胸腹主动脉瘤麻醉-课件.ppt

1、胸腹主动脉瘤麻醉n 体格检查无阳性发现n术前实验室检查nLDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指标均在正常范围内n诊断和拟行手术n胸腹主动脉瘤n胸腹主动脉人造血管置换术胸腹主动脉瘤TAAn病因n解剖分型n手术治疗方式n并发症和死亡率n术前准备和监测n器官保护脊髓保护肾脏保护主动脉瘤的病因n 粥样硬化变性样病变（80%）n 慢性主动脉夹层（17%）n 其它（3%）创伤 感染（梅毒、真菌）炎症（Takayazus arteritis）动脉囊性中层坏死 累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfans syndrome）TAA的crawford分型TAA的手术治疗n 手术指征 瘤体直径大于5cm

2、发生（下肢、内脏）缺血 内科治疗反应不佳n 手术方式 Open Surgery Endovascular Intervention l Visceral Hybrid ProcedureJ Vasc Surg 2004;40;3644根大动脉CTA 左侧T34，T910椎间隙水平似可见相对粗大血管，以左侧T910椎间隙水平明显，似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery:a syst

3、ematic review and metaanalysis.脑脊液引流（CSF Drainage）Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery:a systematic review and metaanalysis.他汀类和受体阻滞剂放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V）避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS）肾动脉灌注（6070mmHg）/局部低温（4NS）右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压脑脊液引流（

4、CSF Drainage）脑脊液引流是否还有风险？脑脊液引流，控制压力10mmHg胸腹主动脉人造血管置换术放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V）Cina CS et al.完成远端吻合口吻合完成了并发症和死亡率Safi HJ,J Vasc Surg,1998晶体液水化 术前12h 0.TAAA最常伴发的内科疾病炎症（Takayazus arteritis）股静脉股动脉转流（需要使用膜肺）根大动脉CTA 左侧T34，T910椎间隙水平似可见相对粗大血管，以左侧T910椎间隙水平明显，似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。脑脊液引流潜在的风险脑脊液引流（CSF Drainage）Cerebrospin

5、al fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery:a systematic review and metaanalysis.脑脊液引流，控制压力10mmHgCerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery:a systematic review and metaanalys

6、is.Cina CS et al.脑脊液引流（CSF Drainage）脑脊液引流（CSF Drainage）Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery:a systematic review and metaanalysis.放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V）Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thorac

7、oabdominal aortic aneurysm surgery:a systematic review and metaanalysis.Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery:a systematic review and metaanalysis.粥样硬化变性样病变（80%）Somatosensoryevoked potentials(SSEPs)术后并发症和死亡率n 死亡率20%n 术后截瘫或轻瘫 5

8、40%n 术后6%需要透析，需要透析的患者死亡率3060%n 术后肺功能不全接近50%，814%需要行气管造瘘。n 心脏并发症高术前准备讨论重点n TAAA最常伴发的内科疾病n动脉瘤的范围和拟采用的手术修补方式n主动脉阻断远心侧灌注计划n 脊髓缺血的监测n 肾脏和脊髓的保护n 血流动力学监测和通气策略主动脉阻断远心侧灌注n单纯主动脉阻断n 体外循环支持 部分转流（左房股动脉转流）股静脉股动脉转流（需要使用膜肺）n Deep Hypothermic Circulatory Arrest（DHCA）顺行性灌注逆行性灌注 术前准备和监测n血库足够的血制品n拟单肺通气，放置双腔气管导管n放置大直径的静

9、脉通路（颈内V、肘前V）n 右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压n TEEn CVP、肺动脉压、心排量监测n 脑脊液引流n 体感诱发电位（SSEP）运动诱发电位（MEP）脊髓保护的策略n 体外转流n 肋间动脉重建n 脑脊液引流（CSF Drainage）n 脊髓低温保护（冰盐水灌注）n 脊髓神经功能监测n Somatosensoryevoked potentials(SSEPs)n Motorevoked potentials(MEPs)脊髓保护的实施n 以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方式n 分段阻断，主动脉远端灌注n 脑脊液引流，控制压力10mmHgn 全身轻度低温3233n 全身

10、低温优于局部（4NS硬膜外灌注）n 目标脊髓温度25n 降低室温体感诱发电位（SSEP）脑脊液引流，控制压力10mmHg胸腹主动脉人造血管置换术粥样硬化变性样病变（80%）累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfans syndrome）分段阻断，主动脉远端灌注血流动力学监测和通气策略脑脊液引流（CSF Drainage）粥样硬化变性样病变（80%）避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS）开放后及术后维持血容量及心功能ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓晶体液水化 术前12h 0.股静脉股动脉转流（需要使用膜肺）分段阻断，主动脉远端灌注Cina CS et al.胸腹主动脉人造血

11、管置换术避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS）运动诱发电位（MEP）TAAA最常伴发的内科疾病主动脉阻断远心侧灌注计划脑脊液引流脑脊液引流是否还有风险？n 脑脊液引流潜在的风险 Headache Meningitis chronic CSF leakage spinal or epidural hematoma subdural hematoma Cina CS et al.Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm s

12、urgery:a systematic review and metaanalysis.J Vasc Surg 2004;40;3644 肾脏保护策略n 术前评估 肾血管解剖及病变 肾功能n 术前优化 避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS）静脉水化，碱化 晶体液水化 术前12h 0.45%NS 1.5ml/kg/h 碱化尿液 术中NaCO3 25mmol/kg肾脏缺血和保护策略n 肾功能为压力依赖性n 术后急性肾衰的主要风险因素 术前肾功能减退 阻断时缺血肾血流中血栓形成及栓塞 低血容量和低血压肾脏保护策略n 术中措施 分段阻断，缺血时间30min 远端主动脉灌注/全身低温（33）

13、肾动脉灌注（6070mmHg）/局部低温（4NS）阻断前使用甘露醇n 开放后及术后维持血容量及心功能n诊断和拟行手术胸腹主动脉瘤胸腹主动脉人造血管置换术术前辅助检查n 冠脉CTA 左前降支近端非钙化斑块，左前降支中段心肌桥n 根大动脉CTA 左侧T34，T910椎间隙水平似可见相对粗大血管，以左侧T910椎间隙水平明显，似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。腹主动脉扩张，最大径约56mm,内见低密度血栓形成，开放管径约40mmn CT两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大疱；双肾囊肿n 肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常范围内n ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓术前准备和手术

14、计划n 术前准备n 监护n 他汀类和受体阻滞剂n 术前用药术前晚及术前一小时镇静药物n 手术计划n CPB（股股转流）n 全降主动脉人造血管置换n 肋间动脉、内脏动脉重建术根大动脉CTA 左侧T34，T910椎间隙水平似可见相对粗大血管，以左侧T910椎间隙水平明显，似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。TAAA最常伴发的内科疾病胸腹主动脉人造血管置换术Cina CS et al.J Vasc Surg 2004;40;3644肾动脉灌注（6070mmHg）/局部低温（4NS）粥样硬化变性样病变（80%）肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常范围内subdural hematoma分段阻断，

15、主动脉远端灌注Endovascular Intervention脑脊液引流（CSF Drainage）胸腹主动脉人造血管置换术脑脊液引流，控制压力10mmHg右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压体感诱发电位（SSEP）肾血流中血栓形成及栓塞胸腹主动脉人造血管置换术Somatosensoryevoked potentials(SSEPs)脑脊液引流，控制压力10mmHg血流动力学监测和通气策略胸腹主动脉人造血管置换术肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常范围内Cina CS et al.术后6%需要透析，需要透析的患者死亡率3060%J Vasc Surg 2004;40;3644Somat

16、osensoryevoked potentials(SSEPs)肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常范围内Endovascular InterventionCerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery:a systematic review and metaanalysis.Open Surgery碱化尿液 术中NaCO3 25mmol/kgECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓拟单肺通气，放置双腔气管导

17、管脑脊液引流潜在的风险体感诱发电位（SSEP）Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery:a systematic review and metaanalysis.常规监测ECG、SpO2、EtCO2、麻醉气体分段阻断，缺血时间30minTAAA最常伴发的内科疾病股静脉股动脉转流（需要使用膜肺）放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V）J Vasc Surg 2004;40;3644放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V）

18、冠脉CTA 左前降支近端非钙化斑块，左前降支中段心肌桥subdural hematoma动脉瘤的范围和拟采用的手术修补方式体感诱发电位（SSEP）肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常范围内脑脊液引流（CSF Drainage）术后急性肾衰的主要风险因素术后截瘫或轻瘫 540%避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS）运动诱发电位（MEP）脑脊液引流，控制压力10mmHg肾动脉灌注（6070mmHg）/局部低温（4NS）胸腹主动脉人造血管置换术粥样硬化变性样病变（80%）（优选）胸腹主动脉瘤麻醉演示文稿脑脊液引流，控制压力10mmHg麻醉监护和准备n 常规监测ECG、SpO2、EtCO2、麻醉气体n 右桡动脉+右股动脉测压n SwanGanz,TEEn 脑氧饱和度监测n 脑脊液测压和引流n 血液和体表加温n 平板血液加温器n 暖风机