肝硬化失代偿期特征与护理(同名865)课件.ppt
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1、肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期 临床表现与护理措施临床表现与护理措施 定义:是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的干细胞坏死,再生结节形成正常肝小叶结构破坏和假小叶形成,致使肝内血循环紊乱,加重肝细胞营养障碍。什么是肝硬化代偿期?o 是指肝脏不依赖药物或其他的方式支持,凭借肝脏自身剩余功能,仍然可以承担身体的机能需求。什么是肝硬化失代偿期?o 肝硬化失代偿期是指肝脏已经不能负担现有的工作,已经超出了它的代偿能力范围。肝硬化的临床表现有哪些?肝硬化的临床表现有哪些?肝硬化面容:许多病程较长的肝炎、肝硬化病人皮肤色素沉着较明显,面部呈现暗灰色,夹杂着“钞票纹”(毛细血管扩张),
2、失去正常应有的光泽和弹性,尤其是眼眶周围更为明显。这种皮肤黝黑称为“肝病面容”。原因:1.肝硬化病人面色晦暗是由于肝功能下降,肝脏将胆固醇转化为胆固醇脂的能力减弱,以致体内胆固醇脂含量减少。而后者又是制造肾上腺皮质激素的主要原料。肾上腺皮质激素合成不足和肾上腺皮质功能减退,均可使脑垂体功能紊乱,使垂体分泌增多,引起皮肤黏膜色素增加,肤色加深。2.由于肝硬化病人的肝脏损害,肝脏对雌激素的灭活功能下降,血液中雌激素增多。雌激素可降低对酪氨酸酶的抑制作用,使酪氨酸转变为黑色素的量增多,从而使皮肤颜色加深。蜘蛛痣:人体的颈部、面部、手背、前胸等部位的皮肤表面有时会出现一些数目和大小不等的红色小痣,中心
3、为鲜红小点,周围有红丝状的扩张毛细血管向四周辐射,因其形似蜘蛛而被称为“蜘蛛痣”。蜘蛛痣是肝硬化的一种标志。原因:o 肝脏是人体性激素代谢的调节和灭活器官,特别是由人体性器官分泌的雌激素,必须经过肝脏后才能使功能减弱或使活性消失。当肝脏发生病变时,对雌激素的灭活能力下降,结果造成雌激素在体内大量堆积,引起体内小动脉扩张,即在皮肤上表现为样子和蜘蛛一样的蜘蛛痣。水肿:1.蛋白摄入不足、吸收不良。2.蛋白质合成障碍 3.长期大量蛋白质丢失。肝掌:当患了慢性肝炎特别是肝硬变后,在大拇指和小指的根部的大小鱼际处皮肤出现片状充血,或是红色斑点、斑块,加压后变成苍白色。这种与正常人不同的手掌称为肝掌。肝硬
4、变病人中,大部分易合并肝掌。为慢性肝炎、肝硬化的重要标志之一。原因:o 当肝硬化时,由于肝功能减退,雌激素的代谢灭活功能发生不同程度的障碍,久而久之,雌激素在体内积累多了,便刺激毛细动脉充血、扩张,形成了肝掌。o 注:肝硬化和慢性肝病病人可能出现肝掌,但出现肝掌的不一定都有肝病。腹水:大量水使腹部膨隆、腹壁绷紧发高亮,状如蛙腹,患者行走困难,有时膈显著抬高,出现呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水,多见于右侧,系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。原因:o1.门静脉压力增高:超过300mmHg时,腹腔内脏血管床静水压增高,组织液回吸收减少而漏入腹腔。o2.低白蛋白血症:由于肝功能失代偿、蛋白质的
5、消化吸收障碍和肝脏加工合成白蛋白的功能减退,致使血中白蛋白减少,白蛋低于31g/L时,血浆胶体渗透压降低,血浆内大量的水分渗入腹腔。o3.淋巴液生成过多:肝静脉回流受阻时,血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙,致胆淋巴液生成增多(每日约7-11L,正常为1-3L),超过胸导管引流的能力,淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。o4.继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。o5.抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。o6.有效循环血容量不足:致交感神经活动增加,前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低,从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。原因:o 1、由于肝功能减退,由肝脏合成的凝血因子如、等减少,导致凝血功能下
6、降,化验可发现凝血酶原时间延长。o 2、肝硬化者多脾大,脾功能亢进,血小板数量减少,同时血小板功能也下降,使得止血作用减弱。o 3、肝硬化患者毛细血管脆性增加,维生素C缺乏,维生素K利用障碍,血内抗凝物质增加。一般来说,随着病程进展,肝病程度加重,出血倾向更明显。肝硬化失代偿期的护理措施休息:o 肝硬化失代偿期病人,因为病情较重,需要绝对卧床休息。要给病人创造安静舒适的环境,保证病人足够的睡眠,使病人心情愉快,避免不良情绪刺激。饮食护理:o 1.指导病人吃软食,并细嚼慢咽,禁忌食人坚硬、油炸、带壳、带骨、带刺及刺激性食物,因为该种病人多伴有食道静脉曲张。静脉血管高度扩张,管壁薄而脆,加上凝血机
7、能低下,遇坚硬食物易破,出血而致上消化道大出血。o 2.足够的糖类供应,如:五谷杂粮等含淀粉类食品以及各种水果类、蜂蜜等,以补充日常生活所需热量、保护肝脏、增强机体抵抗力、减少蛋白质分解。o 3.低脂、低胆固醇:由于肝硬化肝功的严重衰退,造成脂质代谢障碍,低脂饮食不仅减轻肝脏代谢负担而且有利于预防脂肪肝的发生。o 4.给予适量蛋白类、多维生素、易消化的软食。蛋白质以豆制品、牛奶、酸奶、鸡蛋、鸡肉、鱼、瘦肉为主,大量补充各种维生素,尤其是B族维生素、叶酸等,给予新鲜水果和蔬菜,保证营养均衡摄入。o 注:肝功能显著损害、血氨偏高或有肝性脑病先兆者,应限制或禁食蛋白质。o 5.腹水时应给予低盐或无盐
8、饮食,进水量限制在每日约1000ml左右。避免食用如香肠、罐头食品、啤酒、汽水、含钠味精、面包、豆腐干、松花蛋、各种咸菜和酱菜等含钠量高的食物及饮料。o 6.少量多餐,禁止暴饮暴食,因为肝脏是人体最大消化腺,当有了病变时,自然消化功能降低,病人将出现食欲减退,腹胀等消化不良症状,如病情略有缓解遇到可口的食物就暴食起来即增加肝脏的工作负荷,又能造成轻重不同恶果。o 6.禁吃腐败食物。肝脏是人体重要解毒脏器,当它有炎症时,解毒能力也随之下降,吃少量腐败食物即可引起胃肠炎,而食人的细菌将大量繁殖毒素,其毒素又可加重肝脏病情,严重者可导致昏迷而死亡。o 7.补钾:由于进食少,摄入钾减少。为预防发生低血
9、钾症,应多吃含钾高的食物,如柑桔、生海带、干木耳、香蕉、苹果、番茄等。腹水的护理:o 1.对大量腹水患者,采取舒适体位(如半卧位等体位),以保证呼吸功能的稳定。减轻患者呼吸困难和心悸症状,轻度腹水患者,应尽量取平卧位,以增加肝脏血流量,保护肝细胞。o 2.由于长期低钠饮食,以及利尿、放腹水的处理,致使钠丢失过多,引起低钠血症,另外因进食少,摄入钾减少,呕吐、腹泻、利尿排钾等致钾、氯丢失过多。以上原因可致钾、钠、氯含量降低性碱中毒,并常诱发肝昏迷,抽腹水后应缚紧腹带,以免腹压骤降至腹水再发生及其他意外出现。要定期测体重、腹围、记录出入量。o 3.肝硬化失代偿期抵抗力低下,胃肠道菌群失调,易致肝、
10、胆、肠道和泌尿道感染,甚而引起败血症,腹膜炎,长期卧床易引起肺炎、褥疮、口腔炎等。护理主要加强基础护理,保持环境通风、温暖、舒适,保持床单平整、干燥、清洁,注意皮肤的清洁护理。要保证充分的睡眠和休息,加强营养,以增强抵抗力,预防感染的发生或加重。上消化道出血的护理:o 注意观察出血早期症状,如口渴、胃部不适、恶心、欲吐等症状,有呕血的可能;出现腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进,应想到有便血的可能;如可能发生呕血者应将头偏向一侧,以免引起吸人性肺炎,甚至窒息。o 加强出血期的护理,有效的止血和及时补充血容量是治疗的关键,应迅速建立两条静脉通路,密切监测生命体征,准确记录出血量,如出现患者脉搏加快、呼吸
11、急促,严重者有休克的可能,应做好抢救准备及特护记录。o 恢复期:出血控制后应适当控制输液速度和量,防止血液容量增加过多,血压上升造成再次出血,防止肝性脑病的发生。口腔护理:o 保持口腔清洁,指导患者避免用力刷牙,对出现食欲不振、恶心、呕吐的患者,在进餐前,可予口腔护理,促进食欲。皮肤护理:出现黄疸、腹水、全身水肿时,因皮肤瘙痒、干燥、活动减少、受压等因素而致皮肤易受损。o 保持皮肤清洁,每日给予温水擦浴,避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。o 衣服宜宽大、柔软。o 定时更换体位。o 剪短指甲,防止抓伤皮肤,并指导患者用触摸或拍打的方式缓解瘙痒的感觉。o 慎用胶布,防止不必要的损伤。护理记录书写要求护理
12、记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士
13、针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写,不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写,不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时,应在错字上用蓝色水笔画双线(字时,应在错字上用蓝色水笔画双线(=),不可采用刮、),不
14、可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语,通用的外文缩写或无正护理记录书写要求使用中文和医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后,必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任,若修改内容,应在原审查修改下级护士书写护理记录的责任,
15、若修改内容,应在原文下方采用红色水笔记录,并在需修改的文字上画双线,保持文下方采用红色水笔记录,并在需修改的文字上画双线,保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时,值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时,值班人员应在抢救后6 6小时小时内内据实补机记,并注明抢救完成时间及补记时间。据实补机记,并注明抢救完成时间及补记时间。例例:o 顶格写年月、日、时间。年份只写一次,变换年顶格写年月、日、时间。年份只写一次,变换年份时要将年月日写全。如:首次写份时要将年月日写全。如:首次写2009-6-19 10AM,以后
16、只写6-20 时间,时间具体到分钟o 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。o 另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法,顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法,顺时间进程准确、客观记 录,连贯有序,体现护理记录的连续性录,连贯有序,体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法,准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法,准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用
17、含糊不清或难以衡量的主观判断用词,的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词,如:患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语,如:患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语,如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题,与疾病相关的阴性或阳性体征,检查结果等有针对性地制性护理问题,与疾病相关的阴性或阳性体征,检查结果等有针对性地制定并实施护理措施,及时评价效果,准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施,及时评
18、价效果,准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中,非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中,非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。o 入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整,使至出院实施指导必须保持记录的完整,使之了解病情发展和转归。之了解病情发展和转归。o 各班交接的连续性各班交接的连续性o 护理记录内容的连续性
19、护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中,关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中,关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间(住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间)及药物治疗诊疗过程时间(住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间)及药物治疗性内容(药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等)应与医疗性内容(药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等)应与医疗记录、医嘱内容一致。记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录,要求护理记录应当与体根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录,要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医
20、疗记录相关,如医疗病历诊断为左心衰竭,护理记录描述的内容与医疗记录相关,如医疗病历诊断为左心衰竭,护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征,遵医嘱给予相应治疗护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征,遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料,因此保持各种诊疗记录病历是由医护人员共同完成的病历资料,因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料,准确病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料,准确反映患
21、者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点,准确地对护理记录护士应根据专科特点,准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变评估、动态观察其症状、体征等病情变化,予以客观描述并做好记录。化,予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件,应及如患者在住院过程中发生突发事件,应及时、准确、真实、客观记录。时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者,每班应有病情小
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