阿片胃肠道反应课件.pptx

1、Opioid ReceptorsFunctionOpioid ReceptorActionAnalgesia,PainReliefRespiratory,DepressionoffunctionCough?DepressionImmunefunctionStimulation/InhibitionSkinItchGastrointestinalTract,?DysfunctionUrinaryTractDysfunctionSedation,IncreasedPupilEffects,MiosisCardiacMuscleIschaemicPreconditioning阿片类相关不良反应阿片类

2、相关不良反应q常见不良反应常见不良反应 便秘便秘 恶心、呕吐恶心、呕吐 嗜睡、镇静嗜睡、镇静 尿潴留尿潴留 瘙痒瘙痒q罕见不良反应罕见不良反应 呼吸抑制呼吸抑制阿片类相关不良反应的处理原则阿片类相关不良反应的处理原则q对症处理对症处理q降低阿片类剂量降低阿片类剂量疼痛的进一步控制？疼痛的进一步控制？q转换阿片类种类转换阿片类种类种类、剂量种类、剂量q转换给药途径转换给药途径有创有创/无创无创阿片类药物相关肠道功能障碍阿片类药物相关肠道功能障碍opioid-inducedboweldysfunction（OBD）定定 义义qopioid-induced bowel dysfunction(OBD

3、)阿片类阿片类治疗相关的一组消化道症状及体征治疗相关的一组消化道症状及体征q表现：表现：便秘便秘最常见最常见 恶心呕吐恶心呕吐 胃液返流胃液返流 腹胀腹胀小肠的运动形式小肠的运动形式q紧张性收缩：基础紧张性收缩：基础q分节运动：一种以环行肌为主的节律性收缩和舒张运动分节运动：一种以环行肌为主的节律性收缩和舒张运动 生理意义生理意义:使食糜与消化液充分混合使食糜与消化液充分混合;使食糜与肠粘膜紧使食糜与肠粘膜紧密接触密接触;挤压肠壁挤压肠壁,有助于血液和淋巴液回流有助于血液和淋巴液回流.q蠕动蠕动 意义意义:使经过分节运动的食糜向前推进使经过分节运动的食糜向前推进,到达新的肠段再到达新的肠段再开

4、始分节运动开始分节运动.结肠运动结肠运动q粪便借结肠粪便借结肠5 5种运动形式向直肠推进种运动形式向直肠推进 非推进性分节运动非推进性分节运动(袋状往返运动袋状往返运动)：大肠壁的环肌无规律的收缩：大肠壁的环肌无规律的收缩 推进性分节运动推进性分节运动：通过结肠的运动，将一个结肠袋的内容物推移：通过结肠的运动，将一个结肠袋的内容物推移到下一段结肠中，并继续向更远部位推进到下一段结肠中，并继续向更远部位推进 多袋推进运动多袋推进运动：这种运动是邻近的几段结肠同时收缩，将肠内容：这种运动是邻近的几段结肠同时收缩，将肠内容物推移到下段肠腔内物推移到下段肠腔内 蠕动：蠕动：是大肠的纵行肌和环行肌协调的

5、连续性收缩，使大肠形成是大肠的纵行肌和环行肌协调的连续性收缩，使大肠形成一些稳定向前的肠壁收缩波，不断将粪便推向前进。一些稳定向前的肠壁收缩波，不断将粪便推向前进。集团运动：速度较快集团运动：速度较快(25cm/分分)，推进较远，推进较远(大于大于15cm)，收缩，收缩较强的蠕动较强的蠕动 Nauseaandvomiting抑制水分及电解质再吸收采取直肠措施（栓剂、灌肠）癌性慢性疼痛（骨痛），重度纤维、甲基纤维素、蚤草目前止痛药物：双氢可待因+扑热息痛镇痛耐受-阿片用药数日至数周,但极少在固定剂量产生镇痛效果后出现对出现便秘的危险因素有充分的认识（卧床、神经压迫、抑郁）随访时间：至2008-1

6、0-27（共4月余）药物选择：奥施康定20mgq12h（2008-6-20）外周阿片受体拮抗剂：纳洛酮、Methylnaltrexone（甲基纳曲酮）、Alvimopan(ADL8-2698、爱维莫潘)经过长达6个月的剂量滴定，奥施康定剂量达240mg/日（等效吗啡口服剂量360mg）转换阿片类种类种类、剂量转换阿片类种类种类、剂量交感神经（腹腔神经节、肠系膜神经节）阿片类药物导致便秘的机制（1）64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗OXY40mgq8h骨转移处理：帕米膦酸钠90mg/月胃肠的神经支配胃肠的神经支

7、配交感神经（腹腔神经节、肠系膜神经节交感神经（腹腔神经节、肠系膜神经节）副交感神经（迷走神经、盆神经副交感神经（迷走神经、盆神经)外来神经外来神经内在神经内在神经肌间神经丛肌间神经丛粘膜下神经粘膜下神经直肠通常情况下直肠通常情况下呈空虚状态呈空虚状态直肠感受器直肠感受器脊髓排便中枢脊髓排便中枢粪便粪便传入神经传入神经中枢神经中枢神经便意便意排便动作排便动作（神经肌内协同动作）（神经肌内协同动作）传出神经传出神经直肠平滑肌直肠平滑肌推动性收缩推动性收缩肛门内、外肛门内、外括约肌松弛括约肌松弛腹肌膈肌收腹肌膈肌收缩致腹压增高缩致腹压增高正常排便条件正常排便条件正常肠神经反射弧正常肠神经反射弧足够产

8、生肠蠕动的内足够产生肠蠕动的内容物如纤维、水容物如纤维、水无妨碍大便的器质因无妨碍大便的器质因素如肠梗阻素如肠梗阻提高肠内压的肠肌及提高肠内压的肠肌及腹、膈肌足够力量腹、膈肌足够力量镇痛耐受-阿片用药数日至数周,但极少在固定剂量产生镇痛效果后出现GastrointestinalTract经过长达6个月的剂量滴定，奥施康定剂量达240mg/日（等效吗啡口服剂量360mg）集团运动：速度较快(25cm/分)，推进较远(大于15cm)，收缩较强的蠕动刺激结肠粘膜、肌间神经丛及平滑肌阿片类相关恶心呕吐的发生机制饱满感,腹部绞痛、排便不尽镇痛耐受-阿片用药数日至数周,但极少在固定剂量产生镇痛效果后出现乳

9、果糖30ml/晚饮水、润肠剂目前止痛药物：双氢可待因+扑热息痛阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量随访时间：至2008-10-27（共4月余）止痛治疗及相关副反应随访情况刺激性缓泻剂+大便软化剂Immunefunction药物选择：奥施康定20mgq12h（2008-6-20）OXY20mgq12h集团运动：速度较快(25cm/分)，推进较远(大于15cm)，收缩较强的蠕动便秘的临床表现便秘的临床表现正常排便次数为：正常排便次数为：每日每日3 3次至每周次至每周3 3次之间次之间便意少，便次也少；便意少，便次也少；7 7天内排便少于天内排便少于2 2次或长期无便意次或长期无便意排便艰难、费力；排便

10、艰难、费力；排便不畅；排便不畅；便秘伴有腹痛或腹部不适便秘伴有腹痛或腹部不适Subserous plexusLongitudinal m.layerAuerbachs plexusCircular m.layerMeissners plexusLumen胃肠道存在胃肠道存在3 3种受体种受体-受体、受体、受体、受体、受受体，肌间神经丛上主要为体，肌间神经丛上主要为受体，其次为受体，其次为受体，粘膜下神经丛为受体，粘膜下神经丛为受体、受体、阿片类药物导致便秘的机制（阿片类药物导致便秘的机制（1）生理学生理学q阻断长纵肌收缩阻断长纵肌收缩q提高环形肌的收缩提高环形肌的收缩q抑制分泌，提高再吸收抑制

11、分泌，提高再吸收临床表现临床表现 q肠鸣音减少肠鸣音减少,早饱感、胃早饱感、胃胀气、大便减少胀气、大便减少q饱满感饱满感,腹部绞痛、排便腹部绞痛、排便不尽不尽q大便干燥大便干燥 OBD 的发生机制的发生机制（2）q胃胃 胃动力胃动力 胃排空延长胃排空延长q小肠小肠 推进性收缩推进性收缩 水分吸收水分吸收 口腔盲肠转运时间口腔盲肠转运时间消化延迟消化延迟q大肠大肠 推进性蠕动推进性蠕动 非推进性蠕动非推进性蠕动 肛门括约肌紧张性肛门括约肌紧张性 反射性松弛反应反射性松弛反应 转运时间转运时间 粪便干燥性粪便干燥性Discontinuationsandadverseeventswithopioid

12、Kals E,Pain 112(2004)372380阿片类药物的耐受以及机制阿片类药物的耐受以及机制q镇痛耐受镇痛耐受-阿片用药阿片用药数日至数周数日至数周,但极少在但极少在固定剂量产生镇痛效固定剂量产生镇痛效果后出现果后出现q对中枢系统抑制作用对中枢系统抑制作用的耐受的耐受-用药后用药后57天天q恶心呕吐的耐受恶心呕吐的耐受-用用药后药后57天天q对便秘的耐受对便秘的耐受-不产不产生生q耐受出现与阿片受体耐受出现与阿片受体亚型相关亚型相关q1受体介导的作用易受体介导的作用易出现耐受，出现耐受，2受体介受体介导作用则相反导作用则相反q耐受出现与耐受出现与P糖蛋白糖蛋白上调相关，研究发现吗上调

13、相关，研究发现吗啡可上调脑内啡可上调脑内受体的受体的P糖蛋白，而对肠道内糖蛋白，而对肠道内受体上受体上P糖蛋白无上糖蛋白无上调作用调作用缓泻剂与阿片类药物的关系缓泻剂与阿片类药物的关系 q研究背景：临终关怀医院研究背景：临终关怀医院 87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂,74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂 Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supple

14、ment 1;3-9 肿瘤病人便秘发生的相关因素肿瘤病人便秘发生的相关因素药物相关药物相关肿瘤相关肿瘤相关基础疾病相关基础疾病相关其其 他他 化疗：长春碱类化疗：长春碱类直接相关直接相关糖尿病糖尿病纤维素摄入不足纤维素摄入不足皮质激素类皮质激素类肠道梗阻肠道梗阻痔疮痔疮排便环境改变排便环境改变NSAIDsNSAIDs腹腔神经受侵或压迫腹腔神经受侵或压迫肛裂肛裂年龄年龄抗胆碱能药物抗胆碱能药物高钙血症高钙血症甲减甲减液体摄入不足液体摄入不足抗抑郁药抗抑郁药间接相关间接相关柯兴综合征柯兴综合征利尿剂利尿剂无力无力肥胖肥胖阿片类阿片类纳差纳差 骨折骨折降压药降压药放疗后肠道炎症放疗后肠道炎症5-HT

15、3RA5-HT3RA活动减少活动减少抗惊厥药抗惊厥药抑郁抑郁抗组胺药抗组胺药低血钾低血钾第一步第一步阿片相关性便秘的预防阿片相关性便秘的预防q预防性的措施：预防性的措施：在可能的情况下：在可能的情况下：摄入纤维含量高的食物摄入纤维含量高的食物 多饮水多饮水 适当活动适当活动q预防性使用缓泻剂预防性使用缓泻剂 刺激性缓泻剂刺激性缓泻剂+大便软化剂大便软化剂 阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量第二步第二步阿片相关便秘的治疗阿片相关便秘的治疗q阿片类药物所致便秘的治疗阿片类药物所致便秘的治疗 采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的原因和严重程度采用何种药物、治疗方法取决

16、于引起便秘的原因和严重程度 提倡联合用药提倡联合用药 口服给药为主，必要时采取直肠措施口服给药为主，必要时采取直肠措施q治疗便秘药物的分类治疗便秘药物的分类 缓泻剂缓泻剂 润肠剂润肠剂 胃肠动力药胃肠动力药 外周阿片受体拮抗剂外周阿片受体拮抗剂阿片相关性便秘的药物治疗阿片相关性便秘的药物治疗-缓泻剂缓泻剂大便软化剂大便软化剂大便刺激剂大便刺激剂容积性泻剂容积性泻剂渗透性泻剂渗透性泻剂表面活性剂表面活性剂多库酯钠、石蜡油等多库酯钠、石蜡油等乳果糖山梨醇、聚乙二醇乳果糖山梨醇、聚乙二醇镁盐、柠檬酸盐镁盐、柠檬酸盐纤维、甲基纤维素、纤维、甲基纤维素、蚤草蚤草丹蒽醌、番泻叶丹蒽醌、番泻叶二苯甲烷类二苯

17、甲烷类蒽醌类蒽醌类比沙可啶比沙可啶缓缓泻泻剂剂蓖麻油蓖麻油脂肪酸类脂肪酸类刺激性泻剂作用机制刺激性泻剂作用机制刺激结肠粘膜、肌间神经丛及平滑肌刺激结肠粘膜、肌间神经丛及平滑肌增加肠蠕动和黏液分泌增加肠蠕动和黏液分泌抑制水分及电解质再吸收抑制水分及电解质再吸收腹部绞痛腹部绞痛骨转移处理：帕米膦酸钠90mg/月OXY70mgq8h便秘乳果糖溶液15ml1/日，嘱多饮水、进食水果，特别是香蕉，麻油菜汤、黄瓜；口服给药为主，必要时采取直肠措施联合辅助用药增加止痛效果便秘预防措施有时不能完全落实IschaemicPreconditioning第一步阿片相关性便秘的预防纤维、甲基纤维素、蚤草阿片类药物导致

18、便秘的机制（1）既往疼痛治疗：NSAIDs直肠平滑肌推动性收缩opioid-inducedboweldysfunction(OBD)阿片类治疗相关的一组消化道症状及体征UrinaryTract直肠内用药：栓剂、灌肠直肠平滑肌推动性收缩集团运动：速度较快(25cm/分)，推进较远(大于15cm)，收缩较强的蠕动OXY20mgq12h疼痛评分5分，疼痛性质：OXY20mgq12h经过长达6个月的剂量滴定，奥施康定剂量达240mg/日（等效吗啡口服剂量360mg）渗透性泻剂作用机制渗透性泻剂作用机制-双糖类双糖类乳果糖乳果糖不降解不吸收不降解不吸收结肠内发酵结肠内发酵PH 蠕动蠕动粪便体积粪便体积水

19、分再吸收水分再吸收 渗透压渗透压产气产气短链脂肪酸短链脂肪酸乳酸菌发酵乳酸菌发酵腹胀腹胀渗透性泻剂的作用机理渗透性泻剂的作用机理-盐类盐类q刺激胆囊收缩素的分泌而缩短结肠通过时间刺激胆囊收缩素的分泌而缩短结肠通过时间q肠腔内高渗，阻止水分吸收肠腔内高渗，阻止水分吸收q肠道扩张刺激肠蠕动肠道扩张刺激肠蠕动q副作用：影响体液及电解质平衡、肠绞痛副作用：影响体液及电解质平衡、肠绞痛渗透性泻剂的作用机理渗透性泻剂的作用机理-双醇类双醇类125 ml fluids per sachet聚乙二醇聚乙二醇药物所致便秘的治疗阶梯（缓泻剂）药物所致便秘的治疗阶梯（缓泻剂）三三 级级二二 级级刺激性泻剂刺激性泻剂

20、 +/-+/-软化剂软化剂 刺激性泻剂刺激性泻剂+渗透性泻剂渗透性泻剂采取直肠措施（栓采取直肠措施（栓剂、灌肠）剂、灌肠）一一 级级阿片相关性便秘的药物治疗阿片相关性便秘的药物治疗-其他其他q润滑剂：麻仁丸、蜂蜜润滑剂：麻仁丸、蜂蜜q胃肠动力药：胃肠动力药：D2D2受体拮抗剂（胃复安、多潘立酮）、受体拮抗剂（胃复安、多潘立酮）、5-HT45-HT4受体拮受体拮抗剂（西沙必利、莫沙必利、替加色罗）抗剂（西沙必利、莫沙必利、替加色罗）q外周阿片受体拮抗剂：纳洛酮、外周阿片受体拮抗剂：纳洛酮、Methylnaltrexone（甲基纳曲酮甲基纳曲酮）、Alvimopan(ADL 8-2698、爱维莫潘

21、爱维莫潘)q直肠内用药：栓剂、灌肠直肠内用药：栓剂、灌肠q饮水、适当运动饮水、适当运动外周阿片受体拮抗剂的作用机制外周阿片受体拮抗剂的作用机制q选择性抑制外周的阿片受体选择性抑制外周的阿片受体（-opioid receptors）q体外研究体外研究 显示显示 甲基纳曲酮与甲基纳曲酮与-opioid receptors 和和-opioid receptors亲和力低亲和力低q不透过血脑屏障，无中枢活性不透过血脑屏障，无中枢活性Mu-Opioid Antagonists in the Treatmentof OBD-oforal-cecaltransittimeMcNicol E et al.Pa

22、in Med2008 Sep;9(6):634-659.经过长达6个月的剂量滴定，奥施康定剂量达240mg/日（等效吗啡口服剂量360mg）疼痛处理过程中的“满意”与“不满意”OXY60mgq8h目前止痛药物：双氢可待因+扑热息痛阿片相关性便秘的药物治疗-其他外周阿片受体拮抗剂：纳洛酮、Methylnaltrexone（甲基纳曲酮）、Alvimopan(ADL8-2698、爱维莫潘)阿片类药物相关肠道功能障碍opioid-inducedboweldysfunction（OBD）剂量滴定过程中，经过抗肿瘤治疗、骨吸收抑制剂使用，疼痛一度减轻，阿片类剂量减少50%，稳定达4月余刺激结肠粘膜、肌间神

23、经丛及平滑肌Nauseaandvomiting随访时间：至2008-10-27（共4月余）外周阿片受体拮抗剂的作用机制女性，62岁，结肠癌术后骨（腰椎）、肺、淋巴结、皮肤转移镇痛耐受-阿片用药数日至数周,但极少在固定剂量产生镇痛效果后出现镇痛耐受-阿片用药数日至数周,但极少在固定剂量产生镇痛效果后出现第二步阿片相关便秘的治疗阿片类相关不良反应的处理原则癌性慢性疼痛（骨痛），重度阿片相关便秘的预防和治疗经预防性使用缓泻剂，便秘的发生在可控制的范围第三步第三步阿片相关性便秘的处理阿片相关性便秘的处理-阿片类调整阿片类调整q降低阿片类剂量：降低阿片类剂量：止痛作用下降的处理：止痛作用下降的处理：联合

24、联合NSAIDsNSAIDs、扑热息痛、扑热息痛 联合联合TCATCA等等 局部用药局部用药q转换为不同的阿片类型转换为不同的阿片类型 注意等效剂量的换算注意等效剂量的换算q改变用药途径：改变用药途径：口服口服 转换为皮下、静脉、贴皮、舌下、直肠转换为皮下、静脉、贴皮、舌下、直肠 q顽固性便秘需考虑其他侵袭性止痛方法顽固性便秘需考虑其他侵袭性止痛方法主要不良反应为便秘，随剂量增加有加重现象IschaemicPreconditioning集团运动：速度较快(25cm/分)，推进较远(大于15cm)，收缩较强的蠕动刺激性泻剂+/-大便松化剂副交感神经（迷走神经、盆神经)肠腔内高渗，阻止水分吸收刺激

25、结肠粘膜、肌间神经丛及平滑肌阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量随访时间：至2008-10-27（共4月余）DysfunctionPupilEffects症状：腰痛，影响活动，白天约50%的时间卧床，夜间难以入眠，或入眠后因疼痛醒来次肠鸣音减少,早饱感、胃胀气、大便减少Analgesia既往疼痛治疗：NSAIDs抗肿瘤治疗计划：FOLFIRI、双膦酸盐某些阶段奥施康定剂量增加幅度不够疼痛处理过程中的“满意”与“不满意”缓泻剂与阿片类药物的关系OXY20mgq12h 阿片相关便秘的预防和治疗阿片相关便秘的预防和治疗预预 防防刺激性泻剂刺激性泻剂+/-大便松化剂大便松化剂增加饮水及纤维素摄入增加饮水及

26、纤维素摄入尽尽可可能能增增加加活活动动是是否否其其他他原原因因降低阿片剂量降低阿片剂量缓泻剂联合治疗缓泻剂联合治疗增加其他缓泻剂增加其他缓泻剂直肠措施直肠措施胃肠动力药胃肠动力药转换阿片类型转换阿片类型 途径途径便秘便秘持续便秘持续便秘外周阿片受体拮抗剂？外周阿片受体拮抗剂？合合合合并并并并非辅非辅阿助阿助片药片药类物类物阿片类药物相关性恶心呕吐阿片类药物相关性恶心呕吐opioid-inducedNauseaandvomiting阿片类相关恶心呕吐的发生机制阿片类相关恶心呕吐的发生机制 Nausea and vomitingq阿片相关性恶心呕吐发生率：约阿片相关性恶心呕吐发生率：约25%q一过

27、性一过性q耐受时间：一周左右耐受时间：一周左右Nauseaandvomiting集团运动：速度较快(25cm/分)，推进较远(大于15cm)，收缩较强的蠕动直肠内用药：栓剂、灌肠骨转移处理：帕米膦酸钠90mg/月降低阿片类剂量疼痛的进一步控制？渗透性泻剂的作用机理-盐类Depressionoffunction刺激性泻剂+/-大便松化剂肿瘤病人便秘发生的相关因素副交感神经（迷走神经、盆神经)采取直肠措施（栓剂、灌肠）OXY20mgq12h直肠平滑肌推动性收缩OXY20mgq12h缓泻剂与阿片类药物的关系随访时间：至2008-10-27（共4月余）意义:使经过分节运动的食糜向前推进,到达新的肠段再

28、开始分节运动.Stimulation/Inhibition目前止痛药物：双氢可待因+扑热息痛骨转移处理：帕米膦酸钠90mg/月预防预防/治疗阿片相关性呕吐的药物治疗阿片相关性呕吐的药物q多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂-一线治疗一线治疗 氟哌啶醇氟哌啶醇 氯丙嗪氯丙嗪 异丙嗪异丙嗪 甲氧耐普安甲氧耐普安q胆碱能受体拮抗剂胆碱能受体拮抗剂qH1受体拮抗剂（苯海拉明）受体拮抗剂（苯海拉明）q5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂q苯二氮卓类苯二氮卓类q皮质激素皮质激素 阿片类相关恶心呕吐的处理阿片类相关恶心呕吐的处理预预 防防同时使用止吐药物同时使用止吐药物缓慢滴定阿片类剂量缓慢滴定阿片类剂量呕呕 吐吐止

29、吐药物治疗止吐药物治疗降低阿片类剂量降低阿片类剂量持续性恶心呕吐持续性恶心呕吐止吐药物联合止吐药物联合顽固性恶心呕吐顽固性恶心呕吐其他侵入性手段其他侵入性手段是是否否存存在在其其他他原原因因转换阿片类型、途径转换阿片类型、途径合合合合并并并并非辅非辅阿助阿助片药片药类物类物胃食道返流的处理胃食道返流的处理q制酸剂使用制酸剂使用qH2 H2 受体拮抗剂受体拮抗剂q质子泵抑制剂质子泵抑制剂q胃肠动力药：胃肠动力药：D2D2受体拮抗剂受体拮抗剂 5-HT4 5-HT4受体拮抗剂受体拮抗剂病例介绍病例介绍q女性，女性，62岁，结肠癌术后骨（腰椎）、肺、淋巴结、皮肤岁，结肠癌术后骨（腰椎）、肺、淋巴结、

30、皮肤转移转移q症状：腰痛，影响活动，白天约症状：腰痛，影响活动，白天约50%的时间卧床，夜间难的时间卧床，夜间难以入眠，或入眠后因疼痛醒来次以入眠，或入眠后因疼痛醒来次q疼痛评分疼痛评分5分，疼痛性质：分，疼痛性质：q既往疼痛治疗：既往疼痛治疗：NSAIDsq目前止痛药物：双氢可待因目前止痛药物：双氢可待因+扑热息痛扑热息痛q抗肿瘤治疗计划：抗肿瘤治疗计划：FOLFIRI、双膦酸盐、双膦酸盐止痛治疗的思考及实施止痛治疗的思考及实施q目的：目的：尽快缓解疼痛尽快缓解疼痛 尽可能恢复活动能力（日常活动）尽可能恢复活动能力（日常活动）尽量减少患者的不适（疾病症状、副反应）尽量减少患者的不适（疾病症状

31、、副反应）q止痛治疗以及不良反应的处理不能影响抗肿瘤治疗止痛治疗以及不良反应的处理不能影响抗肿瘤治疗q药物选择：奥施康定药物选择：奥施康定20mg q12h20mg q12h（2008-6-202008-6-20）q副反应预防：副反应预防：便秘便秘乳果糖溶液乳果糖溶液 15ml 1/15ml 1/日，嘱多饮水、进食水果，特别是香蕉，麻油菜汤日，嘱多饮水、进食水果，特别是香蕉，麻油菜汤、黄瓜；六味地黄丸、黄瓜；六味地黄丸 恶心呕吐恶心呕吐无无q疗效：疼痛缓解，未出现便秘，呕吐；化疗时给予常规止吐治疗，疗效：疼痛缓解，未出现便秘，呕吐；化疗时给予常规止吐治疗，未出现腹泻。未出现腹泻。2 2周后奥施

32、康定剂量降至周后奥施康定剂量降至10mg q12h10mg q12h止痛治疗及相关副反应随访情况止痛治疗及相关副反应随访情况q随访时间：至随访时间：至2008-10-272008-10-27（共（共4 4月余）月余）q化疗情况：化疗情况：FOLOFIRI FOLOFIRI 化疗化疗8 8周期周期q骨转移处理：帕米膦酸钠骨转移处理：帕米膦酸钠 90mg/90mg/月月q疼痛药物：奥施康定疼痛药物：奥施康定 10mg q12h10mg q12hqAEAE发生情况：偶有排便费力、大便干结，无呕吐发生情况：偶有排便费力、大便干结，无呕吐q治疗方案：乳果糖治疗方案：乳果糖 15ml15ml，偶用，偶用

33、蜂蜜，多饮水、进食水果，活动增加蜂蜜，多饮水、进食水果，活动增加疼痛加重后剂量滴定与便秘的处理疼痛加重后剂量滴定与便秘的处理时间时间疼痛疼痛评分评分阿片类阿片类NSAIDsNSAIDs辅助辅助用药用药便秘预防便秘预防/治疗治疗呕吐预防呕吐预防或治疗或治疗10-2810-286 6OXY 20mgq12hOXY 20mgq12hCOX2COX2无无乳果糖乳果糖 30ml/晚晚 饮水、润肠剂饮水、润肠剂无无10-2910-296 6OXY 30mgq12hOXY 30mgq12hCOX2COX2无无同上同上无无11-411-46 6OXY 40mgq12hOXY 40mgq12hCOX2COX2无

34、无同上同上吗叮啉吗叮啉（化疗）（化疗）11-511-56 6OXY 40mgq8hOXY 40mgq8hCOX2COX2无无同上，开塞露同上，开塞露无无12-2212-227 7OXY 60mgq8hOXY 60mgq8h消炎痛栓消炎痛栓无无同上，灌肠同上，灌肠无无12-2512-254-54-5OXY 70mgq8hOXY 70mgq8h消炎痛栓消炎痛栓非那根非那根同上，便塞停同上，便塞停开塞露开塞露 、灌肠、灌肠吗叮啉吗叮啉（化疗）（化疗）09-109-14-54-5OXY 80mgq8hOXY 80mgq8h消炎痛栓消炎痛栓非难根非难根同上，便塞停同上，便塞停艾者思、开塞露艾者思、开塞露

35、同上同上缓泻剂随阿片缓泻剂随阿片类剂量增加而类剂量增加而增加增加不同机制缓泻不同机制缓泻剂联合，直肠剂联合，直肠用药是最后采用药是最后采取的措施取的措施联合其他机制联合其他机制止痛药减少阿止痛药减少阿片类用量片类用量联合辅助用药联合辅助用药增加止痛效果增加止痛效果滴定幅度滴定幅度50-100%该病例疼痛处理总结该病例疼痛处理总结q癌性慢性疼痛（骨痛），重度癌性慢性疼痛（骨痛），重度q经过长达经过长达6 6个月的剂量滴定，奥施康定剂量达个月的剂量滴定，奥施康定剂量达240mg/240mg/日（等效吗啡日（等效吗啡口服剂量口服剂量360mg360mg）q剂量滴定过程中，经过抗肿瘤治疗、骨吸收抑制剂

36、使用，疼痛一度剂量滴定过程中，经过抗肿瘤治疗、骨吸收抑制剂使用，疼痛一度减轻，阿片类剂量减少减轻，阿片类剂量减少50%50%，稳定达，稳定达4 4月余月余q阿片类治疗过程中未出现恶心呕吐、镇静、呼吸抑制、尿潴留等不阿片类治疗过程中未出现恶心呕吐、镇静、呼吸抑制、尿潴留等不良反应良反应q主要不良反应为便秘，随剂量增加有加重现象主要不良反应为便秘，随剂量增加有加重现象q通过预防性以及治疗性使用缓泻剂，便秘能控制，偶需采取直肠手通过预防性以及治疗性使用缓泻剂，便秘能控制，偶需采取直肠手段。未影响阿片类药物的使用段。未影响阿片类药物的使用疼痛处理过程中的疼痛处理过程中的“满意满意”与与“不满不满意意”

37、q疼痛控制较满意疼痛控制较满意q对出现便秘的危险因素对出现便秘的危险因素有充分的认识（卧床、有充分的认识（卧床、神经压迫、抑郁）神经压迫、抑郁）q经预防性使用缓泻剂，经预防性使用缓泻剂，便秘的发生在可控制的便秘的发生在可控制的范围范围q随剂量增加，便秘的预随剂量增加，便秘的预防方案随着调整防方案随着调整q未出现其他不良反应未出现其他不良反应q某些阶段奥施康定剂某些阶段奥施康定剂量增加幅度不够量增加幅度不够q便秘预防措施有时不便秘预防措施有时不能完全落实能完全落实q病人和家属的教育需病人和家属的教育需进一步加强进一步加强q未行骨转移病灶的止未行骨转移病灶的止痛性放疗（病人拒绝）痛性放疗（病人拒绝

38、），活动后疼痛控制不佳，活动后疼痛控制不佳病人的舒适度病人的舒适度病病 人人 的的 功功 能能止痛治疗的终极目的止痛治疗的终极目的集团运动：速度较快(25cm/分)，推进较远(大于15cm)，收缩较强的蠕动对出现便秘的危险因素有充分的认识（卧床、神经压迫、抑郁）集团运动：速度较快(25cm/分)，推进较远(大于15cm)，收缩较强的蠕动交感神经（腹腔神经节、肠系膜神经节）随访时间：至2008-10-27（共4月余）经预防性使用缓泻剂，便秘的发生在可控制的范围Urinary Tract便秘预防措施有时不能完全落实外周阿片受体拮抗剂：纳洛酮、Methylnaltrexone（甲基纳曲酮）、Alvi

39、mopan(ADL 8-2698、爱维莫潘)蜂蜜，多饮水、进食水果，活动增加阿片类治疗过程中未出现恶心呕吐、镇静、呼吸抑制、尿潴留等不良反应OXY 20mgq12h经过长达6个月的剂量滴定，奥施康定剂量达240mg/日（等效吗啡口服剂量360mg）药物选择：奥施康定20mg q12h（2008-6-20）采取直肠措施（栓剂、灌肠）顽固性便秘需考虑其他侵袭性止痛方法第一步阿片相关性便秘的预防饱满感,腹部绞痛、排便不尽刺激性缓泻剂+大便软化剂Pain Relief阿片类相关不良反应的处理原则阿片类相关不良反应的处理原则 对症处理 降低阿片类剂量疼痛的进一步控制？转换阿片类种类种类、剂量 转换给药途

40、径有创/无创胃肠的神经支配胃肠的神经支配交感神经（腹腔神经节、肠系膜神经节交感神经（腹腔神经节、肠系膜神经节）副交感神经（迷走神经、盆神经副交感神经（迷走神经、盆神经)外来神经外来神经内在神经内在神经肌间神经丛肌间神经丛粘膜下神经粘膜下神经第一步第一步阿片相关性便秘的预防阿片相关性便秘的预防 预防性的措施：在可能的情况下：摄入纤维含量高的食物 多饮水 适当活动 预防性使用缓泻剂 刺激性缓泻剂+大便软化剂 阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量刺激性泻剂作用机制刺激性泻剂作用机制刺激结肠粘膜、肌间神经丛及平滑肌刺激结肠粘膜、肌间神经丛及平滑肌增加肠蠕动和黏液分泌增加肠蠕动和黏液分泌抑制水分及电解质再吸

41、收抑制水分及电解质再吸收腹部绞痛腹部绞痛阿片相关性便秘的药物治疗阿片相关性便秘的药物治疗-其他其他 润滑剂：麻仁丸、蜂蜜 胃肠动力药：D2受体拮抗剂（胃复安、多潘立酮）、5-HT4受体拮抗剂（西沙必利、莫沙必利、替加色罗）外周阿片受体拮抗剂：纳洛酮、Methylnaltrexone（甲基纳曲酮）、Alvimopan(ADL 8-2698、爱维莫潘)直肠内用药：栓剂、灌肠 饮水、适当运动 阿片相关便秘的预防和治疗阿片相关便秘的预防和治疗预预 防防刺激性泻剂刺激性泻剂+/-大便松化剂大便松化剂增加饮水及纤维素摄入增加饮水及纤维素摄入尽尽可可能能增增加加活活动动是是否否其其他他原原因因降低阿片剂量降

42、低阿片剂量缓泻剂联合治疗缓泻剂联合治疗增加其他缓泻剂增加其他缓泻剂直肠措施直肠措施胃肠动力药胃肠动力药转换阿片类型转换阿片类型 途径途径便秘便秘持续便秘持续便秘外周阿片受体拮抗剂？外周阿片受体拮抗剂？合合合合并并并并非辅非辅阿助阿助片药片药类物类物病例介绍病例介绍 女性，62岁，结肠癌术后骨（腰椎）、肺、淋巴结、皮肤转移 症状：腰痛，影响活动，白天约50%的时间卧床，夜间难以入眠，或入眠后因疼痛醒来次 疼痛评分5分，疼痛性质：既往疼痛治疗：NSAIDs 目前止痛药物：双氢可待因+扑热息痛 抗肿瘤治疗计划：FOLFIRI、双膦酸盐镇痛耐受-阿片用药数日至数周,但极少在固定剂量产生镇痛效果后出现镇

43、痛耐受-阿片用药数日至数周,但极少在固定剂量产生镇痛效果后出现经过长达6个月的剂量滴定，奥施康定剂量达240mg/日（等效吗啡口服剂量360mg）腹肌膈肌收缩致腹压增高集团运动：速度较快(25cm/分)，推进较远(大于15cm)，收缩较强的蠕动刺激结肠粘膜、肌间神经丛及平滑肌刺激结肠粘膜、肌间神经丛及平滑肌第二步阿片相关便秘的治疗骨转移处理：帕米膦酸钠 90mg/月刺激性缓泻剂+大便软化剂7天内排便少于2次或长期无便意RespiratoryOXY 20mgq12h直肠平滑肌推动性收缩降低阿片类剂量疼痛的进一步控制？疼痛评分5分，疼痛性质：耐受出现与P糖蛋白上调相关，研究发现吗啡可上调脑内受体的

44、P糖蛋白，而对肠道内受体上P糖蛋白无上调作用不同机制缓泻剂联合，直肠用药是最后采取的措施体外研究 显示 甲基纳曲酮与-opioid receptors 和-opioid receptors亲和力低Pain Relief经预防性使用缓泻剂，便秘的发生在可控制的范围阿片相关便秘的预防和治疗转换阿片类种类种类、剂量刺激结肠粘膜、肌间神经丛及平滑肌目前止痛药物：双氢可待因+扑热息痛经过长达6个月的剂量滴定，奥施康定剂量达240mg/日（等效吗啡口服剂量360mg）意义:使经过分节运动的食糜向前推进,到达新的肠段再开始分节运动.联合辅助用药增加止痛效果粪便借结肠5种运动形式向直肠推进采用何种药物、治疗方

45、法取决于引起便秘的原因和严重程度OXY 60mgq8h肿瘤病人便秘发生的相关因素便秘预防措施有时不能完全落实Pain Relief64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂转换给药途径有创/无创阿片相关性便秘的药物治疗-其他Pain Relief既往疼痛治疗：NSAIDs疼痛处理过程中的疼痛处理过程中的“满意满意”与与“不不满意满意”疼痛控制较满意 对出现便秘的危险因素有充分的认识（卧床、神经压迫、抑郁）经预防性使用缓泻剂，便秘的发生在可控制的范围 随剂量增加，便秘的预防方案随着调整 未出现其他不良反应q某些阶段奥施康定剂某些阶段奥施康定剂量增加幅度不够量增加幅度不够q便秘预防措施有时不便秘预防措施有时不能完全落实能完全落实q病人和家属的教育需病人和家属的教育需进一步加强进一步加强q未行骨转移病灶的止未行骨转移病灶的止痛性放疗（病人拒绝）痛性放疗（病人拒绝），活动后疼痛控制不佳，活动后疼痛控制不佳