颅内动脉粥样硬化性狭窄和侧支循环课件.ppt

1、颅内动脉粥样硬化性狭窄和侧支循环内容提要侧支循环的理念与作用ICAS的发生与侧支循环的形成侧支循环在ICAS患者中的临床意义侧支循环在ICAS中的改善方法他汀对ICAS侧支的作用小结侧支循环的理念与作用侧支循环的概念连接邻近树状动脉群的动脉血管结构，存在于大多数组织中，通过改变血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆向血流灌注的作用Liebeskind DS.Stroke,2003,34:2279-2284.侧支循环的概念大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过侧支或新形成的血管吻合到达缺血区进行代偿Liebeskind DS.Stroke,2003,34:2279-2284.侧支循环的作用201

2、3症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的中国专家共识侧支循环的评估侧支循环的直接评估（血管）：DSA、CTA、MRA、TCD、TCCD 多对比多对比磁共振血管壁三维成像技术磁共振血管壁三维成像技术侧支循环的间接评估（灌注）：CTP、MRP、SPECT、TCD-CRV、Xe-CT、PET缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识ICAS的发生与侧支循环的形成颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）ICAS是指动脉粥样硬化所致颅内大动脉狭窄Lancet Neurol.2013 Nov;12(11):1106-14.10多重对比磁共振血管壁三维成像技术MKMD斑块的大小斑块的大小:面积、体积面积、体积斑块

3、成分斑块成分:包括斑块内出血包括斑块内出血(IPH)(IPH)、富含脂质的坏死核富含脂质的坏死核(LRNC)(LRNC)和钙化和钙化纤维帽完整性：纤维帽厚度、纤维纤维帽完整性：纤维帽厚度、纤维帽破裂（帽破裂（FCRFCR）、表面溃疡表面溃疡炎症反应状态：炎症反应状态：KtransKtrans值值 后期进一步开发技术3DMRI显示斑块成像 相同狭窄程度不同血流动力学AJNR Am J Neuroradiol.Eur Neurol 2012;68:171176.血管狭窄、侧支循环预测ICAS卒中风险NeuroFlo导管技术中国颅内动脉粥样硬化研究（CICAS）Eur Neurol.J Nucl M

4、ed.2011 Jun;69(6):963-74.影响侧支循环建立的诸多因素尚需进行深入研究，有效开通二级侧支循环和促进三级侧支代偿已成为临床治疗的重点发展方向侧支循环显著减少梗死灶容积2013 Nov;12(11):1106-14.Stroke 2011,42:1307-1313侧支循环是梗死灶容积和临床转归的显著预测因子急性卒中升高系统血压是相对安全的，且能有效改善神经系统功能缺损，改善预后可迅速实现大脑半球内血运代偿提示具有高危个体的特征Ann Neurol.2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识Arenillas JF.AJNR Am J Neuroradiol.我国是ICA

5、S“重灾区”中国颅内动脉粥样硬化研究（CICAS）Stroke.2014 Mar;45(3):663-9.2013症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的中国专家共识卒中/TIA患者ICAS发生率46.6%ICAS的侧支循环代偿机制2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 一级侧支：Willis环2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 最重要的代偿途径 可迅速实现大脑半球内血运代偿 受血管变异影响二级侧支：动脉吻合支AJNR Am J Neuroradiol.2009 Jan;30(1):165-70.2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 一级侧支循环代偿的补充

6、通过眼动脉、软脑膜吻合支实现代偿 受血管变异影响，可干预三级侧支：新生血管2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 相对缓慢的代偿修复过程最重要的可干预途径之一影响ICAS脑侧支循环的因素2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 侧支循环在ICAS患者中的临床意义侧支循环贯穿于ICAS进程始终2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识侧支循环与ICAS卒中进展密切相关Ann Neurol.2011 Jun;69(6):963-74.WASID研究：侧支循环预测重度ICAS卒中概率Ann Neurol.2011 Jun;69(6):963-74.侧支循环减少重度ICAS患者

7、的卒中风险WASID研究：侧支循环预测中度ICAS卒中概率Ann Neurol.2011 Jun;69(6):963-74.中度ICAS：无侧支代偿患者的卒中风险最低中度ICAS：侧支代偿较好患者的卒中风险较低Stroke,2002,33:998-1004.影响侧支循环建立的诸多因素尚需进行深入研究，有效开通二级侧支循环和促进三级侧支代偿已成为临床治疗的重点发展方向影响侧支循环建立的诸多因素尚需进行深入研究，有效开通二级侧支循环和促进三级侧支代偿已成为临床治疗的重点发展方向ICAS的发生与侧支循环的形成较好侧支循环患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长侧支循环对ICAS的进展、治疗和预后有重要影

8、响，恰当地评估脑侧支循环水平有助于制订个体化管理方案2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2011 Jun;69(6):963-74.间接增加侧支循环技术包括体外反搏术、升高系统血压、选择性药物等。Ann Neurol.2009 Jan;30(1):165-70.2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识Lancet Neurol.Eur Neurol 2012;68:171176.侧支循环影响治疗的时间窗J Nucl Med.多重对比磁共振血管壁三维成像技术2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2011 Jun;69(6):963-74.Stroke,2003,34

9、:2279-2284.侧支循环是ICAS卒中进展的独立预测因素Ann Neurol.2011 Jun;69(6):963-74.血管狭窄、侧支循环预测ICAS卒中风险Ann Neurol.2011 Jun;69(6):963-74.血管中度狭窄血管重度狭窄尚可维持灌注卒中风险较低不能维持灌注建立侧支代偿侧支代偿好卒中风险低侧支代偿差卒中风险高侧支循环可用于ICAS患者治疗评估Stroke.2011 Mar;42(3):693-9.侧支循环程度显著预测血管再通率Stroke.2011 Mar;42(3):693-9.侧支循环影响治疗的时间窗Stroke.2011 Dec;42(12):3465-

10、9.侧支循环可评估ICAS患者出血风险Stroke.2011 Aug;42(8):2235-9.AJNR Am J Neuroradiol.2009 Jan;30(1):165-70.侧支循环可评估ICAS患者出血风险AJNR Am J Neuroradiol,2005,26:1789-1797.侧支循环可评估ICAS患者预后AJNR Am J Neuroradiol,2005,26:1789-1797.侧支循环可评估ICAS患者预后2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的评

11、估：TCD或TCCD可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断 各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于或无条件进行此项检查情况下，CTA可用于评估软脑膜侧支，MRA可用于评估Willis环侧支循环在ICAS中的改善方法ICAS患者侧支循环改善方法直接干预性措施 颅外-颅内动脉搭桥术：长期获益不确定间接干预性措施 体外反搏术（ECP）升高系统血压：获益尚待评价 药物治疗：他汀类药物获益明确2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识颅外-颅内动脉（EC-IC）搭桥术JAMA.2011 Nov 9;306(18):1983-92.J Nucl Med.2000 May;41(5):800-7

12、.COSS研究：颅外-颅内(EC-IC)动脉搭桥术无显著获益体外反搏术（ECP）2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识侧支循环可评估ICAS患者出血风险血管狭窄、侧支循环预测ICAS卒中风险2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识Eur Neurol 2012;68:171176.2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识侧支循环显著减少梗死灶容积Stroke 2011,42:1307-1313侧支循环减少重度ICAS患者的卒中风险2011 Jun;69(6):963-74.2013症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的

13、中国专家共识Stroke,2003,34:2279-2284.2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识侧支循环贯穿于ICAS进程始终Ann Neurol.Liebeskind DS.连接邻近树状动脉群的动脉血管结构，存在于大多数组织中，通过改变血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆向血流灌注的作用2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识Stroke,2003,34:2279-2284.侧支循环的直接评估（血管）：升高系统血压Stroke,1994,25:1784-1787.Stroke,2002,33:998-1004.Stroke,1997,28:2133-2138.适当升高血

14、压可增加脑血流，开放侧支循环，提高脑灌注 急性卒中升高系统血压是相对安全的，且能有效改善神经系统功能缺损，改善预后药物治疗 他汀类药物：多方面证据 激肽原酶：尤瑞克林等 白蛋白等：证据有限，低级别推荐2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识他汀对ICAS侧支的作用他汀类药物可实现对ICAS的多重获益Stroke.2008 Jun;39(6):1779-85.2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识Eur Neurol 2012;68:171176.u多因素回归分析发现，发病前常规使用他汀类药物是良好侧支循环建立的独立预测因素。CPC:collateral pial circul

15、ation,软脑膜侧支循环 发病前应用他汀类药物通过增强侧支循环对动脉粥样硬化性卒中患者产生有利影响他汀类药物预防性治疗超急性期缺血性卒中卒中前应用他汀类药物可改善再灌注Stroke 2011,42:1307-1313MTT2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识缺血性卒中发生前使用他汀类药物与早期再灌注和NIHSS评分改善相关43MTTallWithrt-PAStroke 2011,42:1307-1313Neurology.2007 Jun 12;68(24):2129-31.Eur Neurol.2012;68(3):171-6.他汀有效促进侧支循环开放筛选高危ICAS患者，积极

16、他汀治疗同时伴有颅外动脉狭窄提示具有高危个体的特征ICAS的数量超过1处严重ICAS（70%）ICAS斑块成分有易损特征ICAS不断进展微栓子监测阳性Arenillas JF.Stroke,2011,42:S20-S232013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识应根据不同病变情况给予个体化治疗，包括直接增加侧支循环方法如颅外-颅内动脉搭桥术；间接增加侧支循环技术包括体外反搏术、升高系统血压、选择性药物等。间接增加侧支循环技术包括体外反搏术、升高系统血压、选择性药物等。2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识Stroke,1997,28:2133-2138.2007 Jun 12;

17、68(24):2129-31.Stroke 2011,42:1307-1313侧支循环可评估ICAS患者出血风险CPC:collateral pial circulation,软脑膜侧支循环纤维帽完整性：纤维帽厚度、纤维帽破裂（FCR）、表面溃疡可迅速实现大脑半球内血运代偿NeuroFlo导管技术Liebeskind DS.ICAS的发生与侧支循环的形成超急性期缺血性卒中卒中前应用他汀类药物可改善再灌注2011 Jun;69(6):963-74.2008 Jun;39(6):1779-85.2014 Mar;45(3):663-9.侧支循环减少重度ICAS患者的卒中风险2012;68(3):1

18、71-6.他汀对ICAS侧支的作用2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识严重ICAS（70%）2013症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的中国专家共识小结 侧支循环对ICAS的进展、治疗和预后有重要影响，恰当地评估脑侧支循环水平有助于制订个体化管理方案 影响侧支循环建立的诸多因素尚需进行深入研究，有效开通二级侧支循环和促进三级侧支代偿已成为临床治疗的重点发展方向 他汀类药物可实现对ICAS的多重获益，能够有效促进ICAS侧支形成并稳定、逆转ICAS，最终改善患者预后Thank You!Thank You!CPC:collateral pial circulation,软脑膜侧支循

19、环后期进一步开发技术颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）影响侧支循环建立的诸多因素尚需进行深入研究，有效开通二级侧支循环和促进三级侧支代偿已成为临床治疗的重点发展方向严重ICAS（70%）Liebeskind DS.2011 Jun;69(6):963-74.2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2013 Nov;12(11):1106-14.2013症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的中国专家共识侧支循环在ICAS患者中的临床意义2013症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的中国专家共识血管狭窄、侧支循环预测ICAS卒中风险后期进一步开发技术Stroke 2011,42:130

20、7-13132008 Jun;39(6):1779-85.Stroke,1994,25:1784-1787.通过眼动脉、软脑膜吻合支实现代偿Stroke,1997,28:2133-2138.CPC:collateral pial circulation,软脑膜侧支循环2011 Aug;42(8):2235-9.通过眼动脉、软脑膜吻合支实现代偿2014 Mar;45(3):663-9.急性卒中升高系统血压是相对安全的，且能有效改善神经系统功能缺损，改善预后侧支循环减少重度ICAS患者的卒中风险CPC:collateral pial circulation,软脑膜侧支循环2013缺血性卒中侧支循环

21、评估与干预中国专家共识侧支循环贯穿于ICAS进程始终白蛋白等：证据有限，低级别推荐AJNR Am J Neuroradiol,2005,26:1789-1797.2011 Jun;69(6):963-74.Stroke,2003,34:2279-2284.2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2007 Jun 12;68(24):2129-31.2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识严重ICAS（70%）侧支循环在ICAS患者中的临床意义Eur Neurol 2012;68:171176.Liebeskind DS.2008 Jun;39(6):1779-85.炎症反应状态

22、：Ktrans值侧支循环可评估ICAS患者出血风险他汀类药物：多方面证据2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识侧支循环贯穿于ICAS进程始终纤维帽完整性：纤维帽厚度、纤维帽破裂（FCR）、表面溃疡2011 Jun;69(6):963-74.间接增加侧支循环技术包括体外反搏术、升高系统血压、选择性药物等。血管狭窄、侧支循环预测ICAS卒中风险Stroke,2003,34:2279-2284.急性卒中升高系统血压是相对安全的，且能有效改善神经系统功能缺损，改善预后2011 Jun;69(6):963-74.Stroke,1994,25:1784-1787.一级侧支：Willis环血管狭窄、侧支循环预测ICAS卒中风险侧支循环在ICAS中的改善方法侧支循环在ICAS中的改善方法超急性期缺血性卒中卒中前应用他汀类药物可改善再灌注侧支循环可评估ICAS患者预后侧支循环显著减少梗死灶容积谢谢观看！