雌孕激素制剂在妇科疾病中的应用课件.pptx

1、雌孕激素复合制剂：包含雌激素和孕激素两种成分临床上用于激素替代治疗的药物如芬吗通、安今益和克龄蒙等复方口服避孕药为主如：妈富隆、优思敏、优思悦、达英-35等主要介绍复方口服避孕药的临床应用（复方口服避孕药临床应用专家共识）中华妇产科杂志2015年第2期，81-91抑制LH-抑制排卵宫颈粘液变稠改变子宫内膜形态功能孕激素（主）雌激素（辅）抑制FSH-协同抑制排卵支持子宫内膜弥补孕激素带来的问题（-）（-）（-）（-）（-）COC作用机制复方口服避孕药临床应用中国专家共识q 内异症的主要症状有疼痛（痛经、慢性盆腔痛、性交痛等）、不孕等q 内异症影响5%10%的育龄期妇女q 治疗内异症的方法主要包括

2、手术及药物v 手术治疗可以明确诊断，切除病灶，恢复盆腔解剖，从而减轻症状，有助于妊娠v 药物治疗可以抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性，从而控制疼痛症状，减少复发概述复方口服避孕药临床应用中国专家共识Taniguchi通过对49例年龄在23-45岁的卵巢巧克力囊肿患者给予COC治疗，在治疗3个月和6个月后囊肿直径和体积明显小于治疗前痛经的VAS评分在治疗的1,3,6个月都明显较少，囊肿的缩小的体积与VAS评分的下降相关在治疗6周后CA125和AMH也下降 Taniguchi，et al.Eur Obstet Gynecol Reprod Biol,2015;191：116-12

3、0q 子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用COC或GnRH-a 36个月并后续使用COC，可预防术后疼痛和内膜异位囊肿的复发。q 如果无COC的使用禁忌且无生育要求，COC可以长期使用。q 治疗期间应随诊内异症病情的变化。COC：预防术后复发复方口服避孕药临床应用中国专家共识使用性激素类避孕制剂的最初3个月内出现AUB比较常见，继续使用同样的片剂至少3个月后AUB有可能自然好转复方口服避孕药临床应用中国专家共识IMB（经间期出血）：明确发生在有周期的可预测的月经之间，包括随机的发作和每个周期同一时期可预测的发作。痤疮的药物治疗中国痤疮治疗指南COC避孕同时，是治疗CPP首选的经济实惠药

4、物，连续用药效果可能优于周期性用药；COC使用6个月可明显减少前额、前胸和背部的皮脂分泌，改善痤疮症状COC用于控制周期（AUB-COEIN）复方口服避孕药临床应用中国专家共识COC缓解内异症相关CPP的效果与GnRH-a 相仿，但是潮热、阴道干涩等不良反应较少，而且相对价廉，因此，目前国内外推荐COC作为缓解内异症相关疼痛的一线治疗药物。COC保护PID的机制抑制FSH-协同抑制排卵COC的使用可以减少非意愿妊娠的发生和随后的终止妊娠手术，从一定程度上减少了官腔操作，降低盆腔炎性疾病的发生机会。American Journal of Epidemiology.为调节月经周期，一般在止血用药撤

5、退性出血后，周期性使用COC 3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。含有低雄激素活性孕激素的第3代COC，可用于治疗痤疮子宫内膜息肉的发病率有不同的报道，为2.复方口服避孕药临床应用中国专家共识催乳素和下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）和其反馈机制外用药物：维A酸类药物、过氧苯甲酰、抗生素、二硫化硒、硫磺洗剂COC的避孕成功率达99%以上，使非意愿妊娠发生率和人工流产率降低，有助于减少流产后感染和宫腔粘连，防止PID和异位妊娠发生，从而降低此类疾病引起的CPP。Seracchioli等对medline收录的子宫内膜异位症术后给予COC治疗的7篇研究文章的结果进行分析：超过1年口服COC的长期

6、治疗可以较少子宫内膜异位症的复发和痛经的强度和频率，不能减轻性交痛周期性治疗和连续性治疗均有效,强调预防效果与长期应用COC有关 Seracchioli，et al.Hum Repord 2009;24：2729-2735.Wu等国内外15个研究文章（包括1850位患者）进行meta分析：术后应用COC其复发明显和痛经完全缓解率明显增多术后妊娠率各组无明显异常（COC、未用药、其他药物）COC与孕三烯酮、米非司酮和GnRH-a相比，复发率和痛经完全缓解率无明显差异但COC副作用小，可长期服用 Wu et al.Gynecol Endocr 2013;29：883-890直径（cm）3.53.0

7、2.52.01.51.0不使用者连续使用者周期使用者直径增加（cm）1.20.81.00.40.60.00.2不使用者 周期使用者 连续使用者三组子宫内膜瘤直径第一次观察6个月后三组子宫内膜瘤直径增加平均值设计:前瞻性随机对照试验病人:239位接受了腹腔镜子宫内膜瘤切除术的女性干预:患者随机分为三组:不使用者不接受任何治疗；周期和连续使用者分别接受低剂量或单相COC24个月主要结果:子宫内膜瘤复发,复发子宫内膜瘤的大小,增长率Renato Seracchioli,et al.Fertility and Sterility.2010,93(1):52-56.COC预防子宫内膜异位囊肿术后复发作用

8、显著连续性COC治疗改善子宫内膜异位症相关性痛经疗效显著优于周期性COC治疗753101020304050607080基线2年后P0.0012.40.700.511.522.5基线2年后P60个月02030405060708090 1001075%85%59%CI:0.08-0.84CI:0.05-0.50CI:0.21-0.78降低风险百分比（%）正在服用COC vs 从未服用COC显著降低子宫内膜异位症风险 1.病例-对照研究，包括748例子宫内膜异位症囊肿的妇科良性肿瘤女性服用COC24个月,观察子宫内膜异位症囊肿的发生率 2.前瞻性队列研究，包括229例子宫内膜异位症女性与43493名

9、健康女性，多变量回归方法计算子宫内膜异位症患病率1.Carolyn Westhoff,et al.American Journal of Epidemiology.2000,152(3):242-246.2.Claire Templeman,et al.Fertility and Sterility.2008,90(2):415-424.q COC治疗内异症疼痛的机制是通过抑制排卵和子宫内膜生长，从而减少月经量和前列腺素分泌，降低宫腔压力和子宫痉挛。q COC治疗原发性痛经和内异症相关疼痛的有效率达7590或以上。1.内异症相关疼痛症状的控制2.预防术后复发3.治疗子宫腺肌病相关疼痛和月经量增

10、多COC：内异症、腺肌症、痛经复方口服避孕药临床应用中国专家共识q 对于轻中度痛经患者，如果无手术指征且无生育要求，可以不经手术确诊内异症而进行经验性药物治疗。q COC是一线治疗药物，用药方式可选择周期性或连续用药。q 对重度痛经的内异症患者，可以先使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗36个月，之后可使用COC进行后续治疗。q COC也可用于治疗内异症相关的CPP、性交痛和排便痛。COC：内异症相关疼痛症状的控制复方口服避孕药临床应用中国专家共识q 子宫腺肌病可以引起严重的痛经和月经量增多。q COC可使子宫内膜及异位内膜萎缩，使月经量减少，痛经减轻。q 治疗原则同内异症。COC

11、：治疗子宫腺肌病相关的疼痛和月经量增多复方口服避孕药临床应用中国专家共识q 周期性COC用法是模拟月经模式，突破性出血的机会较少，患者依从性较好。q COC连续用药可以避免月经来潮，减少激素撤退症状，效果比周期性用药好，但突破性出血的发生率较高。q 痛经可以先周期性用药，如果无效，则可改成连续用药。q 内异症相关的非周期性CPP 则建议连续用药。如果连续用药仍无效，则改用其他方法如二线药物治疗。COC使用方法复方口服避孕药临床应用中国专家共识内异症药物治疗目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的活性，以及减少粘连的形成。选择原则1.应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”。

12、2.尚无标准化方案。3.各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。可供选择的药物1.非甾体类抗炎药（NSAID）2.口服避孕药：连续或周期用药，6个月及以上，可较长时间用药。作用机制：抑制排卵。副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕栓塞的风险。3.高效孕激素4.雄激素衍生物5.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）子宫内膜异位症的诊治指南q治疗原则：1.合并不孕或附件包块者，首选手术治疗2.未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗3.药物治疗无效可考虑手术治疗q 经验性

13、药物治疗：对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者，可选择经验性药物治疗1.一线药物包括：NSAID、口服避孕药及高效孕激素（如醋酸甲羟孕酮等）。2.二线药物包括：GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。3.一线药物治疗无效改二线药物，如依然无效，应考虑手术治疗。4.所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。5.痛经也可考虑中药治疗。q 手术治疗q 术后药物治疗：1.可根据病情选择一线或二线药物治疗。2.术后长期应用（24个月）口服避孕药可有效减少卵巢子宫内膜异位囊肿的复发。3.值得注意的是，药物治疗仅在治疗期间有效，停药后症状会很快再出现。痛经的治疗子宫内膜异位症的诊治指南口服避孕药

14、是青少年内异症患者的一线治疗药物，对于年龄6个月一般要求皮损完全控制后再巩固12个月再停药停药过早会增加复发的概率。q 女性多毛症的定义为女性性征区域毛发增多且呈现男型分布，这些区域包括上唇、下颌、胸部、后背、上下腹、近端手臂和大腿等。q 育龄期妇女多毛症的发生率为5%10%，主要与体内雄激素过多或对雄激素过度敏感有关。q 多毛症最常见的病因是多囊卵巢综合征（PCOS），占多毛症的72%82%。q 在治疗多毛症时，要注意鉴别各种引起雄激素水平增高的疾病，特别要注意排除恶性肿瘤。女性多毛症发病机制q 多毛症的治疗原则是纠正性激素不平衡、减缓毛发生长或使其停止、改善生命质量q COC通过增加SHB

15、G，抑制卵巢雄激素合成来降低血清游离睾酮水平达到治疗多毛症的目的q COC已成为绝经前无妊娠要求的妇女治疗多毛症的一线药物治疗COC治疗多毛症q 含有第3代孕激素（如去氧孕烯、孕二烯酮）的COC，其孕激素成分具有低雄激素活性，能够用于治疗多毛症。q 含有抗雄激素活性的孕激素（如醋酸环丙孕酮、屈螺酮）的COC治疗多毛症效果肯定。多毛症不同类型COC对比q 终毛的更新比较慢，通常至少需要6个月的抗雄激素药物治疗才能有疗效q 国外的临床指南也推荐使用COC 12年治疗多毛症q 在长期使用COC停药后，血清雄激素水平仍能被持续抑制长达2年之久。COC治疗多毛症疗程小结：COC治疗痤疮和多毛症痤疮q 雄

16、激素水平增高或雄激素受体敏感性增加均可导致皮脂过量分泌，是导致痤疮发生的重要原因。q 所有COC对痤疮均有潜在的治疗作用，对于有避孕要求的女性痤疮患者是极其理想的选择。q 含有低雄激素活性孕激素的COC，以及含有抗雄激素活性孕激素的COC治疗女性痤疮效果肯定。多毛症q 女性多毛最常见的病因是多囊卵巢综合征（PCOS）。q 含有第三代孕激素的COC，以及含有抗雄激素活性孕激素的COC是治疗多毛的一线用药。q 对于易栓症人群可考虑使用含有第二代孕激素的COCs治疗多毛，以降低血栓风险。q 指非妊娠期源于宫腔的出血，q 表现在周期、量、频率及持续时间的异常，q 病因包括有结构性改变和无结构性改变两类

17、。异常子宫出血（abnormal uterine bleeding,AUB）AUB：凡不符合以下标准者我国月经正常范围四要素月经的临床评价指标正常范围1周期频率2135d2周期规律性12个月内的周期长度之间的变化范围7d3经期长度37d4月经量580ml子宫腺肌病（Adenomyosis）使用性激素类避孕制剂的最初3个月内出现AUB比较常见，继续使用同样的片剂至少3个月后AUB有可能自然好转COC通过增加SHBG，抑制卵巢雄激素合成来降低血清游离睾酮水平达到治疗多毛症的目的含有抗雄激素作用孕激素（醋酸环丙孕酮、屈螺酮）的COC可能略占优势具有抗盐皮质激素和抗雄激素作用的COC治疗PMS 和PM

18、DD，可明显改善症状0%，随着宫腔镜技术的普及，报道的发病率也在增加。COC是治疗CPP首选的经济实惠药物，连续用药效果可能优于周期性用药。治疗前后VRS*痛经评分应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”。复方口服避孕药临床应用中国专家共识痤疮的药物治疗中国痤疮治疗指南复方口服避孕药临床应用中国专家共识对内异症、子宫腺肌病和盆腔静脉淤血综合征等疾病导致的疼痛，推荐使用COC、孕激素和GnRH-a治疗，通常能取得一定疗效，其中COC因为经济实惠可作为CPP的首选治疗药物。COC的规律服用可以减少月经量以及异常子宫出血的发生率，从而降低PID发生的机会。治疗前后VRS*痛经评分Eur Obs

19、tet Gynecol Reprod Biol,2015;191：116-120手术后加用孕激素、COC和孕三烯酮均能明显降低子宫内膜息肉的复发值得注意的是，药物治疗仅在治疗期间有效，停药后症状会很快再出现。COC可使出血量减少35%69%，COC可使子宫内膜及异位内膜萎缩，使月经量减少，痛经减轻。痛经可以先周期性用药，如果无效，则可改成连续用药。2011年6月FIGO 正式发布 AUB PALM-COEIN分类慢性AUB：在之前6个月内出现出血量、规律性、出血时间的异常。急性AUB：大量出血的发生。IMB（经间期出血）：明确发生在有周期的可预测的月经之间，包括随机的发作和每个周期同一时期可预

20、测的发作。结构性病因（PALM）非结构性病因（COEIN）息肉（Polyp）凝血功能异常（Coagulopathy）子宫腺肌病（Adenomyosis）排卵功能异常（Ovulation dysfunction）子宫肌瘤（Leiomyoma）子宫内膜功能异常（Endometrial）恶性肿瘤及不典型增生（Malignancy&hyperplasia）医源性因素（Iatrogenic）未分类的因素（Not yet classified）异常子宫出血（AUB）分类q 与单纯雌激素或单纯孕激素药物相比，COC的止血率更高、止血时间更短。q 建议每次12片，每812小时重复1次，血止3天后逐渐减量至每天

21、1片维持至本周期结束。q 对于出现中重度贫血的患者，可增加COC的服药天数以推迟月经，待贫血改善后停药发生撤退性月经。q 对于青少年排卵功能异常AUB者推荐选择低剂量COC（20-35gEE），尤其是伴有多毛症和雄激素过多症者，v 抑制卵巢和肾上腺雄激素产生v 增加激素结合球蛋白，进一步减少游离雄激素v 改善痤疮和多毛症状，有助于恢复月经周期COC治疗 AUB-OCOC用于控制周期（AUB-COEIN）q COC可减少月经量q 为调节月经周期，一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用COC 3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。q COC可周期性服用，亦可连续性服用，3个月停药一次q 不同C

22、OC治疗效果相似q 周期服用产生规律的撤退性出血，连续服用COC可延长月经间期的时间，但突破性出血和点滴出血症状增多COC用于控制周期（AUB-COEIN）q COC可减少月经量q 为调节月经周期，一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用COC 3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。q COC可周期性服用，亦可连续性服用，3个月停药一次q 不同COC治疗效果相似q 周期服用产生规律的撤退性出血，连续服用COC可延长月经间期的时间，但突破性出血和点滴出血症状增多q AUB-E 表现为月经周期规律，但月经量过多或经间期出血。q 系统评价的结果显示：COC可使出血量减少35%69%，效果劣于左炔诺

23、酮宫内系统（减少71%-95%）但优于非甾体类抗炎药（减少10%52%）。COC:AUB-Eq 凝血功能异常AUB表现为月经量过多q 治疗应首先纠正凝血功能q 应用COC可减少子宫出血量COC:AUB-Cq 导致医源性AUB 的因素：q 外源性激素、q 宫内节育器、q 影响性激素水平的非性激素类药物q 干扰凝血功能的药物等q 鉴别诊断v 确认出血来源于子宫v 需评估COC使用方法有无不当v 有无与其他药物相互作用导致药物吸收不良等v 必要时行妊娠试验以排除妊娠COC:AUB-Iq 使用性激素类避孕制剂的最初3个月内出现AUB比较常见，继续使用同样的片剂至少3个月后AUB有可能自然好转q 对于三

24、个月后的持续性出血，可换用含雌激素剂量更高的COCq 宫内节育器（不含激素成分）对内膜的机械性刺激导致宫腔内纤溶酶原激活物、纤溶酶活性增加，是发生AUB的重要原因。随机对照研究显示COC能够有效治疗由于放置子宫内节育器而导致的AUBCOC:AUB-IAUB-C治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。AUB-O止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。AUB-E对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LN

25、G-IUS（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药，（3）短效口服避孕药；（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗。2014年中国AUB诊断与治疗指南COC推荐q COC对各种无结构性改变的病因导致的AUB（AUB-COEIN）有不同程度的治疗作用q 另一方面，COC在用药初期或用药方法不当时又会导致AUB的发生小结：COC-AUB小结q COC避孕同时，是原发性痛经和子宫内膜异症相关疼痛的一线药物并可以治疗子宫腺肌病相关疼痛和月经量增多，可选择周期性或者连续用药；可以预防子宫内膜异位症术后疼痛和囊肿的复发。q COC避孕同时，是治疗CPP首选的经济实惠药物，连续用药效果可能优于周期性用药；有助于降低CP

26、P发病率。q COC不影响子宫肌瘤生长，子宫肌瘤患者可以规范使用COC。COC不能缩小子宫肌瘤的体积，但可以减少月经量并控制月经周期。q COC可以通过多种途径减少盆腔炎性疾病的发生发展。q COC是子宫内膜息肉的保护性因素。有避孕需求的女性，宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)术后联合COC治疗3-6个月，可以减少子宫内膜息肉的复发。雌孕激素复合制剂：包含雌激素和孕激素两种成分临床上用于激素替代治疗的药物如芬吗通、安今益和克龄蒙等复方口服避孕药为主如：妈富隆、优思敏、优思悦、达英-35等主要介绍复方口服避孕药的临床应用（复方口服避孕药临床应用专家共识）抑制LH-抑制排卵宫颈粘液变稠改变子宫内

27、膜形态功能孕激素（主）雌激素（辅）抑制FSH-协同抑制排卵支持子宫内膜弥补孕激素带来的问题（-）（-）（-）（-）（-）COC作用机制复方口服避孕药临床应用中国专家共识概述q 盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease,PID)：包括子宫内膜炎、输卵管炎和输卵管、卵巢脓肿，以及扩散后产生的盆腔腹膜炎和肝周围炎。q PID的及早诊断和有效治疗可以减少PID后遗症（如输卵管因素不孕、异位妊娠和CPP等）的发生。q 在PID 的病原菌中，性传播感染（sexually transmitted infection,STI）的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是其主要的致病原。复方

28、口服避孕药临床应用中国专家共识q 类固醇激素q 基因易损性q 排卵（生成卵巢类固醇激素）q 中枢神经系统调节q 血清素活性q 内源性阿片类药物q 催乳素和下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）和其反馈机制q 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）q 非生殖激素异常q 内部和外部的环境因素PMS病因学PMDD的发病因素尚无定论，存在多种假说，但卵巢激素的波动是各种假说的基础，激素波动导致黄体期的水潴留是PMS症状发生的重要影响因素q 含有第3代孕激素（如去氧孕烯、孕二烯酮）的COC，其孕激素成分具有低雄激素活性，能够用于治疗多毛症。q 含有抗雄激素活性的孕激素（如醋酸环丙孕酮、屈螺酮）的COC治疗多

29、毛症效果肯定。多毛症不同类型COC对比COC用于控制周期（AUB-COEIN）q COC可减少月经量q 为调节月经周期，一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用COC 3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。q COC可周期性服用，亦可连续性服用，3个月停药一次q 不同COC治疗效果相似q 周期服用产生规律的撤退性出血，连续服用COC可延长月经间期的时间，但突破性出血和点滴出血症状增多q 凝血功能异常AUB表现为月经量过多q 治疗应首先纠正凝血功能q 应用COC可减少子宫出血量COC:AUB-Cq 使用性激素类避孕制剂的最初3个月内出现AUB比较常见，继续使用同样的片剂至少3个月后AUB有可能自然好转q 对于三个月后的持续性出血，可换用含雌激素剂量更高的COCq 宫内节育器（不含激素成分）对内膜的机械性刺激导致宫腔内纤溶酶原激活物、纤溶酶活性增加，是发生AUB的重要原因。随机对照研究显示COC能够有效治疗由于放置子宫内节育器而导致的AUBCOC:AUB-I