难治性肾病综合征优选课件.pptx

1、1.治疗不当治疗不当2.激素依赖激素依赖/抵抗型抵抗型3.遗传因素遗传因素特殊治疗特殊治疗以阴转或减少尿蛋白提高血浆白蛋白为以阴转或减少尿蛋白提高血浆白蛋白为目标的治疗目标的治疗对症治疗及合并症的防治对症治疗及合并症的防治原发性肾病综合征原发性肾病综合征(临床诊断临床诊断)中、老年中、老年单纯性肾病综合单纯性肾病综合征肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗规范化治疗有效有效812周后周后按规范撤药按规范撤药无效无效激素激素抵抗抵抗激素依赖激素依赖稳定稳定除外可逆因素除外可逆因素肾活检肾活检定期复查定期复查UP,BP,RF肾活检、临床肾活检、临床-病理确诊病理确诊MCD轻系

2、膜轻系膜MNFSGSMPGNP +C 或或 I儿童及青少年儿童及青少年单纯性肾病综合单纯性肾病综合征l以单纯肾病综合征为主以单纯肾病综合征为主 MCD 轻型轻型MsPGN MN FSGSl以肾病综合征伴血尿为主，后期血压以肾病综合征伴血尿为主，后期血压、肾功、肾功 中、重型中、重型MsPGN、FSGS、MPGN原发性肾病综合征原发性肾病综合征(临床诊断临床诊断)中、老年中、老年单纯性肾病综合单纯性肾病综合征肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗规范化治疗有效有效812周后周后按规范撤药按规范撤药无效无效激素激素抵抗抵抗激素依赖激素依赖稳定稳定除外可逆因素除外可逆因素肾活检

3、肾活检定期复查定期复查UP,BP,RF肾活检、临床肾活检、临床-病理确诊病理确诊MCD轻系膜轻系膜MNFSGSMPGNP +C 或或 I儿童及青少年儿童及青少年单纯性肾病综合单纯性肾病综合征起始足量起始足量l1mg/kgd口服口服812周，一般周，一般40 60mg/d慢减慢减l足量治疗后每足量治疗后每2周左右减周左右减10%。20mg/d后更慢后更慢长期长期l以最小有效剂量（以最小有效剂量（10mg/d）共半年左右共半年左右原发性肾病综合征原发性肾病综合征(临床诊断临床诊断)中、老年中、老年单纯性肾病综合单纯性肾病综合征肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗规范化治疗有

4、效有效812周后周后按规范撤药按规范撤药无效无效激素激素抵抗抵抗激素依赖激素依赖稳定稳定除外可逆因素除外可逆因素肾活检肾活检定期复查定期复查UP,BP,RF肾活检、临床肾活检、临床-病理确诊病理确诊MCD轻系膜轻系膜MNFSGSMPGNP +C 或或 I儿童及青少年儿童及青少年单纯性肾病综合单纯性肾病综合征Osmotic diureticsNS并发血栓的抗凝治疗原则压痛（-），反跳痛（+），腹水WBCLMWH 4000U/d,25例6m 对症治疗及合并症的防治三、摄入Na+控制不严格？肝功能不好强的松龙对症治疗及合并症的防治低分子肝素抗凝治疗方案 25g/L即可停用那曲肝素(速碧林)86U/K

5、g bid;或达肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射肾病综合征病人严重水肿的处理个体化原则蛋白结合物质的丢失：如激素类降压降脂 治疗用药副作用的防治低分子肝素抗凝治疗方案最新研究：膜性肾病VTE发生率原发性肾病综合征的临床诊治流程11例激素依赖患者强的松减量情况心血管疾病在CKD治疗中的重要性有合并症有合并症 感染感染 血栓栓塞合并症血栓栓塞合并症 蛋白质代谢紊乱？蛋白质代谢紊乱？糖皮质激素用法不当糖皮质激素用法不当 肝功能不好肝功能不好强的松龙强的松龙 严重浮肿严重浮肿 静脉给药静脉给药痤疮痤疮 局部治疗为主局部治疗为主隐性感染隐性感染 口腔、肛周等口腔、肛周等 特发性腹膜炎特发性腹膜炎

6、压痛（压痛（-），反跳痛（），反跳痛（+），腹水），腹水WBC去除感染源去除感染源半月前感冒后出现双眼睑颜面及双下肢水肿，BP 170/90mmHg其他正常。有无严格限盐、限水、强力利尿史肝功能不好强的松龙（二）已有血栓性合并症皮质集合管主细胞细胞表面表达 亚单位原发性肾病综合征(临床诊断)Singhal et al,Thrombosis Research(2006)118,397407降压降脂 治疗用药副作用的防治低分子肝素抗凝治疗方案白蛋白使用 防血栓2、详细了解病人有无禁忌症降压降脂 治疗用药副作用的防治RAAS，交感N激活diuretic treatmentIn genaral,the

7、 use of diuretic agents should be肾病综合征水肿形成机理及其治疗至今争议未定的问题HDL3，Lp(a)严重浮肿 静脉给药降压降脂 治疗用药副作用的防治低分子肝素：80-100u/kg/d低分子肝素抗凝治疗方案低分子肝素：80-100u/kg/dIF：IgM+，C3+，其余阴性静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTEVTE）深静脉血栓深静脉血栓（DVTDVT）肺栓塞肺栓塞（PEPE）动脉血栓动脉血栓肾病综合征并发血栓80%80%的的PEPE有有DVT DVT 50%DVT50%DVT有无症状有无症状PEPE荟萃荟萃1975197519941994年年1616个研究，个

8、研究，NSNS合并肾静脉血栓（合并肾静脉血栓（RVTRVT）为）为21.4%21.4%，肺栓塞为，肺栓塞为14.0%14.0%膜性肾病并发膜性肾病并发RVTRVT：30%30%45%45%Cuy Rostoker,et al.Nephron 1995,69:20-28Cuy Rostoker,et al.Nephron 1995,69:20-28Study MN （%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9 Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1

9、988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.90 0 00 51.9Bennett（1975）28.6Overall37.0 26.224.118.815.127.9Singhal et al,Thrombosis Research(2006)118,397407研究者研究者NSRVT发生率发生率（%）MNRVT发生率发生率（%）栾晓晨（栾晓晨（1988）261350.0-王淑娟（王淑娟（1990）1004646.0261246.2吴兆龙（吴兆龙（1995）601220.07 228.6研究者研究者NSPE发生率发生率（%）MNPE发生率发生率（%）章友康

10、（章友康（1996）421433.312541.7陈陈 楠（楠（2001）543259.3-100例例MN伴伴NS，CT血管成像血管成像36例（例（36%）并发）并发VTE；D-二聚体二聚体+：94.4%血栓部位血栓部位例数例数(%)(%)肾静脉肾静脉3333下腔静脉下腔静脉1919生殖静脉生殖静脉5 5髂静脉髂静脉2 2腘静脉腘静脉2 2肺动脉栓塞肺动脉栓塞1717李世军等，李世军等，CNDT,2012;21:29 CNDT,2012;21:29 平均每例平均每例2.22.2处血栓处血栓静脉血栓部位静脉血栓部位例数（例数（%）N=17 RVT+下腔静脉下腔静脉11（64.7%）RVT4（23

11、.5%）腘静脉腘静脉1（5.9%）未发现血栓未发现血栓1(5.9%)总数总数16（94.1%）李世军等，李世军等，CNDT,2012;21:29 CNDT,2012;21:29 血栓部位血栓部位MN并发血栓并发血栓(n=43)FSGS并发血栓并发血栓(n=11)肾静脉肾静脉19（44%）0 肾动脉肾动脉0 1 下腔静脉下腔静脉100 股静脉股静脉22 腘静脉腘静脉22 PE94其它其它12张庆燕等，张庆燕等，CNDT,2010;19:413CNDT,2010;19:413；张炯，张炯，CNDT,2010;19:401CNDT,2010;19:401 33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状

12、肾区胀痛 14.7%肉眼血尿 5.9%AKI 1例 17例PE，9例有症状：5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 4例（23.5%)胸痛、咯血李世军等，李世军等，CNDT,2012;21:29 CNDT,2012;21:29 透析与肾脏病移植杂志.2007.16(4):354-359u 重大栓塞(肺循环50%以上)呼吸衰竭 心力衰竭 死亡u 大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血u 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压肺栓塞的临床表现 NS患者均需评估血栓风险和可能性患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险患者：血栓高风险患者：超过超过8周周NS不缓解，尤其原发病为不缓解，尤其原发病为M

13、N严重严重NS：Alb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 血浆血浆AT III低下（低下（20ug/dl）磷脂抗体阳性或有血栓史磷脂抗体阳性或有血栓史 应常规监测应常规监测D-D-二聚体，如升高应作血栓筛查二聚体，如升高应作血栓筛查INR未达标前应每天监测INR，连续2天INR稳定在23后，每周监测2-3次持续1-2周一、HCT类与襻利尿剂合用严重NS：Alb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症以阴转或减少尿蛋白、提高血尿白蛋白为目标手术或肾活检24h后可

14、使用LMWH原发性肾病综合征的临床诊治流程激素依赖：应用皮质激素有效，但撤 药过程中复发2次以上。Osmotic diuretics长期应用有导致骨质疏松的风险细胞毒药物/免疫抑制剂间质肾炎、骨髓抑制Cuy Rostoker,et al.必须对患者进行随访，早期发现异常，早期干预；七 将利尿剂剂量或 限盐、限水原发性肾病综合征(临床诊断)三、配合应用ACEI、醛固酮拮抗剂个体化衡量3，低蛋白血症与水肿不平行一致（病人及动物实验）Loop diuretics(mercuriais)肝功能不好强的松龙一、HCT类与襻利尿剂合用NS伴以下症状应高度考虑血栓：一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（

15、RVT）双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（PE）动脉缺血症状D-二聚体升高（0.5mg/L）血管彩色多谱勒检查血管彩色多谱勒检查CTCT血管成像（血管成像（CTA/CTVCTA/CTV）MRMR血管成像血管成像同位素（血管及肺通气灌注显像）同位素（血管及肺通气灌注显像）血管造影血管造影肾静脉肾静脉CTVCTV：右肾静脉主干血栓：右肾静脉主干血栓CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）示肺动脉栓塞（箭头所示）机体抵抗力差机体抵抗力差 蛋白结合物质的丢失：如激素类蛋白结合物质的丢失：如激素类 甲状腺激素：影响对激素的敏感性甲状腺激素：影响对

16、激素的敏感性 生长激素：长期缺乏可影响生长生长激素：长期缺乏可影响生长有合并症有合并症感染感染血栓栓塞合并症血栓栓塞合并症蛋白质代谢紊乱？蛋白质代谢紊乱？糖皮质激素用法不当糖皮质激素用法不当肝功能不好肝功能不好强的松龙强的松龙严重浮肿严重浮肿 静脉给药静脉给药原发性肾病综合征原发性肾病综合征(临床诊断临床诊断)儿童及青少年儿童及青少年中、老年中、老年单纯性肾病综合征单纯性肾病综合征肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗规范化治疗有效有效812周后周后按规范撤药按规范撤药无效无效激素抵抗激素抵抗激素依赖激素依赖稳定稳定除外可逆因素除外可逆因素肾活检肾活检定期复查定期复查UP

17、,BP,RF肾活检、临床肾活检、临床-病理确诊病理确诊MCD轻系膜轻系膜MNFSGSMPGNP +C 或或 Il激素依赖：激素依赖：应用皮质激素有效，但撤应用皮质激素有效，但撤 药过程中复发药过程中复发2次以上。次以上。l激素抵抗：激素抵抗：应用泼尼松或相当于泼尼应用泼尼松或相当于泼尼 松松1mg kg-1 d-1以上达以上达12 周以上无效。周以上无效。原发性肾病综合征原发性肾病综合征(临床诊断临床诊断)儿童及青少年儿童及青少年中、老年中、老年单纯性肾病综合征单纯性肾病综合征肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗规范化治疗有效有效812周后周后按规范撤药按规范撤药无效无

18、效激素抵抗激素抵抗激素依赖激素依赖稳定稳定除外可逆因素除外可逆因素肾活检肾活检定期复查定期复查UP,BP,RF肾活检、临床肾活检、临床-病理确诊病理确诊MCD轻系膜轻系膜MNFSGSMPGNP +C 或或 I1，不能排除继发性，不能排除继发性NS2，伴血尿、高血压及肾功能损害时，伴血尿、高血压及肾功能损害时3，中老年病人，中老年病人4，单纯性肾病综合征，单纯性肾病综合征激素依赖型激素依赖型激素抵抗型激素抵抗型5,出现急性肾功能损害出现急性肾功能损害l排除其他疾病排除其他疾病l调整调整“激素激素”与细胞与细胞毒毒/免疫抑制剂的用法免疫抑制剂的用法男性，男性，27岁，发现蛋白尿岁，发现蛋白尿8月月

19、尿蛋白尿蛋白+，血压正常，血压正常，有时双手指端麻木有时双手指端麻木父母无肾脏病（但未查过尿），父母无肾脏病（但未查过尿），哥哥有蛋白尿哥哥有蛋白尿入院查体：入院查体：BP 120/80 mmHg，腰、腹、臀部可见散在多量直径，腰、腹、臀部可见散在多量直径1mm的的 黑褐色丘疹黑褐色丘疹，双下肢不肿，双下肢不肿辅助检查：尿蛋白定量辅助检查：尿蛋白定量 2.9g/d，Alb39g/d，尿，尿RBC2-6/HP，Scr 89 mol/L国外治疗难治性肾病综合征有效NS时血栓栓塞性合并症的防治一、HCT类与襻利尿剂合用0后（连续2天），可停用LMWH不同病因NS血栓的部位Ansell et al.C

20、uy Rostoker,et al.入院查体：BP 120/80 mmHg，腰、腹、臀部可见散在多量直径1mm的Hb(11189g/l)抑制皮质远曲小管Na 重吸收P +C 或 ICoolecting duct diuretics远曲小管重吸收尿素（与低钠关系更密切）膜性肾病 7 1 33依据循证医学证据，合理使用免疫抑制剂；膜性肾病 9 1 71在PTS1段代谢为无活性片段CYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大Hb(11189g/l)二、能否改进心、肝肾功能（呼吸、肾血流量）抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓2，伴血尿、高血压及肾功能损害时原发性肾病综合征原发性肾

21、病综合征(临床诊断临床诊断)儿童及青少年儿童及青少年中、老年中、老年单纯性肾病综合征单纯性肾病综合征肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗规范化治疗有效有效812周后周后按规范撤药按规范撤药无效无效激素抵抗激素抵抗激素依赖激素依赖稳定稳定除外可逆因素除外可逆因素肾活检肾活检定期复查定期复查UP,BP,RF肾活检、临床肾活检、临床-病理确诊病理确诊MCD轻系膜轻系膜MNFSGSMPGNP +C 或或 I细胞毒药物细胞毒药物 环磷酰胺环磷酰胺 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥免疫抑制剂免疫抑制剂 钙调素抑制剂钙调素抑制剂(环孢素环孢素,FK506(?)霉酚酸酯霉酚酸酯(?)来氟咪特来氟咪

22、特(?)细胞毒类药物细胞毒类药物 淋巴细胞 T淋巴细胞 MMFRNADNA来氟咪特来氟咪特钙调素抑制剂钙调素抑制剂 原理原理 用法用法 2mg/kgd，分，分2次口服次口服 200mg 静点，静点，QOD/0.608g/月月X6后每后每2-3月一次月一次 累积量累积量6 8g肝脏肝脏羟化酶羟化酶CTX烷化代谢产物烷化代谢产物免疫抑制 国外治疗难治性肾病综合征有效国外治疗难治性肾病综合征有效 本科经验效果差本科经验效果差 副作用较小副作用较小 剂量剂量0.2mg/d 二线药物二线药物 用于难治性肾病综合征用于难治性肾病综合征 用法用法5mg/kgd5mg/kgd，分，分2 2次口服次口服血浓度谷

23、值血浓度谷值100-200ng/ml100-200ng/ml2-32-3个月后缓慢减量个月后缓慢减量共服半年以上共服半年以上 副作用副作用 肾毒性肾毒性 肝毒性肝毒性 高血压高血压 高尿酸高尿酸 多毛多毛 牙龈增生牙龈增生 价格昂贵价格昂贵q血管损伤（内皮细胞损伤）血管损伤（内皮细胞损伤）q血管收缩（肾素产生、释放增多）血管收缩（肾素产生、释放增多）系统性高血压系统性高血压肾内血管收缩肾内血管收缩肾脏低灌注、低滤过肾脏低灌注、低滤过q慢性慢性CsACsA肾病肾病李世军等，CNDT,2012;21:29一、HCT类与襻利尿剂合用蛋白结合物质的丢失：如激素类指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3m

24、g开始，视INR值调整剂量（借鉴近端DVT的RCT研究BMJ、NEJM）以阴转或减少尿蛋白、提高血尿白蛋白为目标NS时血栓栓塞性合并症的防治治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.（二）已有血栓性合并症大量尿蛋白低蛋白血症5,出现急性肾功能损害原发性肾病综合征的临床诊治流程3,NS时肾小管对Na+重吸收（肾性潴钠）CKD时CVD是可预防、可治疗的浮肿：A近端肾小管Na+重吸收远端肾单位尿 液中Na+利尿剂作用特发性FSGS时NS的治疗HDL3，Lp(a)低分子肝素抗凝治疗方案不同病因NS血栓的部位首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）10例肾穿，48h前停用，

25、72小时后半量15天利尿效果不满意（Diuretic Resistance）Seven cases with MCD,OCS+/-CsA dependence Up/c:-91.4%(-98.0%to 9.0%)Complete withdrawal of OCS:5/6 patientsChoi et al.KI 2002;61:1098-1114麦考霉酚酸酯（MMF）Seventeen patients with MN had OCS and CTX/CsA dependency or resistance MMF 1.5-2.0g/dChoi et al.KI 2002;61:1098-

26、1114vMCD 5/6MCD 5/6激素依赖患者激素被撤除激素依赖患者激素被撤除 vMN 17MN 17例中位数例中位数UP/CUP/C从从7.37.3（0.10.1，18.518.5）1.51.5（0.10.1，14.314.3）P=0.001P=0.001 Scr Scr无明显改变无明显改变结论：结论：经验性经验性MMFMMF治疗治疗在大多数原发性肾小球在大多数原发性肾小球病耐受良好并达到撤除激素，改善病耐受良好并达到撤除激素，改善NSNS和稳定和稳定肾功能的目的。肾功能的目的。.Kidney Int 2002symptomsKI 2002(n=46)AJKD 2000(n=16)Chi

27、na 2001(n=41)Severe GI013Leukopenia210Hb(11189g/l)001SGPT103Virus infection014Bacterial infection004Lymphoma100MMF-NS目前存在问题目前存在问题 何时撤药何时撤药 长期用药安全性长期用药安全性?较大剂量较大剂量 较长疗程较长疗程 肯定的毒副作用肯定的毒副作用 个体化衡量个体化衡量治疗疾病治疗疾病控制减轻控制减轻蛋白尿蛋白尿副作用发生副作用发生可能性和可能性和承受能力承受能力1、严格掌握适应症严格掌握适应症2、详细了解病人有无禁忌症、详细了解病人有无禁忌症3、遵循疗程和方案遵循疗程和

28、方案4、密切观察副作用、密切观察副作用 Up Up Up3.5g/d 3.56g/d 6g/d10g/d利尿缓解利尿缓解 NS较严重较严重观察对症观察对症ACEI 6个月个月排除急性诱因排除急性诱因特别是血栓合并症特别是血栓合并症药物因素药物因素RPGPN型型P+CTX （A）（CH）（A）（c）副作用副作用肾脏功能及肾脏功能及病理轻、中病理轻、中度受损度受损Scr3.5mg/dL 重度受损重度受损观察对症观察对症ACEI?女性、青年女性、青年 病变轻病变轻男性男性506个月个月无效无效P+CsA(B)P+mmf肾功能正常肾功能正常GFR缓解缓解不缓解不缓解l CTX 可使可使P抵抗依赖者完全

29、和部分缓解各抵抗依赖者完全和部分缓解各 10%。l CSA（RCT）3.56mg/kg/d(血浓度100200ng/ml)长期用药一年.完全缓解12%；部分缓解57%.高于对照（P0.4，NS病人常呈滤过分数（filtoation fraction）（二）已有血栓性合并症无严重大出血Indapamide(CCB)P +C 或 I必须对患者进行随访，早期发现异常，早期干预；肾活检、临床-病理确诊TNF（A.浮肿：A近端肾小管Na+重吸收远端肾单位尿 液中Na+利尿剂作用国外治疗难治性肾病综合征有效细胞毒药物/免疫抑制剂diuretic treatmentIn genaral,the use of

30、 diuretic agents should beTNF（A.33例并发RVT者：仅24.破坏髓质间质浓度梯度，摄入Na+肾排出Na+组织间隙水与Na+潴留毛细血管壁通透性G.Deschenes一、水在毛细血管壁的转输取决于、水在毛细血管壁的转输取决于1，内皮细胞间大分子复合物，内皮细胞间大分子复合物 tight junctions(由由occludin,claudins,及及EO蛋白组成）蛋白组成）2,adherens junctions由由cadherin、claudins及及 actinin组成组成 这些这些juctional复合物与肌动蛋白细胞骨架密切有关复合物与肌动蛋白细胞骨架密切

31、有关 NDT 2003Basic Res Cardiol 1998糖尿病（糖尿病（J.cell sci.2000）PKC激活激活occludin磷酸化磷酸化 tight juction损害损害 毛细血管壁通透性毛细血管壁通透性 TNF （A.J P2000）NS病人病人低蛋白血症及循环低蛋白血症及循环ANP 细胞间联接复合物损害细胞间联接复合物损害A J P 1993口渴口渴皮肤：干性皮肤：干性粘膜干燥。（腋窝）粘膜干燥。（腋窝）卧位颈静脉不充盈卧位颈静脉不充盈立位：舒张压立位：舒张压10mmHg,心率心率10次分次分,昏厥昏厥脉压窄、脉搏细弱脉压窄、脉搏细弱血血BUN/Cr 10:1*脱水时

32、脱水时BUN 周围周围 组织及肝脏氨基酸释放组织及肝脏氨基酸释放 远曲小管重吸收尿素远曲小管重吸收尿素（与低钠关系更密切）（与低钠关系更密切）u其他影响其他影响BUN/Cr比值比值因素因素 摄入蛋白过度摄入蛋白过度 机体高分解状态机体高分解状态 梗阻性肾病梗阻性肾病判定病人循环血容量状况判定病人循环血容量状况 有无严格限盐、限水、强力利尿史有无严格限盐、限水、强力利尿史 临床表现临床表现*血浆白蛋白水平（血浆白蛋白水平（2.0g/dl）血容量不足（脱水）血容量不足（脱水）高渗药物（白蛋白）高渗药物（白蛋白）利尿剂利尿剂血容量扩张或正常血容量扩张或正常 利尿剂利尿剂1.以限盐为基础治疗：轻中度以

33、限盐为基础治疗：轻中度100120mmol/24h 重度重度75100mmol/24h2.有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂 The presence of edema alone is not an absolute indication for diuretic treatmentIn genaral,the use of diuretic agents should be limited to心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人 又不能接受严格限盐又不能接受严格限盐3.缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）

34、只有急性肺水肿病人缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺水肿病人 才才 需迅速利尿需迅速利尿4.利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态1.Filtration diurefics(glucocorticoids)2.Carbonic anhydrase inhibitors3.Osmotic diuretics4.Loop diuretics(mercuriais)5.Thiazides6.Potassium-sparing diuretics,aldosterone antagonsts7.Coolecting duct diureti

35、cs 65%25%7%2%类别类别代表性药物代表性药物作用特点作用特点襻利尿剂襻利尿剂FurosemideBumefanideEthacrynic acidtorasemide抑制袢升段抑制袢升段NaCl主动重吸收，主动重吸收，破坏髓质间质浓度梯度，破坏髓质间质浓度梯度，限制肾脏稀释功能限制肾脏稀释功能 损伤肾脏浓缩功能损伤肾脏浓缩功能 最大最大 利尿效果可达滤过利尿效果可达滤过Na20-50%(HCT作用作用6-8X）增加尿增加尿K+排减排减扩张血管（肾内扩张血管（肾内PG合成合成）噻嗪类噻嗪类ChlorothiazidehydrochlorothiazideMetolazoneIndapa

36、mide(CCB)抑制皮质远曲小管抑制皮质远曲小管Na 重吸收重吸收 于于Ccr时作用差时作用差 限制肾脏稀释功能限制肾脏稀释功能 但不影响浓缩功能但不影响浓缩功能增加尿增加尿K+排泄排泄,副作用较严重副作用较严重收缩肾血管收缩肾血管保钾利尿剂保钾利尿剂1，醛固酮拮抗剂，醛固酮拮抗剂 Spironolactone2，抑制排钾，抑制排钾 Amiloride保钾、利尿作用数弱、不单用保钾、利尿作用数弱、不单用36例（36%）并发VTE；Up/c:-91.Adverse effects of MMF therapy in primary glomerular nephritis钠潴留（腹水）0g/d

37、l）皮质集合管主细胞细胞表面表达 亚单位Underfill mechanism无严重大出血常染色体隐性遗传（AR）膜性肾病 2 1 01利尿缓解 NS较严重NS血栓的诊断：提高警惕50%DVT有无症状PE大量尿蛋白低蛋白血症激素联合MMF治疗难治性肾病综合征的疗效MMF on refractory nephrotic syndrome利尿剂效果不佳时的临床处理激素抵抗：应用泼尼松或相当于泼尼 松1mgkg-1d-1以上达12 周以上无效。4,TAL Na-k-2CL转输蛋白表达或活性改变？Seven cases with MCD,OCS+/-CsA dependenceIndapamide(C

38、CB)黑褐色丘疹，双下肢不肿影响因素影响因素*F 9099%与白蛋白结合与白蛋白结合 1，SAIb游离游离F排泻排泻代谢代谢在在PTS1段代谢为段代谢为无无活性片段活性片段 2,UAIb与与F相结合相结合无活性无活性F（1/22/3）不能与转输蛋白起作用不能与转输蛋白起作用 3,NS时肾小管对时肾小管对Na+重吸收重吸收（肾性潴钠）（肾性潴钠）4,TAL Na-k-2CL转输蛋白表达转输蛋白表达或或活性改变？活性改变？Brater AJP2003对策：对策：1，NS时时F利尿有效剂量为正常利尿有效剂量为正常2-3倍倍最大剂量最大剂量80120mg 2，联合用药，联合用药 3，SAIb20g/L

39、 可给予可给予 AIb(25gm)+F 混合混合iv 无效则停药。无效则停药。一、原肾脏疾病治疗效果？一、原肾脏疾病治疗效果？二、合并心、肝等功能障碍？二、合并心、肝等功能障碍？三、摄入三、摄入Na+控制不严格？控制不严格？四、存在水、四、存在水、Na代谢紊乱？代谢紊乱？五、伴随用药干扰作用五、伴随用药干扰作用一、判定是否有局部因素（静脉、淋巴梗阻）一、判定是否有局部因素（静脉、淋巴梗阻）二、能否改进心、肝肾功能（呼吸、肾血流量）二、能否改进心、肝肾功能（呼吸、肾血流量）三、有无血容量不足或心脏充盈压不足三、有无血容量不足或心脏充盈压不足 四、有无四、有无NSAID合用合用 五、根据肾功能判断

40、用药是否适当五、根据肾功能判断用药是否适当 ：Ccr20-30ml/min 六、测量六、测量24小时尿钠小时尿钠 UNa 100mmol/d 100mmol/d 七七 将利尿剂剂量将利尿剂剂量或或 限盐、限水限盐、限水 更换作用更强的利尿剂更换作用更强的利尿剂 八八 二种利尿剂合用二种利尿剂合用 九九 静脉给予襻利尿剂静脉给予襻利尿剂 一、HCT类与襻利尿剂合用类与襻利尿剂合用二、配合应用保钾利尿剂二、配合应用保钾利尿剂三、配合应用三、配合应用ACEI、醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂浮肿：浮肿：A近端肾小管近端肾小管Na+重吸收重吸收远端肾单位尿远端肾单位尿液中液中Na+利尿剂作用利尿剂作用四、四

41、、AVP的的V2受体拮抗剂（自由水清除受体拮抗剂（自由水清除，不引起低钠血症不引起低钠血症）一、血容量下降一、血容量下降肾前性氮质血症、急性肾衰竭；老年人心、脑供血不全肾前性氮质血症、急性肾衰竭；老年人心、脑供血不全 *特别易出现于特别易出现于SALb20gL，急骤利尿后，急骤利尿后二、电解质紊乱二、电解质紊乱低钠血症（特别是低钠血症（特别是HCT、老年）、老年）低钾低钾/高钾血症高钾血症代谢性碱中毒（碳酸氢盐排出代谢性碱中毒（碳酸氢盐排出）低镁、低钙或高钙血症低镁、低钙或高钙血症三、过敏三、过敏间质肾炎、骨髓抑制间质肾炎、骨髓抑制四、代谢障碍四、代谢障碍糖代谢紊乱糖代谢紊乱高尿酸血症高尿酸血

42、症高胆固醇血症高胆固醇血症（胰岛素低反应）（胰岛素低反应）（尿酸重吸收（尿酸重吸收）五、其它：五、其它：HCT胰腺炎；襻利尿剂胰腺炎；襻利尿剂耳聋耳聋特殊治疗特殊治疗 以阴转或减少尿蛋白、提高血尿白蛋白为目标 糖皮质激素及细胞素类药物、免疫抑制剂的应用 对症治疗及合并症的防治对症治疗及合并症的防治白蛋白使用白蛋白使用 防血栓防血栓 利尿药使用利尿药使用 防感染防感染不主张预防性用药不主张预防性用药 降压降压降脂降脂 治疗用药副作用的防治治疗用药副作用的防治 脂类脂类 增加增加 减少减少 不变不变 血浆脂质血浆脂质 胆固醇胆固醇 游离脂肪酸游离脂肪酸 甘油三酯甘油三酯 磷脂磷脂 脂蛋白脂蛋白 L

43、DL，VLDL HDL HDL3，Lp(a)载脂蛋白载脂蛋白 B，C，E AI，A C/C比值比值 AJKD1994；23：331346低蛋白血症低蛋白血症肝细胞间胶体渗透压肝细胞间胶体渗透压 甲羟戊酸在肾内分解甲羟戊酸在肾内分解胆固醇前体胆固醇前体脂质合成脂质合成清除清除降解降解尿丢失脂代谢尿丢失脂代谢辅助物质辅助物质(LPL,LCAT等等)LDL受体受体1.在在CKD中心血管事件的发生较肾衰竭更常见，中心血管事件的发生较肾衰竭更常见，CKD病人十年中发生病人十年中发生CVD危险度危险度20%2.CKD是是CVD的高危人群的高危人群3.CKD时时CVD是可预防、可治疗的是可预防、可治疗的应用

44、他仃类药物治疗应用他仃类药物治疗NS时的高脂血症时的高脂血症根据：根据：1，NS病人冠心病发生率病人冠心病发生率 他仃类药物在预防肾脏病人冠心病的作用他仃类药物在预防肾脏病人冠心病的作用2，高血脂，高血脂血液粘稠度血液粘稠度血栓、栓塞性合并症血栓、栓塞性合并症 3，临床队列研究高血脂可能与，临床队列研究高血脂可能与GFR速度有关速度有关 动物实验应用他仃类药物动物实验应用他仃类药物 减轻肾小球硬化、间质病变减轻肾小球硬化、间质病变激素联合MMF治疗难治性肾病综合征的疗效Hb(11189g/l)轻系膜11 9 20Ethacrynic acidSeven cases with MCD,OCS+/

45、-CsA dependence周围 组织及肝脏氨基酸释放Underfill mechanismOverfill mechamismRAAS，交感N激活降压降脂 治疗用药副作用的防治膜性肾病 7 1 33Nephron 1995,69:20-28原发性肾病综合征(临床诊断)PKC激活occludin磷酸化 tight juction损害主要利尿剂及其作用特点4，NS病人常呈滤过分数（filtoation fraction）低分子肝素抗凝治疗方案糖皮质激素及细胞素类药物、免疫抑制剂的应用 对症治疗及合并症的防治限制肾脏稀释功能肾病综合征脂质、脂蛋白和载脂蛋白变化五、根据肾功能判断用药是否适当 ：C

46、cr20-30ml/min特殊治疗特殊治疗 以阴转或减少尿蛋白、提高血尿白蛋白为目标 糖皮质激素及细胞素类药物、免疫抑制剂的应用 对症治疗及合并症的防治对症治疗及合并症的防治白蛋白使用白蛋白使用 防血栓防血栓 利尿药使用利尿药使用 防感染防感染不主张预防性用药不主张预防性用药 降压降压降脂降脂 治疗用药副作用的防治治疗用药副作用的防治 血液粘稠度血液粘稠度血液浓缩血液浓缩血浆纤维蛋白元血浆纤维蛋白元血管内纤维蛋白形成血管内纤维蛋白形成 2巨球蛋白巨球蛋白tPA第第、X、XIII因子因子血小板血小板血小板凝聚血小板凝聚溶解活性溶解活性血浆钎溶酶元血浆钎溶酶元抗凝血酶抗凝血酶蛋白蛋白S-抗胰蛋白酶

47、抗胰蛋白酶第第 因子因子（一）预防性用药（一）预防性用药争议争议无无RCT结果结果 LMWH 4000U/d,25例例6m 无血栓形成无血栓形成 对尿蛋白、肾功能无影响对尿蛋白、肾功能无影响 无明显副作用，患者依从性好无明显副作用，患者依从性好 10例肾穿，例肾穿，48h前停用，前停用，72小时后半量小时后半量15天天 Nephron 1995,69:20-28 *于于SAlb 25g/L即可停用即可停用（二）已有血栓性合并症（二）已有血栓性合并症（借鉴近端（借鉴近端DVT的的RCT研究研究BMJ、NEJM）l 目标：目标：无新发血栓、栓塞或原有病变加重无新发血栓、栓塞或原有病变加重 无严重大

48、出血无严重大出血l 治疗方案：治疗方案：普通肝素、普通肝素、LMVH、华法令（强度、华法令（强度INR2-3）长疗程（半年长疗程（半年一年一年二年）二年）缓撤缓撤 （INR1.52.0二年）二年）（0.510mg/d）抗凝是抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓最基本的治疗，严重病例才溶栓 疑诊疑诊VTE，即应给予抗凝，即应给予抗凝 首选首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）（如拟溶栓，应选普通肝素）推荐推荐24h内开始口服华法林内开始口服华法林 监测凝血指标，确保抗凝有效监测凝血指标，确保抗凝有效 足够疗程：至少足够疗程：至少3-6m，直至，直至NS缓解缓解 去除诱因及原发病的治疗去除诱因

49、及原发病的治疗内科住院患者内科住院患者VTE预防的中国专家建议预防的中国专家建议American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed)那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid;或达肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手术或肾活检24h后可使用LMWH 推荐24h内开始口服华法令 肝素静脉注射：肝素静脉注射：80U/Kg,80U/Kg,或或5000U IV,5000U IV,后续以后续以18U/Kg/h18U/Kg/h或或13

50、00U/h1300U/h速度持续静脉泵入速度持续静脉泵入 APTT延长延长1.5-2.5倍倍4444例治疗后血栓消失例治疗后血栓消失2m2m内血栓消失比例：内血栓消失比例：91%91%需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症（HIT）长期应用有导致骨质疏松的风险 NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低 指南推荐起始剂量指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从，但国内一般从3mg开开始，视始，视INR值调整剂量值调整剂量 治疗初始联合应用治疗初始联合应用LMWH至少至少5天，在国际标天，在国际标准化比值准化比值(INR)稳定并大于稳定并大于2.0后（连续后（连续2天），天），可停用可停用LM