肠外营养支持的合理应用课件.pptx

1、肠外营养支持 合理应用的营养不良是临床普遍问题营养不良是临床普遍问题 国家国家病人组病人组 发生率发生率(%)USA普外科普外科65 USA普外科普外科50 USA内科内科48 USA内科内科32 45 USA普外科普外科 31 UK矫形外科矫形外科18 UK普外科普外科17 44 UK炎性肠病炎性肠病30 50手术解决不了所有问题手术解决不了所有问题肠功能障碍需要营养支持肠功能障碍需要营养支持器官功能障碍需要营养支持器官功能障碍需要营养支持营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症 总的并发症发生率总的并发症发生率 p=0.0001 ARDS p=0.001 肾功能衰竭肾功能衰竭 p=

2、0.0001 感染感染 p=0.027 褥疮褥疮 p=0.009Dvir et al.Clin Nutr 22(suppl 1):2003,S47 Braunschweig C et al.Indications for administration of parenteral nutrition in adults.NCP 2004,19(3):l255-62营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率130150Kcal：1g（6.机械通气者输注MCT时应减慢速度四烯酸脂氧化物 LTB4n-3 PUFA对营养不良外科病人的影响严重肝病、重度营养不良、严重

3、感染直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移酶系统LCT有利于肺泡表面活性物质生成，短期输注对肺功能正常者无害甚至有益脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡PGI2、PGE2、TXA2Is parenteral nutrition guilty?Intensive care med,2003,29:1861-4Intensive Care Med.不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小Br J Surg 1983,70:32-5The impact of i.调节免疫功能和炎症反应Perioperative parenteral fish oil in malnourishe

4、d surgical patients Clinical Nutrition 2005;24:590Intensive Care Med 1995;21(7):561-6The effect of sepsis on the oxidation of carbohydrate and fat.抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）VitA，K，C光稳定性差合理：合理：“全合一全合一”All In One (AIO)低热卡（非蛋白热卡：低热卡（非蛋白热卡：2025kcal/kgd）双能源（脂肪乳：葡萄糖双能源（脂肪乳：葡萄糖 5:5 优于优于 2:8）合理选择脂肪乳剂合理选择脂肪乳剂热氮比热氮比使用

5、谷氨酰胺使用谷氨酰胺全全 合合 一一All In OneAll In One脂质过氧化产物量明显减少分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients.代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）The impact of i.脓毒症时糖和脂肪氧化的变化四烯酸脂氧化物 LTB4高热卡营养支持（hyperalimentation）n-3 PUFA对外科病人的影响合理选择脂 肪 乳 剂Boultreau P et al.更易被肝

6、脏、肌肉等脏器利用，节省EFAMCT/LCT对呼吸功能的影响胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高130150Kcal：1g（6.Perioperative parenteral fish oil in malnourished surgical patients Clinical Nutrition 2005;24:590LCT,MCT,+/-olive oil and fish oil治疗炎性肠病，银屑病等免疫疾病单瓶输注的弊病单瓶输注的弊病 营养素利用率低营养素利用率低 易出现代谢并发症易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征 病人耐受性差病人耐受

7、性差 护理工作量大护理工作量大 单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷 能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担肾脏负担单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷 高氨血症高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响精氨酸不足，将氨转成尿素受影

8、响严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎单独输注葡萄糖的缺陷单独输注葡萄糖的缺陷 高血糖高血糖葡萄糖输入过快葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全 低血糖低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降单瓶输注脂肪乳的缺陷单瓶输注脂肪乳的缺陷 脂肪乳剂输

9、注过快的后果脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症酮症出血倾向出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制脂肪超载综合征脂肪超载综合征 发热发热 微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等溶血等 胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素

10、增高脂肪超载综合征的机理脂肪超载综合征的机理“全合一全合一”的特性和优势的特性和优势 更少的护理时间更少的护理时间 更少的床旁技术设备更少的床旁技术设备 较少的并发症治疗费用较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993 糖脂利用率糖脂利用率 氮平衡氮平衡 代谢性并发症代谢性并发症 污染污染，导管感染，导管感染 各种成份得到稀释各种成份得到稀释 静脉炎和血栓形成静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al,Med Hyg,1995“全合一全合一”的稳定性的稳定性 包装容器包装容器透氧，不能长期储存透氧，不

11、能长期储存吸附吸附 光线光线维生素维生素B2是光增敏剂，是光增敏剂，促进氨基酸的光分解促进氨基酸的光分解VitA，K，C光稳定性差光稳定性差 脂肪乳剂的过氧化问题脂肪乳剂的过氧化问题氧气氧气脂肪乳剂的成分脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时保存条件（光线、温度、时间）间）输液袋材料（醋酸乙烯输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）透气性）抗氧化剂浓度（抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）等）微量元素硒、铜、铁、锌、微量元素硒、铜、铁、锌、锰锰新生儿、危重症人和新生儿、危重症人和HPN患患者尤其应注意者尤其应注意低热卡低热卡避免过度喂养避免过度喂养非蛋白热卡：非蛋白热卡：2025kcal/kgd过度

12、喂养的危害过度喂养的危害 高血糖高血糖 高血脂高血脂 氮质血症氮质血症 代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解质紊乱等电解质紊乱等 许多研究结果支持一个新的假设：许多研究结果支持一个新的假设：“高热量高热量摄入常造成高蛋白质分解摄入常造成高蛋白质分解”Varga P et al.Is parenteral nutrition guilty?Intensive care med,2003,29:1861-4营养支持认识的进步营养支持认识的进步 高热卡营养支持（高热卡营养支持（hyperalimentation）代谢支持（代谢支持（metabolic support）提供最低需要

13、的营养底物，减少机体的负荷提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷 代谢调理（代谢调理（metabolic intervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢成代谢VK Malik et al.ATP 脂肪酰CoA抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）四烯酸脂氧化物 LTB4感染 p=0.500ml氨基酸是不够的！VitA，K，C光稳定性差USA普外科50Boultreau P et al.代谢调理（metabolic intervention）LCT and olive oilVelickovic G,et al,Med Hyg,199

14、5刺激-细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）Varga P et al.Is parenteral nutrition guilty?Intensive care med,2003,29:1861-45%乐凡命250ml：21.Muller TF,Muller A,Bachem MG,Lange H.含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应Velickovic G,et al,Med Hyg,1995营养支持种类营养支持种类 根据提供能量的多少根据提供能量的多少低热卡营养支持（低热卡营养支持（hypocaloric nutriti

15、on）创伤创伤/应激早期应激早期等热卡营养支持（等热卡营养支持（normocaloric nutrition）代谢状况稳定的病人代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（高热卡营养支持（hypercaloric nutrition）营养不良或高分解代谢病人，营养不良或高分解代谢病人，1.251.5倍倍REE低热卡营养支持的特点低热卡营养支持的特点 减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减轻机体代谢负担，减少代谢并发症 减少蛋白质分解减少蛋白质分解 早期进行（术后早期进行（术后24 48h内开始）内开始）应用时间不应超过应用时间不应超过5 10天天 经周围静脉进行经周围静脉进行低热卡营养支持对能量消耗的影响低

16、热卡营养支持对能量消耗的影响Muller TF et al.Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients.Intensive Care Med 1995;21(7):561-6低热卡营养支持对糖代谢的影响低热卡营养支持对糖代谢的影响Muller TF,Muller A,Bachem MG,Lange H.Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critical

17、ly ill medical patients.Intensive Care Med 1995;21(7):561-6双能源：双能源：葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能 更好的氮积累，更低的更好的氮积累，更低的COCO2 2产生产生 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸 更容易控制血糖更容易控制血糖适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解适当提高脂肪热卡比例适当提高脂肪热卡比例 等氮等热卡，不同糖脂比等氮等热卡，不同糖脂比TPN对危重病人的影响对危重病人的影响 多中心前瞻性随机对照研究，多中心前瞻性随机对照研

18、究，47例例SAP病人病人 糖脂比糖脂比5/5或或8/2，32kcal/kg，0.27g/kg 氮，共氮，共7天天5/5患者氮平衡显著优于患者氮平衡显著优于8/2每日节氮每日节氮1.367 g8/2组第组第4天血糖和第天血糖和第8天天GGT均显著高于均显著高于5/5组组 结论：糖脂比结论：糖脂比8/2不利于节氮和控制血糖不利于节氮和控制血糖Boultreau P et al.Glucose-lipid ratio is a determinant of nitrogen balance during total parenteral nutrition in critically ill pa

19、tients:a prospective,randomized,multicenter blind trial with an intention-to-treat analysis.Intensive Care Med.2005;31(10):1394-400 脓毒症时糖和脂肪氧化的变化脓毒症时糖和脂肪氧化的变化Stoner et al.The effect of sepsis on the oxidation of carbohydrate and fat.Br J Surg 1983,70:32-5抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）n-3 PUFA对外科病人的影响葡萄糖利用率下降，机体主

20、要依赖脂肪分解供能PGF2、TXA2和LTVarga P et al.n-3 PUFA对感染时炎症反应的影响PGF2、TXA2和LTn-3 PUFA对营养不良外科病人的影响25g 5%氨基酸1000ml：50g卡文1440ml脂肪乳51g：459Kcal葡萄糖97g：388Kcal 加25%葡萄糖250ml（250Kcal）加10%葡萄糖250ml（100kcal）氨基酸34g 加8.低热卡营养支持对能量消耗的影响肠功能障碍需要营养支持高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征Is parenteral nutrition guilty?Intensive care med,2003,29:1861-4

21、直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移酶系统水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）中链脂肪酸+CoA代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）提供必需脂肪酸胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高更容易控制血糖合理选择合理选择脂脂 肪肪 乳乳 剂剂肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少500ml氨基酸是不够的！25g 5%氨基酸1000ml：50g卡文1440ml脂肪乳51g：459Kcal葡萄糖97g：388Kcal 加25%葡萄糖250ml（250Kcal）加10%葡萄糖250ml（100kcal）氨基酸34g 加8.Adolph，严重创伤病人对MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍USA普外科65n-3 PUFA

22、对营养不良外科病人的影响应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢n-3 PUFA对手术死亡率的影响Tristan Udriot M,et al,Med.精氨酸不足，将氨转成尿素受影响130150Kcal：1g（6.总的并发症发生率 p=0.使用谷氨酰胺保护肠黏膜屏障 肠黏膜上皮细胞等生长旺盛的组织都以GLN 为主要能源中链脂肪酸（6C-12C）Muller TF,Muller A,Bachem MG,Lange H.Tristan Udriot M,et al,Med.130150Kcal：1g（6.治疗炎性肠病，银屑病等免疫疾病非蛋白热卡：2025kcal/kgd营养支持能降低上述并发

23、症的发病率和死亡率脂肪酸的分类脂肪酸的分类 依据脂肪酸碳链的长度分类依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（短链脂肪酸（2C-4C）中链脂肪酸中链脂肪酸（6C-12C）长链脂肪酸（长链脂肪酸（14C-24C）依据不饱和双键有无、多少和位置分类依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：n-7、n-9(橄榄油橄榄油)多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(PUFA)：n-3、n-6饱和脂肪酸饱和脂肪酸 依据机体能否自行合成分类依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸非必需脂肪酸必需脂肪酸必需脂肪酸N-9N-9单不饱和脂肪乳单不饱和脂肪乳 含一个不饱和双键，减少脂质过氧

24、化反应含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应脂质过氧化产物量明显减少脂质过氧化产物量明显减少减轻对免疫功能的不利影响减轻对免疫功能的不利影响改善肝功能改善肝功能 适应证适应证HPN病人病人婴幼儿婴幼儿器官功能障碍病人器官功能障碍病人n-3n-3、n-6n-6与炎症反应与炎症反应n-3n-3、n-6n-6与细胞因子释放与细胞因子释放n-6 PUFAn-6 PUFA对感染时炎症反应的影响对感染时炎症反应的影响Mayer et al.Postulated effects of omega-6 and omega-3(fish oil)based lipid emulsions on immune fu

25、nction in sepsis.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006,9:140-148n-3 PUFA对营养不良外科病人的影响营养不良与危重病人并发症四烯酸脂氧化物 LTB4许多研究结果支持一个新的假设：“高热量摄入常造成高蛋白质分解”Varga P et al.依据不饱和双键有无、多少和位置分类机械通气者输注MCT时应减慢速度MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸比LCT更少与白蛋白结合肾功能衰竭 p=0.脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损短链脂肪酸（2C-4C）Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006,9:140-148总的并

26、发症发生率 p=0.减轻血小板聚集，改善组织血供Is parenteral nutrition guilty?Intensive care med,2003,29:1861-4合理选择脂 肪 乳 剂代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）Perioperative parenteral fish oil in malnourished surgical patients Clinical Nutrition 2005;24:590n-3 PUFAn-3 PUFA对感染时炎症反应的影响对感染时炎症反应的影响Mayer et al.Postulated effects of omega

27、-6 and omega-3(fish oil)based lipid emulsions on immune function in sepsis.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006,9:140-148n-3n-3脂肪酸的作用脂肪酸的作用 调节免疫功能和炎症反调节免疫功能和炎症反应应治疗炎性肠病，银屑病治疗炎性肠病，银屑病等免疫疾病等免疫疾病 改善细胞膜的流动性和改善细胞膜的流动性和反应性反应性 抗心率失常（延长不应抗心率失常（延长不应期，降低细胞对刺激的期，降低细胞对刺激的反应性）反应性）松驰平滑肌松驰平滑肌 治疗治疗ARDS 减轻血小板聚集，改善减轻血

28、小板聚集，改善组织血供组织血供 改善组织灌注和移植器改善组织灌注和移植器官功能官功能 降低毛细血管通透性，降低毛细血管通透性，减轻水肿减轻水肿n-3 PUFAn-3 PUFA对外科病人的影响对外科病人的影响Z.Jiang et al.The impact of i.v.fish oil emulsion on clinical outcome and immune functions of post-operative cancer patients:a randomized,double blind,controlled,multi-center clinical trial for 203

29、 cases Clinical Nutrition 2005,24:609n-3 PUFAn-3 PUFA对营养不良外科病人的影响对营养不良外科病人的影响VK Malik et al.Perioperative parenteral fish oil in malnourished surgical patients Clinical Nutrition 2005;24:590n-3 PUFAn-3 PUFA对手术死亡率的影响对手术死亡率的影响n-3 PUFAn-3 PUFA对腹腔感染的治疗效果对腹腔感染的治疗效果Grecu I et al.Parenteral Fish Oil Supple

30、mentation in Patients with Abdominal Sepsis.Clin Nutr 2003,22(Suppl 1):S23住院时间明显缩短住院时间明显缩短Grecu I et al.Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis.Clin Nutr 2003,22(Suppl 1):S23MCTMCT特点特点 饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化 分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全除快而完全

31、 直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移酶系统酶系统 更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省EFA 比比LCT更少与白蛋白结合更少与白蛋白结合MCTMCT特点特点 刺激刺激-细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用 不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小 不在不在RES中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成影响成影响 代谢生成酮体，能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用代谢生成酮体，能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用 不产生花生四烯酸，没有免疫抑制不产生花生四烯酸，

32、没有免疫抑制 ATP 脂肪酰脂肪酰CoA 肉毒碱肉毒碱 长链脂肪酸长链脂肪酸 +CoA脂肪酰脂肪酰CoA合成酶合成酶脂肪酰脂肪酰CoA肉毒碱肉毒碱脂酰脂酰转移酶转移酶I肉毒碱脂酰转移酶肉毒碱脂酰转移酶II-氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰脂肪酰肉毒碱肉毒碱长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸的氧化过程高热卡营养支持（hypercaloric nutrition）营养不良与危重病人并发症PUFA，膜磷脂+PLA2Grecu I et al.应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征调节免疫功能和炎症反应LCT有利于肺泡表面活性物质生成，短期输注对肺功能正常者无害甚至有益U

33、SA内科3245n-3 PUFA对感染时炎症反应的影响代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）5%乐凡命250ml：21.130150Kcal：1g（6.MCT/LCT对呼吸功能的影响细胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）比LCT更少与白蛋白结合Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients.n-3 PUFA对营养不良外科病人的影响总的并发症发生率 p=0.水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）ATP 脂肪酰脂肪酰CoA +CoA脂肪酰脂

34、肪酰CoA合成酶合成酶脂肪酰脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰肉毒碱中链脂肪酸的氧化过程中链脂肪酸的氧化过程MCT/LCTMCT/LCT对危重病人的影响对危重病人的影响 Bach，20例感染病人，例感染病人，MCT/LCT组骨骼肌组骨骼肌分解代谢率低于分解代谢率低于LCT组组 Adolph，严重创伤病人对，严重创伤病人对MCT/LCT的氧化的氧化率比率比LCT高出一倍高出一倍 Jeevanandam，MCT/LCT组脂肪氧化率明组脂肪氧化率明显高于显高于LCT组，血浆组，血浆FFA低于低于LCT组组MCT/LCTMCT/LCT对呼吸功能的影响对呼吸功

35、能的影响 LCT有利于肺泡表面活性物质生成，短期输有利于肺泡表面活性物质生成，短期输注对肺功能正常者无害甚至有益注对肺功能正常者无害甚至有益 LCT增加增加PG和和TXA2产生，影响产生，影响ARDS合并合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力 MCT代谢快，不易沉积，代谢快，不易沉积，PG产生少，对肺产生少，对肺功能影响小功能影响小 机械通气者输注机械通气者输注MCT时应减慢速度时应减慢速度MCT/LCTMCT/LCT对肝功能的影响对肝功能的影响 肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少 MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄

36、疸不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸 肝硬化（代偿期）病人对肝硬化（代偿期）病人对MCT和和 LCT的代的代谢不受影响，但用量要适度谢不受影响，但用量要适度Guidelines of the German Sepsis Society(2006)patients with severe sepsis or septic shock should receive 30%-50%of NPC in the form of lipids Pure LCT lipid emulsions should NOT be used lipid emulsions based on mixtures of:LC

37、T and MCTLCT and olive oilLCT,MCT,+/-olive oil and fish oil should be usedEvidence Grade V(Expert Opinion)热热 氮氮 比比130150Kcal：1g（6.25g氨基酸）氨基酸）氨基酸：氨基酸：1.21.5g/kg（70g/60kg)500ml氨基酸是不够的！氨基酸是不够的！（5%、8%、8.5%、11.4%）使用谷氨酰胺保护肠黏膜屏障使用谷氨酰胺保护肠黏膜屏障 肠黏膜上皮细胞等生长旺盛的组织都以GLN 为主要能源防止肌肉分解防止肌肉分解保护肝脏（谷胱甘肽、抑制氧自由基）保护肝脏（谷胱甘肽、

38、抑制氧自由基）强化免疫系统强化免疫系统60kg60kg20Kcal/kg=1200Kcal20Kcal/kg=1200Kcal 20%20%脂肪乳脂肪乳250ml 250ml 500Kcal500Kcal 25%25%葡萄糖葡萄糖750ml 750ml 750Kcal 750Kcal 60kg60kg1.2g/kg=1.2g/kg=72g72g氨基酸氨基酸 8.5%8.5%乐凡命乐凡命250ml250ml：21.25g21.25g 5%5%氨基酸氨基酸1000ml1000ml：50g50g卡文卡文1440ml1440ml脂肪乳脂肪乳51g51g：459Kcal459Kcal葡萄糖葡萄糖97g9

39、7g：388Kcal 388Kcal 加加25%25%葡萄糖葡萄糖250ml250ml（250Kcal250Kcal）加加10%10%葡萄糖葡萄糖250ml250ml（100kcal100kcal）氨基酸氨基酸34g 34g 加加8.5%8.5%乐凡命乐凡命500ml500ml（42.5g42.5g）单瓶输注的弊病单瓶输注的弊病 营养素利用率低营养素利用率低 易出现代谢并发症易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征 病人耐受性差病人耐受性差 护理工作量大护理工作量大 脂肪超载综合征的机理脂肪超载综合征的机理长链脂肪酸+CoAVK Malik et al.

40、调节免疫功能和炎症反应许多研究结果支持一个新的假设：“高热量摄入常造成高蛋白质分解”低热卡营养支持（hypocaloric nutrition）胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”依据不饱和双键有无、多少和位置分类2g/kg=72g氨基酸 8.Bach，20例感染病人，MCT/LCT组骨骼肌分解代谢率低于LCT组感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）500ml氨基酸是不够的！Jeevanandam，MCT/LCT组脂肪氧化率明显高于LCT组，血浆FFA低于LCT组低热卡营养支持对能量消耗的影响使用谷氨酰胺保护肠黏膜屏障 肠黏膜上皮细胞等生长旺盛的组织都以GLN 为

41、主要能源机械通气者输注MCT时应减慢速度ARDS p=0.水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）低热卡低热卡避免过度喂养避免过度喂养非蛋白热卡：非蛋白热卡：2025kcal/kgd过度喂养的危害过度喂养的危害 高血糖高血糖 高血脂高血脂 氮质血症氮质血症 代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解质紊乱等电解质紊乱等 许多研究结果支持一个新的假设：许多研究结果支持一个新的假设：“高热量高热量摄入常造成高蛋白质分解摄入常造成高蛋白质分解”Varga P et al.Is parenteral nutrition guilty?Intensive care med,2003,29:186

42、1-4脂肪酸的分类脂肪酸的分类 依据脂肪酸碳链的长度分类依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（短链脂肪酸（2C-4C）中链脂肪酸中链脂肪酸（6C-12C）长链脂肪酸（长链脂肪酸（14C-24C）依据不饱和双键有无、多少和位置分类依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：n-7、n-9(橄榄油橄榄油)多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(PUFA)：n-3、n-6饱和脂肪酸饱和脂肪酸 依据机体能否自行合成分类依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸非必需脂肪酸必需脂肪酸必需脂肪酸n-3 PUFAn-3 PUFA对营养不良外科病人的影响对营养不良外科病人的影响VK

43、 Malik et al.Perioperative parenteral fish oil in malnourished surgical patients Clinical Nutrition 2005;24:590代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）The effect of sepsis on the oxidation of carbohydrate and fat.The effect of sepsis on the oxidation of carbohydrate and fat.27g/kg 氮，共7天刺激-细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用脂质过氧化产物量明显减少四烯酸脂氧化物 LT

44、B4n-3 PUFA对外科病人的影响USA内科3245代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）n-6 PUFA对感染时炎症反应的影响LCT,MCT,+/-olive oil and fish oilIs parenteral nutrition guilty?Intensive care med,2003,29:1861-4Intensive Care Med.许多研究结果支持一个新的假设：“高热量摄入常造成高蛋白质分解”Indications for administration of parenteral nutrition in adults.代谢调理（metabolic intervention）肝硬化（代偿期）病人对MCT和 LCT的代谢不受影响，但用量要适度短链脂肪酸（2C-4C）n-3 PUFA对外科病人的影响机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担使用谷氨酰胺保护肠黏膜屏障使用谷氨酰胺保护肠黏膜屏障 肠黏膜上皮细胞等生长旺盛的组织都以GLN 为主要能源防止肌肉分解防止肌肉分解保护肝脏（谷胱甘肽、抑制氧自由基）保护肝脏（谷胱甘肽、抑制氧自由基）强化免疫系统强化免疫系统