肝硬化患者的护理查房课件.ppt

1、肝硬化患者的护理查房消化二病区2目录肝硬化的相关疾病知识1 1病情介绍2 23 34 45 5相关护理措施 护理查体护理评估及诊断3Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 1、肝功能减退的临床表现：、肝功能减退的临床表现：体征：体征：肝病面容。肝病面容。消化系统症状：消化系统症状：食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、。食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、。血倾向和贫血：血倾向

2、和贫血：鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等 内分泌功能失调：内分泌功能失调：雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌。痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多醛固酮和抗利尿激素增多蜘蛛痣蜘蛛痣9Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 2 2、门静脉高压的临床表现：、门静脉高压的临床表现：（1）脾大）脾大（2）侧支循环的建立及开放）侧支循环的建立及开放（3）腹水）腹水10Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。

3、http:/ 3、侧支循环的建立及开放、侧支循环的建立及开放 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔核形成痔核形成腹壁血管显露12Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 婚姻：已婚职业：工人入院时间：2016.4.18 1:34入院后查体：体温入院后查体：体温 36.36.6 6 脉脉搏搏 7878次次/分分 呼吸呼吸 1919次次/分分 血血压压 111/68111/68mmHgmmHg，神志清，精神，神志清，精神欠佳，睑结膜中度苍白。欠佳，睑结膜中度苍白。姓名：王志勇入院查体15患者病史主诉现病史既往史患

4、者入院患者入院2 2小时前感上腹部饱胀小时前感上腹部饱胀不适，随即呕暗红色血液不适，随即呕暗红色血液1 1次，次，量约量约150ml150ml，不含血凝块，未排，不含血凝块，未排黑便，无明显心慌、乏力。家属黑便，无明显心慌、乏力。家属遂急来我院，急诊给予相关检查遂急来我院，急诊给予相关检查后以后以“急性消化道出血急性消化道出血”收住我收住我科科呕血呕血2 2小时小时酒精性肝硬化病史酒精性肝硬化病史1 1年，有长期大量饮酒年，有长期大量饮酒史。史。曾因曾因“食管胃底静脉食管胃底静脉曲张破裂出血曲张破裂出血”在在 我科行我科行“食管静脉硬食管静脉硬化治疗化治疗”2 2次次磺胺类及安乃近药物过敏史1

5、6Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 4分分.腹部彩超：弥漫性肝病 脾大HGB:68g/L(130175)胃镜示：慢性萎缩性胃窦炎大便隐血：阳性+辅助检查辅助检查检验结果 1.1.肝功全项、肾功全项肝功全项、肾功全项 种类种类 日期日期血红蛋白血红蛋白HGBHGB（130-130-175175g/Lg/L）白细胞白细胞计数计数（3.5-3.5-9.59.5u/Lu/L）谷丙转谷丙转氨酶氨酶ALT(ALT(9-9-5050u/L)u/L)总蛋白总蛋白TPTP（65-65-8585u/Lu/L）白蛋白白蛋白ALBALB（40-40-

6、5555umol/Lumol/L）FEFE（11-11-3030umol/Lumol/L）4.184.1868685.195.19121257.257.233.933.92.532.534.204.2066664.684.68282860.560.538.538.54.454.452 2、铁蛋白、铁蛋白 9.39.3（22-322ng/mL22-322ng/mL）3 3、血氨、血氨 96.496.4（9-479-47umol/Lumol/L）4 4、尿酸、尿酸 492492（208-428208-428umol/Lumol/L）19Copyright 2012 Andy Guo.All rig

7、hts reserved。http:/ 4月月1818日）给予内科一级护理，日）给予内科一级护理，暂禁食水，持续低流量吸氧，予止血、补液对症暂禁食水，持续低流量吸氧，予止血、补液对症治疗后通知病危。治疗后通知病危。于当日在主管医生陪同下，前往胃镜室行胃镜检于当日在主管医生陪同下，前往胃镜室行胃镜检查，结果示：食管静脉曲张破裂出血，并行查，结果示：食管静脉曲张破裂出血，并行“食食管静脉曲张硬化术管静脉曲张硬化术”20Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 术后给予止血、抑酸、补液等对症治疗术后给予止血、抑酸、补液等对症治疗 期间患者无

8、恶心呕吐，未排黑便，小便期间患者无恶心呕吐，未排黑便，小便 正常，生命征平稳正常，生命征平稳 于于4 4月月2020日停病危给予内科二级护理，清日停病危给予内科二级护理，清淡流质饮食淡流质饮食21Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 4天后再次复查胃镜，第二次行天后再次复查胃镜，第二次行“食管胃底食管胃底 静脉曲张硬化术静脉曲张硬化术”现患者无恶心呕吐，大便转黄，生命征平稳现患者无恶心呕吐，大便转黄，生命征平稳22Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 2012 And

9、y Guo.All rights reserved。http:/ 饮酒习惯 酒精摄入量酒精摄入量 日均酒精消耗量日均酒精消耗量40 g 40 g 且且5 5 年年,则则ALD ALD 的发病率明的发病率明显增加。显增加。不同的酒精饮料不同的酒精饮料 单饮葡萄酒者比饮啤酒和单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝硬化白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要小得多。的危险性要小得多。饮酒方式饮酒方式 空腹饮用白酒和混合空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类饮用多种酒类,ALD,ALD 患病率较高患病率较高。危险因素 1.1.有长期饮酒史，一般超过有长期饮酒史，一般超过5 5年，折合年，折合酒精量男性酒精量男性 4

10、0 g/d40 g/d，女性，女性 20 20 g/dg/d。或。或2 2周内有大量饮酒史，折合酒周内有大量饮酒史，折合酒精量精量80g/d80g/d。酒精量换算公式为酒精量换算公式为:g=:g=饮酒量饮酒量(ml)(ml)酒精含量酒精含量(%)(%)0.8(0.8(酒精比重酒精比重)26Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 1、什么是内镜下硬化治疗术？、什么是内镜下硬化治疗术？2 2、我科常见的止血方法有哪些？、我科常见的止血方法有哪些？27Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。

11、http:/ 1、组织灌流量不足、组织灌流量不足 与呕血、禁食水有关与呕血、禁食水有关2 2、潜在并发症、潜在并发症 ：窒息：窒息 与呕血有关与呕血有关 28Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 1、建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，配血、建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，配血2 2、密切监测生命体征，观察患者神志、尿量、皮肤、密切监测生命体征，观察患者神志、尿量、皮肤颜色、末梢温度，发生休克及时抢救。颜色、末梢温度，发生休克及时抢救。3 3、准确记录呕吐物的颜色、性质、量、准确记录呕吐物的颜色、性质、量4 4、嘱患者呕吐时头偏向

12、一侧，防止误吸、嘱患者呕吐时头偏向一侧，防止误吸5 5、做好口腔护理、做好口腔护理30Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 视：患者神志清，精神可，慢性肝病面容，全身皮肤黏膜及巩膜黄染，未见蜘蛛痣，肝掌阳性，腹部平坦，双下肢无浮肿。触：剑突下无压痛，脾大、肝脏、胆囊无肿大 叩：移动性浊音阴性 听：肠鸣音4次/分（4-6次/分）31Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 1、内镜下止血术后的护理重点、内镜下止血术后的护理重点2 2、消化道出血患者的出血量是如何评估的、消化

13、道出血患者的出血量是如何评估的3 3、如何判断患者的血容量得到改善、如何判断患者的血容量得到改善32护理诊断首优1、组织灌流量不足2、潜在并发症中优1、活动无耐力2、营养失调次优3、知识缺乏4、焦虑33Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 一、护理诊断 1、组织灌流量不足：与消化道出血有关。护理目标：恢复正常血容量。护理措施：（1）遵医嘱给予止血、抑酸、补液等对症治疗，并观察用药后的反应（2）严密观察生命体征，精神及意识状态，准确记录出入量 护理评价：患者血容量得到改善。34Copyright 2012 Andy Guo.All

14、rights reserved。http:/ 护理诊断 2、潜在并发症：消化道出血、肝性脑病 护理目标：患者未出现并发症 护理措施：1、密切监测生命体征，观察患者神志、尿量、大便颜色及性质、皮肤、密切监测生命体征，观察患者神志、尿量、大便颜色及性质、皮肤颜色、末梢温度，发生休克及时抢救。颜色、末梢温度，发生休克及时抢救。2、饮食指导：应避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物，保持大便通畅，、饮食指导：应避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物，保持大便通畅，进食优质植物蛋白。进食优质植物蛋白。护理评价：患者未发生并发症35护理诊断首优1、组织灌流量不足2、潜在并发症中优1、活动无耐力2、营养失调次优3、知识缺乏

15、4、焦虑36Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 护理诊断 1、活动无耐力 与蛋白血症有关 护理目标：患者可适量活动 护理措施：(1)嘱患者卧床休息，保持充足的睡眠，协助患者的日常基本生活。(2）纠正低蛋白血症（3)与患者制定活动计划，逐渐提高活动耐力 37Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 护理诊断：2、营养失调 与出血、禁食水有关 护理目标：营养状况趋于正常 护理措施：(1)卧床休息、增加营养 (2)饮食由流质饮食、半流质饮食、软食过渡到普食 （3）饮食原则：清

16、淡易消化、高热量、维生素丰富的食物：选用优质蛋白（4）多食含K的食物，如：海带、木耳、香蕉等，预防低血钾 38护理诊断首优1、组织灌流量不足2、潜在并发症中优1、活动无耐力2、营养失调次优3、知识缺乏4、焦虑39Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 护理诊断：1、知识缺乏 缺乏疾病相关知识。护理目标：患者能复述有关知识。护理措施：（1）做好健康教育，讲解相关疾病知识 （2）定期复查胃镜、肝功能、便常规 40Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/ 护理诊断：2、焦虑 与担

17、心疾病的治疗效果、预后有关 护理目标：患者情绪稳定，能正视疾病带来的不适，积极配合治疗 护理措施：(1)心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者紧张心绪，使之积极配合 (2)鼓励病人及其家属树立战胜疾病的信心，满足患者要求 护理评价：患者是否消除焦虑或是否增强信心治疗。谢谢！护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医疗医疗事故处理条例事故处理条例明确规定患者有权复印或复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、医学影像检查资料、病理报告

18、、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整的原则。完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造

19、。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士

20、书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢

21、救后6 6小时小时内据实补机记内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，录，连贯有序，体现护理记录的连续性连贯有序，体现护理记录

22、的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、

23、潜在高危及合作性护理护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应

24、及时记录。现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致药名

25、、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗病历是由医护

26、人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。述并做好记录。5.5.如患者

27、在住院过程中发生突发事件，应及时、准如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应次，若有病情变化应及时记录。及时记录。三级护理

28、的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入括：患者主诉；简要病史；入院时

29、间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的

30、问题，需特殊交症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病

31、情变化随时记录）化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等），如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）

32、等。、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随

33、时记录，如病情稳定，每班对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。监测指标以及

34、检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化

35、、护理措施、效果、总结记录出殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性

36、病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中

37、。要求护理记录既简明易懂，需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。又能表达护理过程，使护理记录更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在治主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观员对患者及诊治护理等情况的主观认识认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的由于逼尿肌松

38、弛而引起的尿道压力增高尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而而引起排便困难引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小小时时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流次分钟，左腹腔引流管流出血性液达管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关小板降低有关术中顺利、一般情况好、术中顺利、一般情况好、患

39、者安返病房患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更

40、换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依者的病情变化及抢救过

41、程是判定责任的重要依据。据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，医在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性保证原始病历记录的真实性”。所以要求及。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，记采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作录中也应真实反应阴

42、性体征，为举证资料作以支持。以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮

43、助整理动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉，主诉心慌，心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通知医生遵。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大及严密观察大便颜色。便颜色。2019-2-13 10A

44、m 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血

45、糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1p

46、m 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流

47、出。液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐水盐水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静静脉慢滴维持。脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤口天，伤口期愈合。患者现已能进软食，进食后无期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。准备明日上午出院，已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者

48、于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下行全在静脉麻醉下行全胃切除胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。平卧手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电监护示分钟。接心电监护示波窦率，体温波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、呼吸次分钟、呼吸2020次次分钟、血压分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合度、血氧饱合度97%97%。伤口。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅并连接引流袋。回病房静脉输液通畅6565滴分钟。滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时测量血糖一次观察血糖小时测量血糖一次观察血糖变化。变化。练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求