肝性脑病HE课件.ppt

1、 肝性脑病肝性脑病hepatic encephalopathy HE章丘市人民医院重症医学科章丘市人民医院重症医学科1严重肝病严重肝病代谢紊乱代谢紊乱 主要主要 临床表现临床表现意识障碍意识障碍 行为失常行为失常 和昏迷和昏迷中枢神经中枢神经 系统功能失调系统功能失调 定定 义义2门体分流性脑门体分流性脑病病亚临床或轻微肝性脑病亚临床或轻微肝性脑病相关名称相关名称3l门体分流性脑病 (portosystemm encephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。4l亚临床或轻微肝性脑病(subclin

2、ical or latent HE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和(或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。5 病 因 Aetiologyl各型肝硬化(病毒性肝硬化最多见)l门体分流手术后l重症肝炎：重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病l原发性肝癌晚期l其他：妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等。6常见诱因常见诱因l 药物药物 抑制大脑及呼吸中枢致缺氧抑制大脑及呼吸中枢致缺氧镇静催眠剂、麻醉剂、酒精镇静催眠剂、麻醉剂、酒精l 氨的产生与吸收增多氨的产生与吸收增多高蛋白饮食、消化道出血、感染、便秘、低钾性碱中毒高蛋白饮食、消化道出血、感染、便秘、低钾性碱中毒l 低血容量致肾

3、前性氮质血症低血容量致肾前性氮质血症大量放腹水、强烈利尿、腹泻、呕吐、出血大量放腹水、强烈利尿、腹泻、呕吐、出血l 门体分流门体分流l 血管阻塞血管阻塞门静脉血栓、肝静脉血栓门静脉血栓、肝静脉血栓l 原发性肝癌原发性肝癌7各种原因各种原因致肝脏严重病变致肝脏严重病变肝脏解毒功能减弱肝脏解毒功能减弱侧支循环形成侧支循环形成两个主要的病理基础两个主要的病理基础8发病机制l 一、氨中毒学说一、氨中毒学说 l 二二、神经递质的变化、神经递质的变化-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABABZ)复合体学说复合体学说 假神经递质学说假神经递质学说 色氨酸色氨酸9氨中毒学说血氨的生成和清除 肝性脑病时血

4、氨增多的原因 氨对中枢神经系统的毒性作用 10 一、氨的形成和代谢一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 l胃肠道：血循环弥散至胃肠道 谷氨酰胺 谷氨酸+NH3（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解，尿素经尿素酶分解（NH3+CO2）l肾脏：肾小管上皮细胞内的谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 NH4 NH3 H+OH-+112、氨的清除：l肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 l脑、肝、肾 （ATP）-酮戊二酸+NH3 谷氨酸，谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 l肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式大量排氨。l肺：血氨过高时，肺部呼出少量 12二、肝性脑病时血氨增加的原因 l清除减少：肝功能衰竭时清除能

5、力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环 13生成过多：摄入过多的含氮食物：高蛋白、出血 低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血 氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加 便秘：有利于毒性产物吸收。感染：组织分解代谢产氨增加。低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造 成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。14三、氨对中枢神经的毒性作用 l干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。l抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。lNH3+-酮戊二酸 谷氨酸l谷氨酸+NH3 谷氨酰胺，消

6、耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。l氨直接干扰神经传导而影响大脑的功能-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足。ATPATP15 GABA/BZ（r-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓）神经递质）神经递质：血中血中GABA/BZ复合体共同调节氯离子通道，复合体中任何一受体被激活均复合体共同调节氯离子通道，复合体中任何一受体被激活均可促使氯离子内流而使神经传导被抑制。可促使氯离子内流而使神经传导被抑制。近年大量实验表明，脑内近年大量实验表明，脑内GABA/BZ复合体浓度在复合体浓度在HE时浓度并没有改变，时浓度并没有改变，但在

7、氨的作用下，脑星形胶质细胞但在氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达上调。受体表达上调。-肝衰竭时对苯二氮卓类及巴比妥类安眠药极为敏感。肝衰竭时对苯二氮卓类及巴比妥类安眠药极为敏感。血中血中r-氨基丁酸是脑中主氨基丁酸是脑中主要要的抑制性的抑制性神神 经递质经递质,与与GABA/BZ受体结合后受体结合后,Cl 大量内流使神经细胞超极化。大量内流使神经细胞超极化。神经递质及其受体神经递质及其受体16芳香氨基酸芳香氨基酸 在肠道生成在肠道生成 酪胺和苯乙胺酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进

8、入脑组织形成形成羟酪胺和羟酪胺和 苯乙醇胺苯乙醇胺与与与去甲肾上腺素竟争受体与去甲肾上腺素竟争受体神经递质及其受体神经递质及其受体 假性神经递质假性神经递质17病病 理理 急性肝衰竭所致的急性肝衰竭所致的HEHE患者的脑部无明显的解患者的脑部无明显的解剖异常，主要是继发性脑水肿，慢性肝性脑剖异常，主要是继发性脑水肿，慢性肝性脑病患者可能出现大脑皮质变薄、神经元及神病患者可能出现大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至累经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至累及小脑和基底部。及小脑和基底部。18 临 床 表 现l 急性肝性脑病无明显诱因，经短期兴奋和躁狂很快进入昏迷直至死亡，昏

9、迷前可无前驱症状。l 慢性肝性脑病常有明显诱因，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，l 在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。19临床表现临床表现行行为为失失常常理解力减退理解力减退记忆力减退记忆力减退计算力减退计算力减退定向力障碍定向力障碍书写障碍书写障碍谵妄和狂躁谵妄和狂躁昏睡和昏迷昏睡和昏迷性格改变性格改变20扑翼样震颤扑翼样震颤腱反亢进或消失腱反亢进或消失肌张力增高肌张力增高锥体束征阳性锥体束征阳性体体 征征21 扑翼样震颤 腱反射 踝阵挛 巴彬斯基征22临 床 表 现根据意识障碍程度、神经系统体征及脑电图改变，可分四期。l一 期(前驱期)轻度性格改变和行为失

10、常，反应缓慢，应答尚准确，但口齿不清。可有扑翼(击)样震颤(flappingtremorasterixis)。亦称肝震颤，脑电图多数正常。23临 床 表 现l 二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图，语言书写障碍、行为异常，目光呆滞。昼睡夜醒，可有幻觉、恐惧、狂躁。此期患者有明显神经体征，有扑翼样震颤，脑电图有特征性异常，出现异常慢波波。24临 床 表 现l 三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，昏睡可以唤醒。醒时可应答，但答非所问语无伦次且缓慢。常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。神经体征持续加重，锥体束征常呈阳性，脑电图有异

11、常波形。25临 床 表 现l 四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤不能引出，脑电图明显异常。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进，对痛刺激可有反应。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。26 实验室和其他检查l 一、血氨 正常人空腹静脉血氨为4070gdl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。l 二、脑电图检查 脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的波或三相波。27实验室和其他检查l三、诱发电位 是中枢神经系统在

12、感受外界或内在刺激时所诱发的生物电活动。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查主要用于亚临床肝性脑病的诊断和研究。28实验室和其他检查l 四、心理智能测验 目前认为心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和图片试验，其结果容易计量，便于随访。29 数字连接 图片排列30实验室和其他检查l影像学检查：CT/MRI：脑水肿、脑萎缩、基底神经节l临界视觉闪烁频率检测：轻度星形细胞肿胀胶质-神经元的信号传导改变视网膜胶质细胞的形态学变化31 诊断和鉴别诊断l肝性脑病的主要诊断依据为：严

13、重肝病(或)广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；朴翼(击)样震颤。肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高，典型的脑电图改变。32诊断和鉴别诊断l精神病l引起昏迷的其他疾病：糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量。进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。33治 疗 肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。治疗目的：积极治疗原发病，加强护肝和对症治疗，建立和恢复正常的神经功能，促进意识恢复。34 治 疗一、一般治疗（消除诱因）l 调整饮食结构，控制蛋白质的摄入。调整饮食结构，控制蛋白质的摄入。l 慎用镇静剂：巴比妥类及苯二氮卓类。可减

14、量使慎用镇静剂：巴比妥类及苯二氮卓类。可减量使用安定（常量用安定（常量1/2-1/3).可用异丙嗪可用异丙嗪(非那根）、氯非那根）、氯苯那敏苯那敏(扑尔敏扑尔敏)等抗组胺药替代。等抗组胺药替代。l 纠正电解质和酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒。纠正电解质和酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒。l 止血和清除肠道积血积粪：酸性灌肠、导泻。止血和清除肠道积血积粪：酸性灌肠、导泻。50ml食醋加入食醋加入1000ml生理盐水中分次灌肠。生理盐水中分次灌肠。25硫酸镁硫酸镁3060ml，导泻。，导泻。鼻饲或口服乳果糖或乳梨醇。鼻饲或口服乳果糖或乳梨醇。l 其他：其他：35 治疗二、药物治疗l(一)、减少肠道氨的生成和

15、吸收减少肠道氨的生成和吸收 乳果糖：乳果糖：3060g tid，从小剂量开始以调，从小剂量开始以调节到每日排粪节到每日排粪23次，粪次，粪pH56为宜。为宜。乳梨醇：和乳果糖类似的双糖，制成结晶、片乳梨醇：和乳果糖类似的双糖，制成结晶、片剂或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果剂或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果糖相同，糖相同，3040g tid乳糖乳糖（乳糖酶缺乏者）：（乳糖酶缺乏者）：100g/日日口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明口服肠道活菌制剂口服肠道活菌制剂36(二)促进氨的代谢 lL-鸟氨酸鸟氨酸-L门冬氨酸（门冬氨酸（OA）20g qd

16、静脉注射静脉注射 l鸟氨酸鸟氨酸-酮戊二酸酮戊二酸l谷氨酸谷氨酸谷氨酸钾谷氨酸钾、谷氨酸钠谷氨酸钠精氨酸精氨酸37(三三)调节神经递质调节神经递质l GABA/BZ复合受体拮抗药复合受体拮抗药氟马西尼 1mg/h持续静滴。l 支链氨基酸支链氨基酸口服或静脉辅注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，口服或静脉辅注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。议。对于不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸对于不能耐受蛋白食物者，

17、摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。38 治疗三、其他治疗l 人工肝：用活性炭、树脂等进行体外循环或用聚丙烯腈进行血液透析可清除血氨和其他毒性物质，对于急、慢性肝性脑病有一定疗效。l 肝移植39 治 疗四、其他对症治疗l 1纠正水、电解质和酸碱平衡失调 入液总量2500ml/日。腹水患者的人液量应量出为入(一般约为尿量加1000ml)。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注 l 2保护脑细胞功能 冰帽。l 3保持呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。l 4防治脑水肿 脱水40预后预后l诱因明确且易消除者预后较好诱因明确且易消除者预后较好 l肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能较好的门体性脑病预后较好 l肝功能差者预后较差肝功能差者预后较差 l暴发性肝功衰所致的暴发性肝功衰所致的HEHE预后最差预后最差4142