非静脉曲张性上消化道出血课件(同名445).ppt

1、非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民医院四川省人民医院消化内科消化内科 李良平李良平非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心概概 述述 2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（ICON-UGIB）”2010年亚太地区国家/地区的共识 2009年中国共识非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心消化道出血的部位消化道出血的部位上消化道出血上消化道出血 -食

2、管静脉曲张出血食管静脉曲张出血 -非食管静脉曲张出非食管静脉曲张出血血下消化道出血下消化道出血中消化道出血中消化道出血消化道出血消化道出血非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心急性非静脉曲张性上消化道出血：急性非静脉曲张性上消化道出血：l 屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血l 包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血患引起的出血l 年发病率年发病率50-150/10万，病死率万，病死率6%-10%

3、急性非静脉曲张性上消化道出血的定义急性非静脉曲张性上消化道出血的定义11.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心1.邹多武等邹多武等.中华消化杂志中华消化杂志;2010;30(12):902-903 胆胰疾病胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡消化性溃疡上消化道肿瘤上消化道肿瘤应激性溃疡应

4、激性溃疡服用服用NSAIDs服用阿司匹林及服用阿司匹林及其他抗血小板药其他抗血小板药消化性溃疡仍然是中国急性消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因非静脉曲张性上消化道出血的主要原因1非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：l评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗 l早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法l升高胃内升高胃内pH并维持并维持6是止血的关键是止

5、血的关键l积极治疗原发病，预防再出血积极治疗原发病，预防再出血非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗指南推荐上消化道出血诊治要点指南推荐上消化道出血诊治要点11.李兆申李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志中华内科杂志.2005；44（1）：）：34非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训

6、中心 评估出血的严重程度评估出血的严重程度非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心共识意见共识意见 1内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗是否需行内镜治疗（同意率：（同意率：86.6%；证据；证据等级：中）等级：中）非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心“共识意见共识意见-1”的说明的说明 内镜检查前的预后评分系统(Rockall score;Blatchford score)，为综合性评分系统，包含临床表现和

7、实验室参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估；将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准；Blatchford评分为评分为0分者可不行内镜治疗分者可不行内镜治疗 非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心内镜前内镜前Blatchford评分评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗可用于预测患者是否需要行内镜治疗1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Blatchford评分评分项目项目检测结果检测结果评分评分收缩压

8、(mmHg)100109909990123血尿素氮(mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血红蛋白(g/L)男性 女性12012910011910010011910013616其他表现脉搏100次/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心Blatchford 评分评分 自2000年建立 范围：023 积分6分为中高危，100mmHg100mmHg，心率心率100100mmHg100mmHg，心率心率100100次次/分；分；：收缩压：收缩压100mmHg100

9、100次次/分分中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76上消化道恶性疾病无病变，Mallory-Weiss综合征内镜诊断心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病低血压心动过速无休克*休克8080606079796060年龄3 32 21 10 0评评 分分变量变量上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或喷血无或有黑斑内镜下出血征象肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散溃疡等其他病变9 9非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情

10、严重程度分级分级分级失血量失血量（ml）血压血压（mm Hg）脉搏脉搏（次（次/min）血红蛋白血红蛋白（g/L）症状症状休克休克指数指数轻度轻度10070100晕厥、口晕厥、口渴、少尿渴、少尿1.0重度重度1500收缩压收缩压120 1.5非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心治疗方法治疗方法 药物治疗 介入治疗 内镜介入 放射介入 手术治疗 其他治疗：气囊填塞非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心药物治疗药物治疗 补充血容量 止血 非食管胃底静脉曲张出血的治疗

11、 控制胃内酸度 食管胃底静脉曲张出血的治疗 降低门静脉压力 一般性止血药物非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心非食管静脉曲张出血非食管静脉曲张出血 发生关键 胃内酸度过高 胃酸损伤作用增强非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心共识意见共识意见 2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用院既安全又可节省费用（同意率：（同意率：100%；证据等级：；证据等级：中中-低）低）非煤矿山灾害事

12、故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心溃疡出血溃疡出血Forrest分级分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa 喷射状出血喷射状出血III 基底洁净基底洁净IIc 黑色基底黑色基底IIb 血痂黏附血痂黏附IIa 血管裸露血管裸露Ib 活动性渗血活动性渗血非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心内镜下内镜下Forrest 分级分级有利于判断预后及指导临床治疗有利于判断预后及指导临床治疗1，2，31.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48

13、(10):891-4.2.Forrest JA et al.Lancet.1974;2:394-7.3.Gralnek IM et al.NEJM.2008;359(9):928-37.Forrest分分级级内镜图片内镜图片定义定义内镜下表现内镜下表现与再出血关系与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血 Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55%Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡 IIa血管显露存在没有出血的可见血管43%IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%非煤矿山灾害事故的预防

14、和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心Endoscopic findings in peptic ulcer disease as predictors of rebleeding Endoscopic finding and rebleeding rate within 72 hours Spurting artery,90%100%Actively oozing blood,80%Visible vessel,40%60%Adherent clot,20%25%Flat pigmented spots on ulcer,13%Clean ulce

15、r base,5%非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心队列研究：低危病变患者早期出院队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率并不增加再出血发生率和死亡率十二指肠溃疡，十二指肠溃疡，Forrest IIIForrest III，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院天即可出院 Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996ForrestForrest分级分级IIIIIIccbbaabb局部局部治疗后治疗后出院时间出院时间入院当天入院当天留观留观3

16、 3天天留观留观3 3天天留观留观4 4天天留观留观3 3天天Lai KC.Gastrointest Endosc 1997Forrest Forrest 分级与出院时间分级与出院时间 国内多数在内镜诊断或干预后观察国内多数在内镜诊断或干预后观察3-53-5天出院天出院非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心Sung JJ.Am J Gastroenterol 2010溃疡出血患者死亡原因分析1.1.出血相关出血相关:18.4%:18.4%出血无法控制出血无法控制内镜治疗后无其他原因内镜治疗后无其他原因48h48h内死亡内死亡手术

17、中死亡手术中死亡手术后手术后3030天内并发症死亡天内并发症死亡内镜并发症内镜并发症2.2.非出血相关非出血相关:79.7%:79.7%心脏心脏肺肺脑脑恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期3.3.无法分辨死亡原因无法分辨死亡原因:1.9%:1.9%非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低 低危患者(量表评估)：死亡率低75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的终末表现 区分（内镜下的）低危溃疡区分（内镜下的）低危溃疡与低危患者与低危患者 非煤矿山

18、灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心共识意见共识意见 3若若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早（静脉内）使用推荐尽早（静脉内）使用PPI（同意率：（同意率：86.7%；证据等级：低）证据等级：低）非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心内镜之前静脉使用内镜之前静脉使用PPIPPI减少内镜治疗率减少内镜治疗率OmeprazoleN=179安慰剂安慰剂N=190P,OR(95%)內镜治疗 n,%溃疡出血溃疡出血 其它其它28 1

19、5.6%19959 31.1%4019.001,2.4(1.5-4).002.08急诊介入231手术止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79Lau JY,et al.NEJM 2007;356(16):1631-40非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心荟萃分析结论荟萃分析结论 内镜前使用内镜前使用PPI可以可以降低溃疡分级降低溃疡分级和减少内镜治疗率和减少内镜治疗率，但并不减少再出血发生率、外科手术和死亡率但并不减少再出血发生率、外科手术和死亡率 Sreedharan A,.Gastroenterology

20、 2009非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心内镜前使用内镜前使用PPI可节省医疗成本可节省医疗成本 内镜前的大剂量内镜前的大剂量PPI可以可以降低溃降低溃疡分级疡分级和和减少内镜治疗率；减少内镜治疗率；含义含义：PPI使用后有助于溃疡表面血使用后有助于溃疡表面血凝块的形成、稳定；降低内镜干凝块的形成、稳定；降低内镜干预概率预概率 间接地：缩短住院时间；节省医间接地：缩短住院时间；节省医疗成本疗成本 非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心亚太共识的建议亚太共识的

21、建议 建议内镜检查前所有患者使用建议内镜检查前所有患者使用PPI；有助于早期的病情稳定；有助于早期的病情稳定 亚洲部分国家亚洲部分国家/地区受相关因素地区受相关因素制约，出血制约，出血24小时内无法行内小时内无法行内镜检查或治疗镜检查或治疗-内镜处理能力（设施、医师资质）内镜处理能力（设施、医师资质）-周末、节假日、地缘因素周末、节假日、地缘因素高剂量：高剂量：Ome 40-80mg,iv+8mg/h;Ome 40mg,iv q6-8h常规剂量：常规剂量：Ome 40mg,iv qd-q12h非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中

22、心共识意见共识意见4高危患者出血后高危患者出血后24小时内行内镜治疗可小时内行内镜治疗可改善预后改善预后（同意率：（同意率：100%；证据等级：中）；证据等级：中）非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心“周末周末”现象现象 亚洲国家亚洲国家“周末周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜；现象不明显，缘于周末有急诊内镜；国内上血国内上血24小时内镜检查率无调查结果小时内镜检查率无调查结果 共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日；12h内并不具有优势-Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.欧美等国家周末欧美等

23、国家周末UGIBUGIB死亡率高于工作日死亡率高于工作日非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心紧急内镜检查紧急内镜检查 血流动力学不稳定（血压血流动力学不稳定（血压 NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs 非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心何为心血管高危患者？何为心血管高危患者？有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常；同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变；病变有一

24、定的严重程度 冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心共识意见共识意见 10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用用（同意率：（同意率：86.6%；证据等级：中）；证据等级：中）非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心内

25、镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung JJ.Ann Intern Med 2010试验组：阿司匹林试验组：阿司匹林+PPI+PPI对照组：安慰剂对照组：安慰剂+PPI+PPI再出血率有变化，但无统计学差异再出血率有变化，但无统计学差异非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心心血管高危人群的阿司匹林使用心血管高危人群的阿司匹林使用 在发生出血后，应立即停止ASP的使用；目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件 通常认为，内镜下止血成功后数天

26、，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP；非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心出血后出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率Sung JJ.Ann Intern Med 2010非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心心血管高危人群与氯吡格雷心血管高危人群与氯吡格雷 氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似 ASP+氯吡格雷的情形，可

27、遵循上述原则 氯吡格雷的特殊性-使用多于心脏支架植入有关-支架植入30天内停药后极易血栓形成-支架种类：药物洗脱与否非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心共识意见共识意见 11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷，不推荐单用氯吡格雷（同意率：（同意率：100%；证；证据等级：中）据等级：中）非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心有出血史的患者有出血史的患者,ASAPPI效果优于氯吡格雷效果优

28、于氯吡格雷1Chan FK,et al.N Engl J Med 2005;352(3):238-448.60.7*012345678910ClopidogrelASA+EsomeprazoleGI Bleeding in 12 months(%)*P=0.001消化性溃疡出血消化性溃疡出血非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心共识意见共识意见 12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）阿司匹林）患者，预防性使用患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风可降低胃肠道不良事件发生风

29、险险（同意率：（同意率：81.25%；证据等级：中）；证据等级：中）非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心阿司匹林和氯吡格雷联用阿司匹林和氯吡格雷联用 可减少心血管不良事件发生率可减少心血管不良事件发生率Mehta SR.Lancet 2001胃肠道出血风险由胃肠道出血风险由 0.7%0.7%升高至升高至 1.3%1.3%非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心回顾性病例对照和队列研究回顾性病例对照和队列研究结论相互矛盾（PPI+氯吡格雷）PPIPPI增加冠脉支架血

30、栓、再发性心肌梗死发生增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率率和死亡率PPIPPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低发生率，却可使胃肠道出血发生率降低50%50%Gaglia MA,Am J Cardiol 2010 Juurlink DN,CMAJ 2009 Huang CC,Am J Cardiol 2010Ray WA.Ann Intern Med 2010原因：原因：回顾性研究回顾性研究 未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故

31、的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析资料仅供参考，实际情况实际分析非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心主要经营：主要经营：课件设计，文档制作，课件设计，文档制作，网络软件设计、网络软件设计、图文设计制作、发布广告等图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务

32、对待每一位客户，做到让客户满秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求非煤矿山灾害事故的预防和处理非煤矿山灾害事故的预防和处理中国煤矿安全技术培训中心中国煤矿安全技术培训中心The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fielda wider field