胸部及耳鼻咽喉部常用CT诊断报告模板课件.ppt

1、厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科 胸部及耳鼻咽喉部常用胸部及耳鼻咽喉部常用 CT诊断报告模板诊断报告模板 1厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科1、背景：、背景：由于各种原因，我国各医疗单位（特别是基层医院）的影像检查报告方式、书写内容、规范化用语等差异巨大，存在诸多问题，如以表格方式书写报告、以诊断替代描述或仅描述不做诊断等，从而降低了影像检查报告的意义。2厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科 国际影像专业组织出台了一些影像报告规范，如前列腺影像报告和数据管理系统前列腺影像报告和数据管理系统（prostate imaging repo

2、rting and datasystem，PI-RADS）、乳腺影像报告乳腺影像报告和数据管理系统和数据管理系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）以及肝脏影像报告和数据管理系统肝脏影像报告和数据管理系统（liver imagingreporting data system，LI-RADS）等。3厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科2、影像报告格式、影像报告格式 影像报告除受检者的一般信息外，应包括检检查目的查目的、影像所见影像所见和影像诊断影像诊断三部分，其中，检查目的检查目的最为重要。4厚德厚德 精术精术 济

3、世济世 笃行笃行放放 射射 科科（1）检查目的：检查目的往往是由申请检查的临床医师填写的，由于种种原因，也是最常缺失的，加之医院信息系统与放射科信息系统驳接不良或无驳接，影像诊断医师无法获取临床信息，使检查陷于盲目，常不能满足临床诊治的需求，也增加了影像医师的诊断负担。因此，遇到临床信息缺失的可以因此，遇到临床信息缺失的可以通过打电话、病例查询系统或者咨询临床大通过打电话、病例查询系统或者咨询临床大夫等方式确认检查目的。夫等方式确认检查目的。5厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科（2）影像所见：对影像表现完整、充分的描述是正确诊断的基础，是影像诊断的依据。描述的顺序可按解剖顺

4、序，由上至下、由描述的顺序可按解剖顺序，由上至下、由外至内地进行描述外至内地进行描述。如胸部按照肺实质-气管、支气管-肺门与纵隔-心脏-胸腔-胸壁的顺序，腹部按照肝-胆-脾-胰-双肾-肾盂、输尿管、膀胱-前列腺或子宫卵巢-腹腔的顺序。也可率先描述主要病变或检查的主要目的也可率先描述主要病变或检查的主要目的，再按解剖顺序描述其他器官及解剖结构。，再按解剖顺序描述其他器官及解剖结构。6厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科 对病变的描述，实际是影像诊断与鉴别的过程，除描述异常的影像表现外，还应提供相应的阴性影像指标阴性影像指标。如肾脏占位性病变描述“未见脂肪密度成分”以鉴别典型血管

5、平滑肌脂肪瘤，颅内占位性病变描述“相邻脑脊液间隙未见增宽”以鉴别脑内或脑外肿瘤，肝脏囊性占位性病变描述“增强动脉期病变所在肝实质未见异常高灌注”以鉴别急性、亚急性期肝脓肿等。7厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科（3）影像诊断：影像检查报告中的诊断部分是影像检查的最终产品最终产品，应该简明扼要简明扼要，说明问题，应与影像描应与影像描述部分相呼应述部分相呼应。影像诊断应包括3个层次的内容，分别为：1）病变部位病变部位；2）病变性质病变性质：良性或恶性、炎症或肿瘤、缺血或变性等；3）病理类型推测病理类型推测。还应包括病变影像分期病变影像分期（肿瘤的TNM分期）、炎症或出血的时炎症

6、或出血的时间分期间分期、病变严重程度的分级病变严重程度的分级等。影像诊断无需重复描述影像所见中的内容，如必要可用“如上所述”代之，如“冠状动脉粥样硬化，2支轻、中度病变，病变部位及相应管腔狭窄程度如上所述”。8厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科3、影像诊断分为、影像诊断分为3级：级：1）一级诊断：影像检查充分、表现典型、影像检查充分、表现典型、有相关临床数据支持的检查结果，可做出确有相关临床数据支持的检查结果，可做出确定诊断定诊断，表述为“病变，可+分期和（或）分级”。如“肝叶海绵状血管瘤”、“右肺上叶中央型肺癌，并右上纵隔淋巴结转移（T2N1Mx）”。9厚德厚德 精术精术

7、 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科 2）二级诊断：影像缺少典型表现或临床相关数据不完影像缺少典型表现或临床相关数据不完整，不能做出确定诊断而需要进一步检查，包括影像检整，不能做出确定诊断而需要进一步检查，包括影像检查或实验室检查者查或实验室检查者，表述为“病变可能性大，建议行检查除外病变”。如“右肾上极占位性病变，少脂型血管平滑肌脂肪瘤可能性大，建议行MRI检查除外乏血供性肾细胞癌”，“左肺上叶前段磨玻璃样密度斑片，炎症可能性大，建议3个月后复查除外肿瘤”。在影像诊断中，应避免出现含义模糊的“请结合临床”一类表述，需要进一步检查时应说明所建议的检查方法或项目，需要随访时要写明随访的时间，以免

8、贻误病情。10厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科 3）三级诊断：根据已有影像表现及临床依根据已有影像表现及临床依据不能做出明确诊断者，可行简明讨论，但据不能做出明确诊断者，可行简明讨论，但应能看出讨论的倾向应能看出讨论的倾向，如“左下腹背侧腹膜后实性占位性病变，恶性可能性大，血管肉瘤？不除外多形性未分化肉瘤，并坏死出血”。11厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科 在有多个诊断时，应仿照大病例书写要求，按诊断的主次排列，建议主要病变在先，次主要病变在先，次要病变在后；恶性病变在先，良性病变在后要病变在后；恶性病变在先，良性病变在后；病变在先，先天变异在后；病

9、变在先，先天变异在后。如：胃窦癌，浸润全层，伴局部淋巴结转移性肿大（T3aN1Mx）；肝左叶内侧段海绵状血管瘤；左肾上极囊肿（Bosniak 类）；十二指肠降段憩室。12厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科 影像检查报告是一项专业性很强的医学文书，语言应该规范、专业，以便使报告的读者，特别是临床医师通过阅读影像检查报告，能够准确了解和掌握影像诊断医师想要传达的信息与判断。推荐以祁吉和杨仁杰教授主推荐以祁吉和杨仁杰教授主编的编的医学影像学辞典医学影像学辞典为依据，规范影像为依据，规范影像检查报告用语。检查报告用语。13厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科胸部胸

10、部CT未见异常：未见异常：胸廓对称，肋骨及胸壁软组织未见异常。双肺纹理清晰，走行自然，肺叶透过度良好，双肺未见异常密度区，双肺门不大。纵隔无偏移，心脏及大血管显示形态正常，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。未见胸腔积液及胸膜肥厚。14厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科大叶性肺炎：大叶性肺炎：xx叶可见实变影，肺叶无缩小，其前缘不规则可见散在小片状渗出影，后缘以xx裂为边界与xx叶形成清楚界线，实变影内可见充气支气管影，支气管壁光整，管腔无明显扩张。15厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科支气管肺炎：支气管肺炎：双肺血管纹理增粗，散在多发小片状实变阴影伴有磨玻璃样

11、阴影，沿支气管分布，双侧对称分布。16厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科间质性肺炎：间质性肺炎：双肺散在弥漫分布磨玻璃样阴影，以中外带及胸膜下区多见，同时可见小叶间隔增厚，部分磨玻璃样阴影与网格影重叠。全肺无肺结构牵拉扭曲，未见牵拉性支气管、细支气管扩张。17厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科双肺间质性改变：双肺间质性改变：双肺可见多发/弥漫分布条索状、网格状，结节状高密度，以双肺下叶外带为著，呈磨玻璃样改变，纵隔内未见异常，未见胸腔积液及胸膜肥厚。18厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科原发性肺结核：原发性肺结核：xx叶背段可见大片状

12、实变影，病变以斜裂为边界，未见明显支气管充气征，相应肺体积无明显缩小。同侧肺门增大，在上腔静脉后可见一组增大并钙化的淋巴结。19厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科血行播散性肺结核：血行播散性肺结核：双肺透过度下降，肺内可见弥漫性分布1mm左右小结节影，结节分布在肺内外及上下肺均无差异，结节边界清楚，肺容积及血管纹理形态无改变，未见小叶间隔增厚。20厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科继发肺结核：继发肺结核：双肺尖可见条索影，xx上叶可见cm大小空洞，空洞壁厚薄不均，内外壁均不规则，内壁未见壁结节，空洞周围肺结构牵拉变形，与外侧壁胸膜之间可见明显胸膜粘连。双

13、肺散在小叶中央性结节及树枝芽孢征，病变弥漫分布。21厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科肺脓肿：肺脓肿：左肺下叶背段可见类圆形空洞，空洞壁较薄，可见气液平面，空洞周围边界模糊，可见不规则磨玻璃样阴影，周围肺组织无牵拉变形，未见支气管扩张及胸膜粘连。22厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科支气管扩张合并感染：支气管扩张合并感染：双肺可见沿支气管走行多发囊状病变，大小不等，部分病变周围可见伴行血管、呈印戒征，病变内壁光滑，部分可见气液平，病变周围见大片状高密度，边缘模糊。23厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科气胸：气胸：左/右侧胸腔外侧可见条

14、索状无肺纹理区沿胸壁走行，其内侧可见被压缩肺组织边缘，余肺内未见异常密度，纵隔居中/偏向右/左侧。24厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科肺错构瘤：肺错构瘤：右肺中叶可见cm大小类圆形肿块，肿块边界整齐，未见脐凹及明显分叶，肿块内部呈软组织密度，其内可见不规则低密度区，CT值在-400Hu之间，边缘可见小钙化点。25厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科中央型肺癌：中央型肺癌：左上肺塌陷，肺内未见含气组织，左主支气管自隆突部至上叶分叉部可见狭窄，气管壁增厚，周围可见肿块影，远端肺组织内未见明显充气支气管征，远端不张肺组织密度均匀。左肺门增大，纵膈内可见肿大淋巴

15、结影。26厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科周围型肺癌：周围型肺癌：右肺上叶胸膜下可见一直径约为 cm球形病灶，密度均匀，值约为Hu，形态不规则，呈分叶状，边缘毛糙，可见细小毛刺，病灶中央可见空泡征支气管征，病灶外侧可见胸膜牵拉征。纵隔内可见数个直径约为1cm 的淋巴结。27厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科肺转移瘤：肺转移瘤：双肺可见多发圆形小结节影，病灶多位于双肺外带，大小不等，病灶内部未见空洞及钙化影，病灶边界光整。28厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科结节病结节病：双肺弥漫性结节，结节主要分布于胸膜下及血管支气管束周围。上肺多

16、于下肺，部分病变融合成片状阴影，结节周围不光滑，可见肺结构扭曲、小叶间隔增厚及血管支气管束增粗。29厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科右肺发育不良右肺发育不良：右侧胸腔呈均匀一致软组织密度，右肺容积减小，可见纵隔及心脏显著右移，部分左肺疝人右侧胸腔。右侧主支气管仅存部分残端，远段未见支气管及含气肺组织。30厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科肺动静脉瘘：肺动静脉瘘：左肺下叶多条增粗的血管纹理，增粗血管在中外带汇合成多个不规则团块，左下肺静脉也相应增粗，左下肺病变呈均匀软组织密度影，增强后可见左下肺多条增粗的肺动脉及肺静脉与肿块相连，肿块与肺血管呈同等强度强

17、化，内部未见充盈缺损影及造影剂外溢。31厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科侵袭性胸腺瘤：侵袭性胸腺瘤：前上纵膈增宽，前上纵膈主动脉和心脏影前方可见软组织密度影，肿块密度不均匀，局部可见水样密度区，形态呈分叶状，增强扫描显示肿块明显强化，肿块周围脂肪间隙模糊，周围骨组织密度未见异常。32厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科纵隔淋巴瘤：纵隔淋巴瘤：前、中纵隔、双肺门区及支气管隆突下方可见多发大小不等结节，部分病灶相互融合，呈等密度，增强扫描后病灶呈轻中度强化，与正常血管分界清楚，部分血管受压，双侧肺内未见异常。33厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射

18、射 科科后纵隔神经源性肿瘤：后纵隔神经源性肿瘤：左后纵隔旁位于气管隆突下水平可见类圆形肿块，肿块边界锐利光整，周围肺纹理无改变。纵隔未见增大淋巴结，肿块呈均匀软组织密度，边界光整，肿块内侧与椎体及胸壁关系密切，之间未见脂肪间隙。相应椎间孔明显增大，可见肿块部分突入。椎体、附件及周围肋骨未见骨质破坏。34厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科乳突未见异常：乳突未见异常：双侧外耳道显示通畅，外耳道腔内未见异常密度，双侧中耳鼓室腔大小对称，密度正常，鼓室内听小骨各结构无异常，双侧鼓室窦入口无明显扩大，乳突气化良好，耳蜗、前庭及各半规管结构未见明显异常。35厚德厚德 精术精术 济世济世

19、 笃行笃行放放 射射 科科副鼻窦未见异常：副鼻窦未见异常：双上颌窦、蝶窦、筛窦、额窦气化良好，鼻窦内粘膜无增厚，各鼻窦内未见积液及软组织密度，各副鼻窦骨质结构无吸收破坏。36厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科眼眶未见异常：眼眶未见异常：双侧眼眶及眼球显示对称，大小形态正常，球内玻璃体、晶状体密度正常，眼球壁均匀光滑，眼内、外肌显示正常，泪腺无增大，视神经及走行正常，密度均匀，边界清楚，眶尖及眶周结构未见异常。37厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科颌面部未见异常：颌面部未见异常：双侧上颌骨对称，面部肌肉及软组织结构未见异常，双侧腮腺对称，大小及形态正常，腮

20、腺呈均匀低密度，未见异常密度，双侧颌下腺区未见异常，双侧颞下窝区显示结构正常。38厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科鼻、鼻窦及鼻咽部未见异常：鼻、鼻窦及鼻咽部未见异常：双侧鼻甲及鼻道显示对称，鼻中隔居中，双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦内气化良好，粘膜无明显增厚；鼻咽腔对称，双侧耳咽管咽口、咽隐窝显示对称，双侧咽旁间隙对称无变窄；颅底骨质未见明显异常。39厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科喉部未见异常：喉部未见异常：喉腔对称无狭窄，双侧声带对称，声门裂正常，双侧假声带对称无异常，会厌软骨形态及密度正常，会厌前间隙脂肪密度正常，双侧喉旁间隙及犁状隐窝对称。喉部

21、软骨未见骨质破坏。40厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科鼻咽癌并颈深上组淋巴结转移：鼻咽癌并颈深上组淋巴结转移：鼻咽腔不对称，轻/重度狭窄/闭塞，鼻咽左/右侧壁增厚肿胀，局部见软组织肿块，肿块平扫呈等密度，增强扫描后轻中度强化，左/右侧咽隐窝变浅/消失，肿块向深部侵润，左/右侧翼内外肌受侵，左/右侧咽旁间隙变窄/闭塞；同侧颈动脉鞘区内结构显示不清，局部可见类圆形等密度，颈静脉周围可见类圆形等密度，增强扫描后轻度强化。41厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科喉癌（混合型）：喉癌（混合型）：双侧声带显示不对称，左/右侧声带明显增厚/并见肿块，呈等密度，增强扫描

22、后呈不均匀强化，与周围组织分界不清，前联合增厚，对侧声带亦受侵，左/右侧喉旁间隙受累并见软组织密度。肿块侵犯声门上区，会厌前间隙亦可见软组织肿块。42厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科左左/右侧喉癌（声门型）：右侧喉癌（声门型）：双侧声带不对称，左/右侧声带明显增厚/并见肿块，肿块平扫呈等密度，增强扫描后呈不均匀强化，表明不光滑，与周围组织分界不清，其组织间隙消失，肿瘤侵犯前联合使其增厚。43厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科参考文献：参考文献：唐光健.关于医学影像科CT与MRI报告规范化的思考J.中华放射学杂志,2017,51(9).魏军 华夏影像诊断中心44厚德厚德 精术精术 济世济世 笃行笃行放放 射射 科科 谢谢 谢！谢！45