肝癌破裂患者的护理查房课件整理.ppt

1、肝癌破裂患者的护理查房主要内容病情汇报护理评估护理问题护理措施护理评价讨 论预期目标在住院期间不发生感染置管以后一直有疼痛，当天疼痛评分8分，第二天以后疼痛评分3分，从6月25日开始从穿刺点一直有渗液出来，经放腹水和换药不得缓解。效果评价患者术后止血了。行腹腔穿刺置一腹腔引流管，观察出血情况。婚育示22岁结婚，配偶及子女体健。一、出血与肝癌破裂有关（6月20日到6月24日）遵医嘱及时予止痛治疗，予洛分待因缓释片2片口服，每天一次。效果评价患者3天内NRS评分8分降为3分。效果评价患者自诉腹胀减轻，水肿+转为+。效果评价患者自诉腹胀减轻，水肿+转为+。2016年5月31日行TACE术通知医生，有

2、渗液立即换药。2016年6月20日，患者出现腹痛一天，考虑肝癌破裂出血，于急诊行TACE术。评价效果患者可自主的在床上进行活动（6月29日）barthel（自理能力）评分35分病情汇报 基本信息万会明基本信息万会明 男男 58岁岁 高中学历高中学历 已婚已婚 离退休人员离退休人员 第三次入院。第三次入院。诊断肝癌破裂出血。诊断肝癌破裂出血。主诉肝癌主诉肝癌2次栓塞术后次栓塞术后20天，腹痛天，腹痛1天。天。个人史小三阳。个人史小三阳。婚育示婚育示22岁结婚，配偶及子女体健。岁结婚，配偶及子女体健。家族史父母不详，否认家族遗传病史及类似疾病史。家族史父母不详，否认家族遗传病史及类似疾病史。病情汇

3、报治疗经过治疗经过 2016年年4月月2日就诊于深圳市人民医院日就诊于深圳市人民医院,CT结果肝右叶结果肝右叶占位性病变。占位性病变。2016年年04月月11日急诊入我院，为肝癌破裂出血行日急诊入我院，为肝癌破裂出血行TACE术术 2016年年5月月31日行日行TACE术术病情汇报现病史现病史2016年年6月月20日，患者出现腹痛一天，考虑肝癌破裂出日，患者出现腹痛一天，考虑肝癌破裂出血，于急诊行血，于急诊行TACE术。术。术后给予输液止血，白蛋白，护肝、护胃、营养支持对术后给予输液止血，白蛋白，护肝、护胃、营养支持对症治疗症治疗6月月21日，遵医嘱输入去白细胞悬浮红细胞日，遵医嘱输入去白细胞

4、悬浮红细胞4u.通知病重，给予长期心电监护，氧气吸入，禁食。通知病重，给予长期心电监护，氧气吸入，禁食。护理评估 生命体征体格检查T37.0 P121次/分 R22次/分BP120/70mmHg NRS3分 spo2:98%6月21日行腹腔穿刺置管术，置入导管15cm，固定皮肤位置接床边引流袋，引流出鲜红色液体200ml。置管以后一直有疼痛，当天疼痛评分8分，第二天以后疼痛评分3分，从6月25日开始从穿刺点一直有渗液出来，经放腹水和换药不得缓解。护理评估 一般情况评估:被动体位,平车推入病房，全身皮肤粘膜轻度黄染、苍白，腹部膨隆，腹硬，压痛明显，叩诊鼓音，双下肢指压后可出现明显的较深的组织凹陷

5、，水肿+。睡眠晚上可以睡5到6个小时，白天睡3到4个小时。饮食流质饮食，每次100ML，一天吃3次。大便一天两道三次，量不多，呈现黄色。6月21日行腹腔穿刺置管术，置入导管15cm，固定皮肤位置接床边引流袋，引流出鲜红色液体200ml。（6月22日）肝癌破裂患者的护理查房嘱咐病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。给予半坐卧位，床头抬高30。6月21日行腹腔穿刺置管术，置入导管15cm，固定皮肤位置接床边引流袋，引流出鲜红色液体200ml。饮食流质饮食，每次100ML，一天吃3次。效果评价住院期间未发生感染。通知医生，有渗液立即换药。遵医嘱使用止血药物，输入去白细胞悬浮红细胞4u。6月21日，遵医嘱输

6、入去白细胞悬浮红细胞4u.保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避免用力刷牙。护理评估 心理社会方面 患者情绪稳定，对自身疾病部分认识，家人及亲朋关心病人。护理评估专科评估NRS（疼痛）评分（疼痛）评分3分分ps（功能状态）评分（功能状态）评分3分分barthel（自理能力）评分（自理能力）评分35分分braden（压疮）评分（压疮）评分18分分SAS（焦虑自评量表）（焦虑自评量表）42分分护理评估护理诊断 出血 体液过多 疼痛 活动无耐力 有感染的危险 有皮肤受损的危险护理诊断一、出血与肝癌破裂有关（一、出血与肝癌破裂有关（6月月20日到日到6月月24日）日）预期目标预期目标:术后止血术后止血当

7、天行当天行tace术止血，给予心电监护，一级护理，禁食。术止血，给予心电监护，一级护理，禁食。遵医嘱使用止血药物，输入去白细胞悬浮红细胞遵医嘱使用止血药物，输入去白细胞悬浮红细胞4u。行腹腔穿刺置一腹腔引流管，观察出血情况。行腹腔穿刺置一腹腔引流管，观察出血情况。交代患者在床上减少活动，翻身和移动动作尽量轻柔。交代患者在床上减少活动，翻身和移动动作尽量轻柔。勿用力解大小便。勿用力解大小便。效果评价患者术后止血了。（效果评价患者术后止血了。（6月月24日）日）一、出血与肝癌破裂有关（6月20日到6月24日）当天行tace术止血，给予心电监护，一级护理，禁食。预期目标患者在住院期间不发生皮肤受损交

8、代患者在床上减少活动，翻身和移动动作尽量轻柔。2016年4月2日就诊于深圳市人民医院,CT结果肝右叶占位性病变。barthel（自理能力）评分35分 2016年4月2日就诊于深圳市人民医院,CT结果肝右叶占位性病变。2016年5月31日行TACE术饮食流质饮食，每次100ML，一天吃3次。第三次入院。通知医生，有渗液立即换药。效果评价患者术后止血了。护理诊断二、体液过多与肝功能减退，大量腹水，水肿有关（二、体液过多与肝功能减退，大量腹水，水肿有关（6月月20日到日到6月月29日）日）预期目标减轻病人的腹胀，水肿症状，身体舒适感増加。预期目标减轻病人的腹胀，水肿症状，身体舒适感増加。嘱咐病人卧床

9、休息，减少病人肝脏负荷。嘱咐病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。避免使腹内压突剧增例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。避免使腹内压突剧增例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。遵医嘱用药，改善肝功能，减轻水肿，行腹腔引流管放遵医嘱用药，改善肝功能，减轻水肿，行腹腔引流管放腹水。腹水。保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避免用力刷牙。保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避免用力刷牙。病情监测监测血电解质、生命体征。病情监测监测血电解质、生命体征。效果评价患者自诉腹胀减轻，水肿效果评价患者自诉腹胀减轻，水肿+转为转为+。(6月月29日）日）护理诊断三、疼痛与穿刺和腹胀有关（三、疼痛与穿刺和腹胀有关（6月月20日到日到

10、6月月22日）日）预期目标入院预期目标入院3天内天内NRS评分在评分在 13分之间，患者舒适感分之间，患者舒适感增加。增加。使用使用NRS法，准确评估患者癌痛程度，以便准确给药。法，准确评估患者癌痛程度，以便准确给药。遵医嘱及时予止痛治疗，予洛分待因缓释片遵医嘱及时予止痛治疗，予洛分待因缓释片2片口服，每天片口服，每天一次。一次。做好用药指导按时按量口服给药做好用药指导按时按量口服给药为病人创造安静舒适的环境，鼓励家属也关心为病人创造安静舒适的环境，鼓励家属也关心 参与止痛计参与止痛计划，给予充分的家庭支持。划，给予充分的家庭支持。效果评价患者效果评价患者3天内天内NRS评分评分8分降为分降为

11、3分。（分。（6月月22日）日）为病人创造安静舒适的环境，鼓励家属也关心 参与止痛计划，给予充分的家庭支持。保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避免用力刷牙。患者情绪稳定，对自身疾病部分认识，家人及亲朋关心病人。饮食流质饮食，每次100ML，一天吃3次。SAS（焦虑自评量表）42分指导患者在床上进行肢体活动。第三次入院。给予半坐卧位，床头抬高30。遵医嘱使用止血药物，输入去白细胞悬浮红细胞4u。遵医嘱给予长期低流量氧气吸入。睡眠晚上可以睡5到6个小时，白天睡3到4个小时。遵医嘱用药，改善肝功能，减轻水肿，行腹腔引流管放腹水。家族史父母不详，否认家族遗传病史及类似疾病史。2016年04月11日急诊

12、入我院，为肝癌破裂出血行TACE术给予患者睡气垫床，每2小时翻身一次，动作缓慢轻柔。护理诊断四、活动无耐力与缺氧，肝功能减退，大量腹水，疲乏有关四、活动无耐力与缺氧，肝功能减退，大量腹水，疲乏有关（6月月20日到日到6月月29日）日）预期目标能进行有效的休息和活动，活动耐力逐步提高。预期目标能进行有效的休息和活动，活动耐力逐步提高。遵医嘱给予长期低流量氧气吸入。遵医嘱给予长期低流量氧气吸入。给予半坐卧位，床头抬高给予半坐卧位，床头抬高30。遵医嘱放腹水，每天不多于遵医嘱放腹水，每天不多于1000ml。指导患者在床上进行肢体活动。指导患者在床上进行肢体活动。评价效果患者可自主的在床上进行活动（评

13、价效果患者可自主的在床上进行活动（6月月29日）日）护理诊断五、有感染的危险与留置腹腔引流管有关。（五、有感染的危险与留置腹腔引流管有关。（6月月21日到日到6月月29日）日）预期目标在住院期间不发生感染预期目标在住院期间不发生感染班班交接观察穿刺点，有无红肿热痛。班班交接观察穿刺点，有无红肿热痛。通知医生，有渗液立即换药。通知医生，有渗液立即换药。遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素引流袋每天更换一次。引流袋每天更换一次。效果评价住院期间未发生感染。（效果评价住院期间未发生感染。（6月月29日）日）睡眠晚上可以睡5到6个小时，白天睡3到4个小时。肝癌破裂患者的护理查房置管以后一直有疼痛，当天疼痛

14、评分8分，第二天以后疼痛评分3分，从6月25日开始从穿刺点一直有渗液出来，经放腹水和换药不得缓解。六、有皮肤受损的危险与长期卧床，术后制动有关（6月20日到6月29日）四、活动无耐力与缺氧，肝功能减退，大量腹水，疲乏有关（6月20日到6月29日）保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避免用力刷牙。SAS（焦虑自评量表）42分嘱咐病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。给予半坐卧位，床头抬高30。患者情绪稳定，对自身疾病部分认识，家人及亲朋关心病人。当天行tace术止血，给予心电监护，一级护理，禁食。行腹腔穿刺置一腹腔引流管，观察出血情况。交代患者在床上减少活动，翻身和移动动作尽量轻柔。嘱咐病人卧床休息，减

15、少病人肝脏负荷。一般情况评估:被动体位,平车推入病房，全身皮肤粘膜轻度黄染、苍白，腹部膨隆，腹硬，压痛明显，叩诊鼓音，双下肢指压后可出现明显的较深的组织凹陷，水肿+。预期目标患者在住院期间不发生皮肤受损braden（压疮）评分18分避免使腹内压突剧增例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。肝癌破裂患者的护理查房 2016年5月31日行TACE术患者情绪稳定，对自身疾病部分认识，家人及亲朋关心病人。预期目标在住院期间不发生感染 2016年04月11日急诊入我院，为肝癌破裂出血行TACE术五、有感染的危险与留置腹腔引流管有关。保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避免用力刷牙。6月21日行腹腔穿刺置管术，置入

16、导管15cm，固定皮肤位置接床边引流袋，引流出鲜红色液体200ml。ps（功能状态）评分3分效果评价患者术后止血了。遵医嘱使用止血药物，输入去白细胞悬浮红细胞4u。为病人创造安静舒适的环境，鼓励家属也关心 参与止痛计划，给予充分的家庭支持。置管以后一直有疼痛，当天疼痛评分8分，第二天以后疼痛评分3分，从6月25日开始从穿刺点一直有渗液出来，经放腹水和换药不得缓解。当天行tace术止血，给予心电监护，一级护理，禁食。为病人创造安静舒适的环境，鼓励家属也关心 参与止痛计划，给予充分的家庭支持。一、出血与肝癌破裂有关（6月20日到6月24日）家族史父母不详，否认家族遗传病史及类似疾病史。交代患者在床

17、上减少活动，翻身和移动动作尽量轻柔。效果评价患者自诉腹胀减轻，水肿+转为+。二、体液过多与肝功能减退，大量腹水，水肿有关（6月20日到6月29日）保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避免用力刷牙。大便一天两道三次，量不多，呈现黄色。效果评价患者术后止血了。家族史父母不详，否认家族遗传病史及类似疾病史。效果评价住院期间未发生感染。嘱咐病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。预期目标在住院期间不发生感染效果评价患者术后止血了。饮食流质饮食，每次100ML，一天吃3次。行腹腔穿刺置一腹腔引流管，观察出血情况。六、有皮肤受损的危险与长期卧床，术后制动有关（六、有皮肤受损的危险与长期卧床，术后制动有关（6月月20日到日到6月月29日）日）预期目标患者在住院期间不发生皮肤受损预期目标患者在住院期间不发生皮肤受损给予患者睡气垫床，每给予患者睡气垫床，每2小时翻身一次，动作缓慢轻柔。小时翻身一次，动作缓慢轻柔。做好皮肤交接班，每班认真交接皮肤，观察皮肤情况，做好皮肤交接班，每班认真交接皮肤，观察皮肤情况，并详细记录。并详细记录。保持床单位衣服清洁、平整、协助大小便护理，保持皮保持床单位衣服清洁、平整、协助大小便护理，保持皮肤清洁干燥。肤清洁干燥。效果评价患者皮肤完整，未发生皮肤受损（效果评价患者皮肤完整，未发生皮肤受损（6月月29日）日）护理诊断