肝胆外科护理查房(同名866)课件.ppt

1、1、共同学习肝脏的解剖和生理共同学习肝脏的解剖和生理2、对原发性肝癌的诊断、治疗及护理有、对原发性肝癌的诊断、治疗及护理有一定了解一定了解 分泌胆汁分泌胆汁:6001000ml:6001000ml 代谢功能代谢功能:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血功能凝血功能 解毒功能解毒功能 吞噬或免疫功能吞噬或免疫功能 造血、储血功能造血、储血功能 肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过阻断肝血流不超过10-2010-20分钟。分钟。肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡

2、率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。亚洲高于美国和西欧国家。我国江苏启东发病率最高。我国江苏启东发病率最高。40494049岁为多，男女之比为岁为多，男女之比为35:135:1。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。上海医科大学中山医院，小肝癌上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)5cm)手手术切除后术切除后5 5年生存率在世界上处于领先地位。年生存率在世界上处于领先地位。亚临床肝癌新概念亚临床肝癌新概念 病程病程2-62-6月，有月，有“癌王癌王”之称，现认为为之称，现认为为16-16-2424个

3、月。个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。床症状和体征，称为亚临床肝癌。亚临床期亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月个月 中期中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月个月 晚期晚期:黄疸、腹水至死亡，黄疸、腹水至死亡，2个月个月 慢性肝病慢性肝病(85%(85%表面抗原阳性，肝硬变表面抗原阳性，肝硬变)化学致癌物质化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽蒽)、其它因素其它因素(如肝内寄生虫感染、饮水污如肝内寄生虫感染、饮水污染染)。大体大体

4、:巨块型、结节型和弥漫型。巨块型、结节型和弥漫型。组织学组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。种。肝细胞型最多见，占肝细胞型最多见，占8585以上，多伴肝硬以上，多伴肝硬变。变。浸润和转移浸润和转移:肝内转移肝内转移:最早，侵犯门静最早，侵犯门静脉及分支并形成癌栓。脉及分支并形成癌栓。肝外转移肝外转移:血行转血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。性腹水、胸水。原发性肝癌早期无特征性原发性肝癌早期无特征性 肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝

5、肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。和腹膜刺激征为破裂出血所致。肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。发现而就诊。门脉高压征象门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肝癌多伴有

6、肝硬化，常有脾肿大。肿大。黄疸黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。晚期出现，由于胆道梗阻所致。全身表现全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。发热常见，但抗生素无效。伴癌综合症伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。等。转移症状转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。如肺、骨、脑、胸腔转移。上消化

7、道出血上消化道出血:食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。肝昏迷肝昏迷(肝性脑病肝性脑病):占死亡的占死亡的1/3，终未期，终未期表现。表现。肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血:最紧急。最紧急。继发感染继发感染:放化疗后放化疗后WBC降低。降低。1、肝癌血清标志物检测、肝癌血清标志物检测 血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFP）测定：）测定：相对专一性，相对专一性，放射免疫法测定持续血清放射免疫法测定持续血清AFP 400ug/L,400ug/L,并并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿能排除妊娠，活

8、动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。瘤等。血液酶学及其他肿瘤标记物检查：血液酶学及其他肿瘤标记物检查：r-r-谷氨酰转谷氨酰转肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶、同工酶等。2、影像学检查、影像学检查 超声检查：超声检查：B超首选超首选 CT检查检查 磁共振成像磁共振成像(MRI)选择想法腹腔动脉或肝动脉造影检查选择想法腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查线检查 肝穿刺针行针吸细胞学检查肝穿刺针行针吸细胞学检查 我国原发性肝癌治疗的三个阶段我国原发性肝癌治疗的三个阶段 5060年代年代 大肝癌切除大肝癌切除 7080年代年代 小肝癌切除小

9、肝癌切除 8090年代年代 大肝癌变小，肝癌再切除大肝癌变小，肝癌再切除 治疗原则治疗原则:早期手术切除最有效。早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。以手术为主的综合治疗。首先肝叶切除术首先肝叶切除术 肝动脉结扎加栓塞肝动脉结扎加栓塞经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)(TACE)肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗3232P P微球标记内照射治疗微球标记内照射治疗 导向治疗导向治疗多弹头射频治疗多弹头射频治疗(RF)(RF)无水酒精注射无水酒精注射 (PEI)(PEI)微波、冷冻微波、冷冻微波固化治疗术微波固化治疗术(MCT)(MCT)中西结合、免疫治

10、疗、中西结合、免疫治疗、基因治疗基因治疗 手术疗法手术疗法:适用于小于适用于小于5 5厘米的厘米的“小肝癌小肝癌”。术式术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织至少保留正常肝组织30%30%，硬化肝组织，硬化肝组织50%50%。规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。无血肝切除术，局部根治性切除术。肝癌根治的概念肝癌根治的概念:距肿瘤距肿瘤 2 cm 手术关键手术关键:游离肝裸

11、区，注意肾上腺静脉游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻肛门阻断在断在20分钟以内分钟以内;仔细处理肝断面仔细处理肝断面 肝切除术后并发症肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。患者患者 李洪生李洪生 男性男性73岁岁，于，于2010年年7月月7日以日以“发现肝脏占位性病变发现肝脏占位性病变1周周”由门诊步由门诊步入病房，入院测入病房，入院测T：364，P：78次次分，分，R：19次次分，分，BP:120 70Hg，无何不，无何不适主诉，神清精神可，食欲尚可，二便正常；适主诉，神清精神可，食欲尚可，二便正常；入院后给

12、予相关检查、治疗，汇同各种特殊入院后给予相关检查、治疗，汇同各种特殊检检查结果查结果诊断明确提示诊断明确提示 “肝脏实性占位、肝脏实性占位、肝弥漫性病变肝弥漫性病变”，于，于2010年年7月月19日日择期择期行行“肝右前叶切除术肝右前叶切除术”。术程顺利，。术程顺利，术后患术后患者恢复良好。者恢复良好。术前术前:1、焦虑、焦虑 2、恐惧、恐惧 3、知识缺乏、知识缺乏 术后：术后：1、疼痛、疼痛 2、出血、出血 3、知识缺乏、知识缺乏 4、活动无耐力、活动无耐力 5、自理能力缺陷、自理能力缺陷 6、感染的可能、感染的可能准备清洁干净的病床单位准备清洁干净的病床单位进行入院宣教（环境进行入院宣教（

13、环境 注意事项注意事项）讲解各项检查的注意事项及方式讲解各项检查的注意事项及方式热情接待患者热情接待患者进行入院评估进行入院评估完善术前检查完善术前检查协助术前准备（备皮、禁食水、心理护理）协助术前准备（备皮、禁食水、心理护理）术前半小时给予抗生素术前半小时给予抗生素协助更换手术衣裤协助更换手术衣裤护送病人入手术室护送病人入手术室铺麻醉床，床头备麻醉盘（备齐各种术后用品）铺麻醉床，床头备麻醉盘（备齐各种术后用品）安置好病人的各种管道，并标示安置好病人的各种管道，并标示遵医嘱给予静脉补液，保证补液顺利遵医嘱给予静脉补液，保证补液顺利密切监测病人的生命体征及病情密切监测病人的生命体征及病情告知患者

14、及家属术后相关注意事项告知患者及家属术后相关注意事项保持各种引流管道通畅，观察各种引流液的颜色、性状及量保持各种引流管道通畅，观察各种引流液的颜色、性状及量协助患者保持舒适卧位，适当进行床上活动协助患者保持舒适卧位，适当进行床上活动做好健康宣教做好健康宣教,做好患者的护理指导做好患者的护理指导加强患者心理护理、鼓励患者树立信心、积极配合治疗护理加强患者心理护理、鼓励患者树立信心、积极配合治疗护理 注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检 坚持后续治疗 注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为宜。保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。注意

15、休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作 自我观察和定期复查 给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。具体:保持心情愉快 保证足够休息 做好饮食管理 遵医嘱保肝 定期复查。优质护理服务 上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，

16、提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心病人为中心”，改革护理分工模式，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务护理服务。优质护理服务的目标优质护理服务的

17、目标 是加强临床护理工作，强化基础护理，改是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。意。FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照顾生活照顾 病情观察病情观察治疗护理治疗护理健康指导健康指导连续、完整入院到出入院到出院院8 8小时在岗，小时在岗，2424小时负小时负责责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。42HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作小组负责一切护理工作体现护士分层次合作体现护士分层次合作做到做到8小时在班，小时在班，2

18、4小时小时负责负责护士协作意识强护士协作意识强组里每个护士的岗位职责组里每个护士的岗位职责明确明确医护患之间更密切和谐。医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配将病区病人平均分配每位护士，人人参与管每位护士，人人参与管理病人理病人掌握病人情况有一定掌握病人情况有一定难度难度8小时在岗，直接护理小时在岗，直接护理患者的时间有限患者的时间有限要求护士能力均衡要求护士能力均衡43如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识 借助榜样的力量，充分发挥潜能 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不

19、断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固

20、定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 47 做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理实施优质护理 丰富护理内涵丰富护理内涵 优质护理核心一：改革分工方式 优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容 优质护理核心三：人文护理 优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理 优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情

21、 优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式 相对固定的白班制 责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人 优点：连续 全程 确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理 优质护理服务目标：换液不用叫

22、护理专人管 热情洒满床 四有，五心，六个一，七声 四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声 真正体现人性化服务。优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少

23、文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理 晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情 健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前 输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事 把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术 4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较55%55%用于病人沟通用于病人沟通病情看

24、护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护士工作时间分配中国护士工作时间分配优质护理核心七：提升护士职业价值感 通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”优 点 包病人护理包病人护理医师满意度医师满意度病人满意度病人满意度58护士责任感护士责任感护士价值感护士价值感 存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护

25、理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。愉快工作愉快工作 幸福生活幸福生活 营造良好的工作环境营造良好的工作环境 满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自保障。我们要热爱

26、工作、关爱同事、不断加强自我修养。我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人 以积极进取之心对待工作学习 以乐观平和之心对待荣誉挫折 以真诚友善之心构建和谐团队 以感恩奉献之心回报医院社会优质服务优质服务 护患和谐护患和谐 以患者需求为工作导向以患者需求为工作导向 提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖 以认真负责的态度保障病人安全 以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦 以耐心细致的护理保证病人的舒适 以专业详尽的宣教促进病人康复 在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。Thank You!