胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件整理.ppt

1、 讲者 曹伟中 胸痛中心副主任1病因o 多见多见 至少有30种疾病o 胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2020-30-30。o 急诊急诊：50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、主动脉夹层、张力性气胸）o 门诊门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患o 其他疾病其他疾病 大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病2流 行 病 学病因病因家庭医生家庭医生（）（）急救调度中急救调度中心（）心（）救护车救护车（）（）急诊室急诊室（）（）心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414

2、肺源性肺源性4 44 44 45 5胃肠疾病胃肠疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他16161919181826263临床分析思路临床分析思路 心脏疾病心脏疾病 心血管性心血管性 血管疾病血管疾病 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病 呼吸系统及其他呼吸系统及其他 肺部疾病肺部疾病 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病 胸痛胸痛 皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病 胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病4重 要 性危及生命的胸痛 o急性冠脉综合症急性冠脉

3、综合症(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）o肺栓塞肺栓塞(PE)o急性主动脉夹层急性主动脉夹层5确 定 与 排 除明确病例特点特征特征o 部位、范围部位、范围o 性质、放散性质、放散o 时间（发作和持续）时间（发作和持续）o 诱因、加重及缓解因素诱因、加重及缓解因素o 规律、伴随症状及体征规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮压痛、触痛、红肿、皮疹疹)o 与活动、呼吸的关系与活动、呼吸的关系o 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理6查

4、体查体o 皮肤：皮肤苍白、发汗皮肤：皮肤苍白、发汗o 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音o 血管：颈静脉怒张、脉搏血管：颈静脉怒张、脉搏o 神经系统：运动异常。神经系统：运动异常。确 定 与 排 除 7重要的辅助检查重要的辅助检查o 必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片o 有目的：有目的：B超、超、CT（高速（高速CT 胸痛三联胸痛三联 冠冠脉造影脉造影 肺动脉造影肺动脉造影 主动脉造影）、主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 8重要的辅助检验重要的辅助检验o 心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）o 心肌型脂肪酸结合蛋白（心肌型脂

5、肪酸结合蛋白（H-FABP）：）：3小时内小时内肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，阴性预测性高，TnT与与TnI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性较高）的特异性与敏感性较高）o 血常规及血型血常规及血型o 凝血功能凝血功能确 定 与 排 除 9o建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组o逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变血管腹部膈下病变o考察确诊条件，必要时增加检查考察确诊条件，必要时增加检查o确诊确诊确 定 与 排 除 10重要

6、的症状、体征 o 胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PEo 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：汗：AMIo 胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加）、）、晕厥、咯血和晕厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PEo 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层：急性主动脉夹层11重要的症状、体征 o 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸o 呼吸困难：心力衰

7、竭呼吸困难：心力衰竭o 呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎o 上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病流性疾病12心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点o多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;o 疼痛部位多位于胸骨后或心前区疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位少数位于剑突下于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;o 常因体力活动而诱发或加剧常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转休息后可好转或终止或终止;o 血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);o 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改心脏

8、听诊可发现心音、心率和心律异常改变变,部分病人可闻及心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。o 心电图多有异常。心电图多有异常。13心绞痛特点心绞痛特点o 胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。（手掌大小）而界限不清。o 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。o 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。病人难受。o 持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟分钟（95%）。）。o 诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。o

9、缓解因素：休息或含服硝酸甘油。缓解因素：休息或含服硝酸甘油。14典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解o具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛o有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛o少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛15急性心肌梗死o 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生或睡眠中发生o 疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广o 持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分

10、钟o 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感死感o 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆症混淆 16临床上有下列情况应高度临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：怀疑有急性心肌梗死可能：1）原来稳）原来稳定型或初发定型或初发型心绞痛患型心绞痛患者其运动耐者其运动耐量突然下降；量突然下降；2）心绞痛发）心绞痛发作的频度、严作的频度、严重程度、持续重程度、持续时间增加，无时间增加，无明显的诱因，明显的诱因，以往有效的硝以往有效的硝酸甘油剂量变酸甘油剂量变为无效为无效3）心绞痛发）心绞痛发作时出现新的作时出

11、现新的表现如：恶心、表现如：恶心、呕吐、出汗、呕吐、出汗、疼痛放射到新疼痛放射到新的部位、出现的部位、出现心功能不全或心功能不全或心律失常；心律失常；4）心电图出）心电图出现新的变化，现新的变化，如如T波高耸，波高耸，ST段一过性段一过性明显抬高或压明显抬高或压低，低，T波倒置波倒置加深等。加深等。17急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断o 典型的临床表现。典型的临床表现。o 心电图的动态改变。心电图的动态改变。o 心肌酶升高。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊AMI18ST段抬高型ACS治疗策略AMI在在3-6小时小时,PCI优于溶栓优于溶栓,但溶栓仍有效。但溶

12、栓仍有效。AMI在在6-12小时内溶栓疗效不佳小时内溶栓疗效不佳,应选择应选择PCI。AMI大于大于12小时小时,仍有胸痛及仍有胸痛及ST段抬高的应进行段抬高的应进行PCI。19200.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%腹型腹型心衰型心衰型心律失常型心律失常型低血压、休克型低血压、休克型牙痛型牙痛型咽痛型咽痛型脑卒中型脑卒中型发热型发热型无痛型无痛型ACSACS不典型临床表现不典型临床表现ACSACS误诊、漏诊原因误诊、漏诊原因21ACSACS误诊、漏诊原因误诊、漏诊原因 防止误诊对策防止误诊对策提高对提高对ACSACS各种表现的认识各种表

13、现的认识“尤其对不典尤其对不典型型ACSACS的认识；的认识；避免将临床思维局限于患者首发症状；避免将临床思维局限于患者首发症状；动态观察患者心电图及心肌酶变化；动态观察患者心电图及心肌酶变化；22肺 栓 塞o症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心心脏骤停。脏骤停。o危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。血栓栓塞病史。临床表现23肺 栓 塞o心电图：急性肺动

14、脉高压和右心负荷过重。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。o胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。o血检验：检测血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。在低危患者中有意义。o螺旋螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。o肺动脉造影：临床诊断肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。的金标准。临床检查24肺 栓 塞(PE)Wells Wells评分评分总分总分6分分 高度高度;2-6分分 中度中度;100次次/分钟分钟1.54W内运动减少内

15、运动减少/外科手术外科手术1.5DVT临床症状和体征临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症癌症1咯血咯血125肺 栓 塞(PE)GENEVA GENEVA评分评分总分总分 9分分 高度；高度；5-8分分 中度；中度；4分分 低度低度项目项目评分评分项目项目评分评分PE/DVT史史2PaCO2 100次次/分钟分钟1PaO2 6.5(mmHg)6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.994321制动制动3年龄年龄(岁岁)60-79 8012胸片胸片 肺不张肺不张 膈抬高膈抬高1126肺 栓 塞(PE)诊断策略评价评价PE可能可能D-dimer

16、下肢静脉超声下肢静脉超声螺旋螺旋CT治疗治疗低中危险低中危险高危险高危险肺动脉造影肺动脉造影鉴别诊断鉴别诊断27主动脉夹层主动脉夹层o 男性占男性占75以上以上 o 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、综合症、结缔组织病、Turner综合症、长综合症、长期高血压期高血压o 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征征/脉搏缺失脉搏缺失28o 查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（异（A型），肢体间血压差异大于型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等主动脉反流等o 10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。能排除主动脉夹层。o 没有单一的发现可以排除主动脉夹层没有单一的发现可以排除主动脉夹层o 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。的病例。主动脉夹层主动脉夹层29小 结30