力会会产产生生许许多多复复杂杂的的问问题，题，护护士士应应注注意意观观察察患患者者的的心心理理状状态，态，耐耐心心疏疏导，导，帮帮助助患患者者重重建建生生活活的的信信心，心，让让患患者者尽尽快快回回归归社社会。会。n出出院院后后饮饮食食指指导：导：应应多多食食高高蛋蛋白、白、低低脂脂肪、肪、富富含含膳膳食食纤纤维维易易消消化化的的饮饮食，食，对对于于植植物物生生存存状状态态的的患患者者需需教教会会家家属属如如何何给给患患者者进进行行鼻鼻饲，饲，注注意意流流质质温温度，度，告告知知更更换换胃胃管

11、管的的时时间，间，注注重重营营养养的的摄摄入入。肺肺部部时时有有效效吸吸痰，痰，防防止止坠坠积积性性肺肺炎，炎，舌舌后后坠坠严严重重的的患患者者应应抬抬高高颈颈部，部，加加强强气气道道湿湿化。化。呕呕吐吐较较频频繁繁者，者，应应尽尽早早行行胃胃肠肠减减压，压，防防止止误误吸吸及及胃胃液液反反流。流。若若痰痰液液不不宜宜咳咳出，出，应应尽尽早早行行气气管管切切开。开。体体液液平平衡衡失失代代谢谢发发生生障障碍碍导导致致水水电电解解质质平平衡衡紊紊乱，乱，高高糖糖血血症症加加深深昏昏迷迷程程度度及及加加重重感感染，染，有有报报道，道，血血糖糖1 11 1m mm mo ol l/L L，其其病病死

12、死率率增增高，高，G GC CS S评评分分数数血血糖糖正正常常者者平平均均降降低低2 2分，分，血血糖糖1 10 0m mm mo ol l/L L患患者者病病死死率率为为6 64.4.3 3%，血血糖糖1 15 5m mm mo ol l/L L，病病死死率率为为8 86.6.7 7%。严严密密监监测测尿尿量，量，记记录录患患者者液液体体出出入入量，量，定定期期检检查查肾肾功功能能及及电电解解质质情情况，况，同同时时应应密密切切监监测测血血糖、糖、尿尿糖糖的的变变化，化，防防止止血血糖糖应应激激性性升升高高或或降降低。低。消消化化时，时，应应给给患患者者禁禁食，食，为为防防止止发发生生误误吸，吸，对对患患者者应应采采取取头头高高脚脚低低的的体体位，位，头头部部要要偏偏向向一一侧，侧，行行胃胃肠肠减减压，压，遵遵医医嘱嘱使使用用止止血血药药治治疗，疗，胃胃管管注注入入云云南南白白药药或或冰冰盐盐水水洗洗胃，胃，同同时时应应观观察察血血压压及及脉脉搏搏的的变变化，化，防防止止失失血血性性休休克克的的发发生。生。